妊娠與甲狀腺疾病-甲減與甲亢

1、內內 容容概概 述述 T3TRHTSHT3T4T3下丘腦下丘腦垂體垂體前葉前葉甲狀腺甲狀腺全身的靶細胞全身的靶細胞Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥Ayala AR, Wartofsky L; The Endocrinologists 1977; 7:44 Zulewski et al., 1997Mandel SJ, T

2、hyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結論不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55韋

3、氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值1071248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調整妊娠前確診甲減，調整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50

4、%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調整L-T4劑量 有學者建議TSH 2.5 mIU/L作為補充L-T4的目標值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007如果調整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上Mandel SJ, Thyroid.2

5、005,15:44-53. 對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者： AACE 鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害 反對者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. 一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者

6、 有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥主要包括兩種類型l 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關l 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關GTT是妊娠早期

7、甲亢最常見的原因常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關 無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過性，不需治療 妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月 癥狀加重，后5個月癥狀減輕母體：妊高癥、先

8、兆子癇、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術治療 合適時機 放射性

9、131碘治療 禁忌 手術適應證 對抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負擔重，過度擔心藥物副作用 手術時機：妊娠4-6個月較合適 最大劑量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應當減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復正常 當患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發(fā) 如果復發(fā)可以再次用ATD治療 盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生 ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4 受體阻斷劑的應用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生 兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD