HPV感染與臨床防治

1、1會計學(xué)HPV感染與臨床防治感染與臨床防治2 討論要點小環(huán)狀雙鏈DNA 病毒在自然界中穩(wěn)定性好，呈裸核休眠狀態(tài)存在（即便在沒有宿主的寒冷的條件下也能獨立存活數(shù)個月）45nm-55nm,表面密布殼微粒,無包膜的核衣殼結(jié)構(gòu),88%是病毒蛋白(包括L1主要衣殼蛋白),內(nèi)為DNA3 HPV 特性嗜上皮性嗜上皮性在細胞內(nèi)存在方式：在細胞內(nèi)存在方式：游離狀態(tài)，融合狀態(tài)游離狀態(tài)，融合狀態(tài)依靠宿主細胞進行復(fù)制、依靠宿主細胞進行復(fù)制、 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)錄和翻譯錄和翻譯不存在于血液、唾液不存在于血液、唾液4 HPV 特性 HPV 類型已知的HPV型別有150多種，分為高危型（HR）和低危型（LR）HR HPVsHR HPVs

2、16 18 16 18 2626 31 33 35 39 45 51 52 31 33 35 39 45 51 52 5353 56 58 59 56 58 59 66 66 68 68 73 8273 82低度子宮頸病變、高度子宮頸病變、子宮頸癌LR HPVsLR HPVs6 11 6 11 4040 42 43 44 42 43 44 54 61 70 72 81 CP610854 61 70 72 81 CP6108良性的低度子宮頸改變、尖銳濕疣 (生殖器疣）低危型低危型HPVHPV感染平均持續(xù)時間是感染平均持續(xù)時間是 4.84.8個月個月高危型高危型HPVHPV感染平均持續(xù)時間是感染平

3、均持續(xù)時間是 8 8個月個月 5 HPV基因結(jié)構(gòu)HPV16XE1L1L2L1: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 L2: 次要衣殼 蛋 白 ， 是市 售 抗 體 的主 要 識 別 位點E4：結(jié)合并破壞細胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細胞的外觀E2：負性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時會破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時失活HPV 的主要致癌基因n E6 通過抑制 p53而阻斷凋亡n E7 通過抑制pRB使細胞周期失控67 HPV感染特點8 HPV 進入體內(nèi)的方式 基底層粘膜表層分化層表皮微損表皮微損 傷裂隙傷裂隙HPV病毒的復(fù)制周期可以分為連續(xù)的5個階段:吸附，整合，增殖，裝配

4、，釋放HPV病毒的復(fù)制周期為56天 完整病毒 顆粒釋放無蛋白外殼(低表達)部分蛋白外 殼表達 角質(zhì)層角質(zhì)層（2828天天) ) 透明層透明層 顆粒層顆粒層（1414天）天） 棘細胞層棘細胞層（14-4214-42天天) ) 基底層基底層（13-1913-19天）天） 真真 皮皮當被感染細胞進入分化末期，當被感染細胞進入分化末期，L1/L2L1/L2外殼蛋外殼蛋白表達，新病毒隨著死亡細胞脫落釋放。白表達，新病毒隨著死亡細胞脫落釋放。E6/E7E6/E7表達，增進細胞分裂。表達，增進細胞分裂。HPVHPV病毒病毒DNADNA隨著細胞的分裂和分化逐步上移。隨著細胞的分裂和分化逐步上移。隨著細胞分化，

5、隨著細胞分化，E1/E2/E4/E5E1/E2/E4/E5蛋白表達，蛋白表達，E1/E2/E4E1/E2/E4涉及病毒基因組復(fù)制，涉及病毒基因組復(fù)制，E5E5編碼轉(zhuǎn)編碼轉(zhuǎn)化蛋白?；鞍住?9 基因轉(zhuǎn)錄基因轉(zhuǎn)錄 HPV在宿主細胞內(nèi)的生命周期（約84天）A.病毒結(jié)合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受體B.暴露L2易感位點，被前體蛋白轉(zhuǎn)化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化C.之后L1的未暴露區(qū)與基底細胞膜的一個未知的第二受體結(jié)合10 HPV病毒感染宿主細胞的過程（一）病毒通過胞吞作用進入基底細胞，24小時后病毒DNA進入宿主細胞核開始復(fù)制，然后隨著基底細胞的分化成熟向表層移動。細胞內(nèi)病毒衣殼蛋白表達并

6、包裝病毒DNA形成完整的病毒顆粒，修飾后可釋放到上皮表面，繼續(xù)傳播。11 HPV病毒感染宿主細胞的過程（二）12染色體外的HPV DNAHPV DNAHPV DNA與宿主與宿主染色體結(jié)合染色體結(jié)合宿主染色體整合的HPV基因HPVHPV E6/E7E6/E7的的過度表達過度表達惡性腫瘤良性疣干擾細胞干擾細胞正常功能正常功能 HPV 與宿主DNA的關(guān)系13整合狀態(tài)：沒有完整的病毒DNA 存在, 于E1 /E2區(qū)病毒DNA斷裂或丟失, 形成線狀雙鏈DNA, 與宿主細胞基因組發(fā)生整合，也就是潛伏性感染?；旌蠎B(tài)：游離和整合的病毒同時存在，即：游離和整合的病毒同時存在，即活動性感染和潛伏性感染同時發(fā)生?；?/p>

7、動性感染和潛伏性感染同時發(fā)生。游離態(tài)：細胞中可出現(xiàn)多拷貝數(shù)完整的封閉環(huán)狀病毒DNA, 與宿主基因組各自獨立存在，呈游離狀態(tài)。 HPV感染后基因組存在方式14 HR-HPV持續(xù)感染 分型： 不同的HPV亞型致癌率和致癌性不同HPV16：宮頸鱗狀上皮細胞癌中占51%HPV18：宮頸腺癌中占56%，宮頸腺鱗癌中占39% 分型： 同一高危亞型的持續(xù)感染危險系數(shù)更高 HPV感染與宮頸癌發(fā)生關(guān)鍵因素一過性感染一過性感染持續(xù)性感染持續(xù)性感染低度病變低度病變CIN1CIN1高度病變高度病變CIN2/3CIN2/3浸潤癌浸潤癌1 1年年2 2年以上年以上2-5 2-5 年年4-54-5年年9-109-10年年世

8、界范圍內(nèi)，每年有6.3億的HPV個體感染者，平均感染期限為8個月,80%的感染在一年之內(nèi)被清除 ,而呈持續(xù)感染達兩年以上的病例僅有9%.16 HPV感染的臨床結(jié)局抑制p53和Rb（抑癌基因）的表達E2 基因的斷裂缺失使E6和E7基因大量表達持續(xù)感染高危型HPV細胞周期調(diào)控紊亂，宮頸癌變發(fā)生HR-HPV易感染宮頸管移行帶上皮 HPV DNA基因整合到宿主細胞 HPV致病機制18 HPV致癌的機理模式免疫因素及輔助致癌劑為營養(yǎng)，子宮頸移行帶為土壤1.1.肉眼觀察：肉眼觀察：單純?nèi)庋塾^察，醋酸試驗/碘試驗肉眼觀察 （VIA/VILI），陰道鏡檢查 2.2.細胞學(xué)檢查細胞學(xué)檢查 ：液基細胞學(xué)，傳統(tǒng)細胞

9、學(xué)（巴氏涂片）3.3.組織學(xué)檢查：組織學(xué)檢查：顯微鏡下病理檢查 4.4.聚合酶鏈反應(yīng)（聚合酶鏈反應(yīng)（PCRPCR）技術(shù)：）技術(shù)：通用引物PCR（GP PCR） 反轉(zhuǎn)錄PCR（RT PCR）；實時熒光定量PCR（FQ PCR） 5.5.核酸雜交檢測技術(shù)核酸雜交檢測技術(shù): :斑點印跡,原位雜交,核酸印跡原位雜交,雜交捕獲法6.6.基因芯片技術(shù)：基因芯片技術(shù)： 7.7.免疫組織化學(xué)法：免疫組織化學(xué)法：HPV抗原的檢測 8.8.血清學(xué)檢測：血清學(xué)檢測：HPV抗體的檢測 9.9.分子生物學(xué)標記檢測分子生物學(xué)標記檢測: :p16p16等等19 HPV檢測20 HPV檢測方法21 HPV檢測方法22 HPV

10、檢測的臨床應(yīng)用 性行為途徑性行為途徑非性行為途徑非性行為途徑生殖器接觸生殖器接觸 性交性交 生殖器生殖器- -生殖器生殖器 手手生殖器生殖器 口口生殖器生殖器生殖器之外生殖器之外 污污染物染物 (?)(?) 內(nèi)衣內(nèi)衣 外科手套外科手套 組織切片組織切片垂直感垂直感染染母親母親新生兒新生兒呼吸呼吸道道乳突乳突瘤瘤23 HPV可能的傳播途徑24 HPV感染的預(yù)防25 HPV感染的預(yù)防調(diào)動全身免疫功能26 HPV感染的預(yù)防阻斷傳播途徑27 預(yù)防性HPV疫苗(例)HPV(+)HPV(+)持續(xù)性感染持續(xù)性感染CIN1CIN1浸潤性癌變浸潤性癌變CIN2/3CIN2/3隨訪觀察？隨訪觀察？物理方法？物理方

11、法？藥物治療？藥物治療？HPVHPV感染感染80%80%（1year1year） 91% 91%（2years2years）Over 2 yearOver 2 year2-5 2-5 yearsyears4-5 years4-5 years9-10 9-10 yearsyearsHPVHPV疫苗疫苗物理治療（冷凍、物理治療（冷凍、激光、電凝、激光、電凝、LEEPLEEP、冷刀錐切、冷刀錐切或全子宮切除等）或全子宮切除等）28 HPV感染的干預(yù)存在爭議！29 HPV感染干預(yù)時機爭議！30 早查、早干預(yù)，及時清除HPV HPV感染干預(yù)時機爭議?。ㄋ幬飳Γㄋ幬飳PVHPV的清除效果是有限的）的清除

12、效果是有限的）有效抑制HPV病毒有效控制生殖道的其他炎癥有效促進生殖道黏膜損傷修復(fù)：如機械性/炎性有效恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境，促進乳桿菌生長31 選擇生殖道HPV感染治療藥物：四個“有效”原則 附錄 宮頸HPV感染 慢性宮頸炎 CIN I (低度病變)處理 CIN I (低度病變)處理37保婦康栓 （2010-2015年）臨床批件號：2009L09700Harald zur教授HPV是宮頸癌的主要誘因，也是目前世界范圍內(nèi)唯一發(fā)現(xiàn)的可以直接致癌的病毒。上世紀七十年末Harald zur教授提出了“持續(xù)性的HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件”，于2008年被授予了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。宮頸癌發(fā)病研究模式的轉(zhuǎn)變：

13、傳統(tǒng)腫瘤研究模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴?HPV感染為中心“的新病因?qū)W的研究模式 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的元兇！ 病因?qū)W研究模式與中醫(yī)的【治未病】思想一致！38最常用的持續(xù)性感染的定義：間隔6 6或1212個月的2 2次或多次HPV DNA檢測結(jié)果陽性高危型HPV感染導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程391. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.高危型HPV 感染和宮頸癌在

14、不同年齡組的發(fā)生率40高危型HPV病毒感染個月即可稱為“持續(xù)性感染”。HPV持續(xù)性感染發(fā)展為宮頸癌需要數(shù)年至十年的時間，這為藥物治療HPV病毒、防治宮頸癌的發(fā)生發(fā)展提了機會。年齡歲，HPV持續(xù)感染時間長，發(fā)生宮頸病變的危險大。 因此，對高危型HPV病毒持續(xù)感染是阻止CIN發(fā)生、發(fā)展，防治宮頸癌的最佳措施。 高危型HPV病毒感染的科學(xué)觀點41以安慰劑為對照評價保婦康栓治療宮頸高危型HPV感染隨機、雙盲、平行對照、多中心臨床試驗 2010年2月召開研究者會議2009年8月25日獲得CFDA首個批準治療“HPV感染“的藥物臨床批件。 （臨床批件號 2009L09700)2009L09700) 201

15、5年2月試驗結(jié)束2015年6月12召開總結(jié)會42臨床試驗單位及負責(zé)人1、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（組長單位）2、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院3、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院4、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院5、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院6、北京大學(xué)人民醫(yī)院7、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院8、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院9、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院10、中日友好醫(yī)院11、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院12、北京大學(xué)深圳醫(yī)院13、北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床試驗統(tǒng)計單位： 北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計室趙瑞華隋龍張友忠趙方輝金松魏麗惠馬丁藺莉李力卞美璐洪穎吳瑞芳耿力姚晨43試驗設(shè)計 采用安慰劑平行對照，優(yōu)效性假設(shè)檢驗。兩組樣本

16、比例試驗組：對照組為1:1?？杀硎緸椋?0:CTppH01:CTppHTpCp 和和 分別表示試驗組與對照組的轉(zhuǎn)陰率；分別表示試驗組與對照組的轉(zhuǎn)陰率； 表示優(yōu)效性界值。表示優(yōu)效性界值。0根據(jù)以往臨床研究結(jié)果和文獻報道，試驗組和安慰劑組的陰轉(zhuǎn)率分別為38%和23%。設(shè)對照組陰轉(zhuǎn)率為23%，試驗組有效率比對照組高12%。采用單側(cè)檢驗，檢驗水準為0.025，power為80%。取0.001，根據(jù)PASS2008軟件進行樣本估計所需樣本量為試驗組：對照組=230：230?？紤]試驗脫落比例約為20%，計劃入組病例數(shù)276276：276276，共552552例。 0441、符合宮頸高危型HPV感染診斷，中

17、醫(yī)辨證為濕熱瘀滯證者；2、有性生活史，年齡30-55歲；3、宮頸細胞學(xué)檢測結(jié)果為正常/炎性反應(yīng)或ASC-US/LSIL行組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥者；4、篩選前6個月-12個月內(nèi)宮頸高危型HPV經(jīng)HC2檢測至少2次為陽性者；5、自愿簽署知情同意書。試驗方案簡介- -入選標準45試驗方案簡介- -排除標準1、 生殖道炎癥者（淋病、衣原體感染菌陰道炎性陰道 炎、細菌性陰道病等）；2、 CIN患者；3、 妊娠期、哺乳期或意向妊娠的婦女；4、 子宮全切的患者；5、 免疫功能低下（放化療后，AIDS，SLE等）；6、 實驗室檢查結(jié)果：ALT、AST正常值上限1.5倍,肌酐超過正常值上限；7、 糖尿病患者；

18、8、 近三個月采用口服避孕藥避孕者；9、 過敏體質(zhì)或?qū)ΡD康栓藥物成分過敏者；10、近三個月采取治療HPV感染措施者；461 1、用藥方法 試驗組和對照組：2 2粒/1/1次/ /晚，陰道用藥，睡前洗凈外陰部， 將栓劑塞入陰道深部2、用藥始點和療程 月經(jīng)結(jié)束后12天開始用藥， 連用16天/月，共用3個月經(jīng)周期。 絕經(jīng)期婦女每月按同一日期用藥16天，連用3個月。3、宮頸細胞樣本采集、運送、檢測、保存嚴格執(zhí)行SOPSOP，標本在組長單位中心實驗室-40-40冰箱集中保存、同一組人員檢測，減少人為誤差。試驗方案簡介-給藥方法和樣本管理47 數(shù)據(jù)集 組別全分析集（FASFAS）N=536N=536符合

19、方案（PPSPPS）N=509N=509保婦康栓組267255安慰劑組269254共入組552552例保婦康栓組 276276例安慰劑組 276276例受試人群-入組情況48受試人群分析治療前兩組人口學(xué)信息、一般情況，HPVHPV感染史、治療史、合 并疾病及過敏史，宮頸糜爛情況和宮頸細胞學(xué)、組織病理學(xué)檢 查結(jié)果，常規(guī)安全性指標等均無統(tǒng)計學(xué)意義（P P 0.050.05）入組年齡： 保婦康栓組（42.9042.906.836.83）歲；安慰劑組（43.2243.226.786.78）歲HPVHPV感染病程：最長感染病程8 8年 49有效性評價指標主要療效指標： 第4個月經(jīng)周期后宮頸高危型HPV-

20、DNA轉(zhuǎn)陰率次要療效指標次要療效指標： 1 1、 第第4 4個、第個、第8 8個月經(jīng)周期后宮頸高危型個月經(jīng)周期后宮頸高危型HPVHPV- -DNADNA 持續(xù)陰性率持續(xù)陰性率 2 2、中醫(yī)證侯療效、中醫(yī)證侯療效 3 3、HPVDNAHPVDNA改善率改善率50主要療效指標FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002FAS:P=0.0007 PPS:P=0.0002轉(zhuǎn)陰率：保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組，均有統(tǒng)計學(xué)意義:P0.00151兩組治療后第4個月經(jīng)周期后總的轉(zhuǎn)陰率差值95可信區(qū)間主要療效結(jié)果分析，兩組人群保婦康栓組相對安慰劑組達到預(yù)先設(shè)定的優(yōu)效檢驗要求，即保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組，安慰劑組劣

21、于保婦康栓組。主要療效指標529595可信區(qū)間可信區(qū)間變量名變量名參數(shù)估計參數(shù)估計標準誤差標準誤差Wald-ChisqWald-ChisqP P值值OROR估計值估計值下限下限上限上限常數(shù)項-0.51640.23934.65510.0310.分組分組 保婦康栓組保婦康栓組 vs vs 安慰劑組安慰劑組0.35930.35930.10690.106911.295411.29540.00080.00082.0522.0521.3491.3493.1193.119基線基線HPV-0.17580.054010.58560.00110.8390.7540.932OR95OR95可信區(qū)間可信區(qū)間變量名變量

22、名參數(shù)估計參數(shù)估計標準誤差標準誤差Wald-ChisqWald-ChisqP P值值OROR估計值估計值下限下限上限上限常數(shù)項-0.56690.24605.31270.0212.分組分組 保婦康栓保婦康栓 vs vs 安慰劑組安慰劑組0.40790.40790.11100.111013.491613.49160.00022.2612.2611.4631.4633.4943.494基線基線HPVHPV-0.17030.05589.30770.00230.8430.7560.941（FASFAS）（PPSPPS）采用采用logistic回歸模型校正基線回歸模型校正基線HPV DNAHPV DNA量

23、后兩組比較差別仍有統(tǒng)計學(xué)意義量后兩組比較差別仍有統(tǒng)計學(xué)意義P0.001FAS人群本研究樣本可見組 2.0522.052倍，由此按95%可信區(qū)間推斷 總體人群情況可見，保婦康栓組的轉(zhuǎn)陰率至少是安慰劑組 1.3491.349倍，多的可達 3.1193.119倍。PPS人群本研究樣本可見保婦康栓組的轉(zhuǎn)陰率是安慰劑組 2.2612.261倍，由此按95%可信區(qū)間推斷 總體人群情況可見，保婦康栓組的轉(zhuǎn)陰率至少是安慰劑組 1.4631.463倍，多的可達 3.4943.494倍。 主要療效指標 次要療效指標-HPV持續(xù)陰性率第第4 4個月經(jīng)周期個月經(jīng)周期HPVHPV轉(zhuǎn)為陰性，第轉(zhuǎn)為陰性，第8 8個月經(jīng)周期

24、仍為陰性的個月經(jīng)周期仍為陰性的HPVHPV持續(xù)陰性率：保婦康栓保婦康栓組組優(yōu)于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)(P0.05)第4個月經(jīng)周期HPV檢測值均數(shù)相對于基線的比較，保婦康栓組檢測值均數(shù)在下降，安慰劑組在上升，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.001）。第8個月經(jīng)周期兩組均有所下降，但保婦康栓組下降得更多。保婦康栓組HPV載量檢測值，呈遞減趨勢。56次要療效指標-中醫(yī)證候愈顯率中醫(yī)證侯療效（FAS）中醫(yī)證侯療效（PPS）第4 4個月后中醫(yī)證候愈顯率666667%67%第4次月經(jīng)結(jié)束后愈顯率: 保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組，P0.001，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。愈顯率（%

25、）57治療第4個月經(jīng)周期后HPV轉(zhuǎn)陰率： 保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組（P0.001）保婦康栓組與安慰劑組轉(zhuǎn)陰率差值及其95%可信區(qū)間顯示：FAS和PPS均達到預(yù)先設(shè)定的優(yōu)效檢驗要求，即保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組。采用采用logisticlogistic回歸模型校正基線回歸模型校正基線HPVDNAHPVDNA量后兩組比較差別仍有統(tǒng)計量后兩組比較差別仍有統(tǒng)計學(xué)意義學(xué)意義（P0.001P0.001）FASFAS、PPSPPS人群研究樣本可見保婦康栓組的轉(zhuǎn)陰率是安慰劑組的2 2倍主要療效指標有效性小結(jié)58中醫(yī)證侯療效評價（第4個月愈顯率）： 保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組（P0.001）HPV載量改善率： 保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組（P0.05）治療第8個月經(jīng)周期后HPV持續(xù)陰性率： 保婦康栓組優(yōu)于安慰劑組（P0.05） 有效性小結(jié)次要療效指標59藥物不良反應(yīng)保