股骨干骨折(骨科十病區(qū))

1、股骨頸骨折股骨頸骨折 蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院骨科學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求l髖關(guān)節(jié)的解剖，股骨頭的血供l股骨頸骨折的定義、原因、分類、治療方式l股骨頸骨折的路徑式臨床護(hù)理技能l股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及治療的進(jìn)展正常髖關(guān)節(jié)正常髖關(guān)節(jié)相關(guān)知識學(xué)習(xí)相關(guān)知識學(xué)習(xí) 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征：結(jié)構(gòu)特征：l是典型的球窩關(guān)節(jié)。髖臼周緣有髖臼唇使其加深，使股骨頭與髖臼更為適應(yīng)，股骨頭幾乎全部納入髖臼內(nèi)。l關(guān)節(jié)囊很厚，尤以前部及上部較厚，后部和下部較為薄弱。l髖關(guān)節(jié)的主要韌帶有髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶和股骨頭韌帶。l髖關(guān)節(jié)堅固性大，靈活性小。l運動：可繞三個運動軸做屈伸、收展、回旋、水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動。髖關(guān)節(jié)解剖圖髖關(guān)節(jié)解

2、剖圖股骨頭的血液股骨頭的血液l股骨頭的血液供應(yīng)來自旋股內(nèi)動脈自旋股內(nèi)動脈主干之終末支外骺動脈（上支持帶動脈），此動脈約26小支由股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，供給股骨頭之外側(cè)2/33/4；l其次是旋股外動脈旋股外動脈發(fā)出的下骺動脈（下支動脈），此動脈有12支在股骨頭軟骨內(nèi)下緣處進(jìn)入頭部，供給頭內(nèi)下供給頭內(nèi)下1/41/2；l圓韌帶動脈圓韌帶動脈（內(nèi)骺動脈）發(fā)自閉孔內(nèi)動脈，一般供給股骨頭凹窩股骨頭凹窩部分；來自股骨上端之骨髓內(nèi)動脈無獨立分支達(dá)頭部。以上各動脈在股骨頭內(nèi)可互相吻合。股骨頭的血供股骨頭的血供股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位

3、時易發(fā)生損頸骨折移位時易發(fā)生損傷。傷。股骨頸骨折定義股骨頸骨折定義l定義：股骨頭下至股骨頸基底定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折部之間的骨折l特點：特點：常見，約常見，約3.58%老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）松）不愈合率不愈合率1020（剪力較（剪力較大），壞死率大），壞死率2040（血（血供不良）供不良）股骨頸骨折病理病因股骨頸骨折病理病因中老年人發(fā)生較多原因中老年人發(fā)生較多原因1.骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。2.多數(shù)是：在走路滑倒時，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力間接暴力傳導(dǎo)致股骨頸發(fā)生一同骨折

4、；青少年：青少年：發(fā)生較少，常需較大直接暴力直接暴力才會引起，伴軟組織損傷，多為粉碎且不穩(wěn)定型 特點特點老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。高能量損傷。老年患者發(fā)生股骨頸骨折的特點老年患者發(fā)生股骨頸骨折的特點l骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松，是老年人骨骼衰老的表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)逐步喪失。由于骨質(zhì)疏松，喪失了合乎力學(xué)原理的骨小梁工程結(jié)構(gòu)，對壓力和張力的承受能力明顯降低，以致骨質(zhì)脆弱，只要有輕微的外力，就能引起骨折。l年齡60歲以上。由于年老體弱，且伴有一系列的慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓，慢性氣管炎等。骨

5、折后長期臥床，極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、血管栓塞、腦血管意外、褥瘡等，這些并發(fā)癥不但影響骨折的愈合，甚至還會威脅病人的生命。l老年人應(yīng)積極參加戶外活動，多曬太陽，要設(shè)法增進(jìn)食欲。必要時，適當(dāng)?shù)难a充維生素D和鈣劑，以防止由于維生素D和鈣的缺乏，而引起骨質(zhì)疏松。股骨頸骨折分類股骨頸骨折分類l按骨折線部位分類l按X線表現(xiàn)分類l按移位程度分類按骨折線部位l頭下型頭下型l經(jīng)頸型經(jīng)頸型l基底型基底型骨折類型及移位骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大按骨折線部位分類特點按骨折線部位分

6、類特點l頭下頭下骨折：股骨頭僅有小凹動脈很少量的供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血嚴(yán)重缺血。發(fā)缺血壞死的機會很大。宜關(guān)節(jié)置換宜關(guān)節(jié)置換l經(jīng)頸經(jīng)頸骨折：骨折線位于股骨頸中部股骨頭亦有明顯供血不足有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死或骨折不愈合。l基底基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處，在關(guān)節(jié)囊外。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供m循環(huán)對骨折部血液供應(yīng)血液供應(yīng)的干擾較小的干擾較小，骨折容易愈合。按移位程度（Garden分類）型：不完全骨折骨完整性僅有部分出現(xiàn)裂紋型：完全骨折，無移位型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位骨折類型及移位股骨頸骨折

7、的特征股骨頸骨折的特征l畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。l疼痛：髖部髖部除有自發(fā)疼痛外：移動患肢時疼痛更為明顯。叩擊患肢足跟部或大粗隆部時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。l腫脹：多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，局部腫脹不明顯。股骨頸骨折的診斷股骨頸骨折的診斷l(xiāng)外傷史，跌倒摔傷史l老年髖部疼痛伴活動受限，以女性為多l(xiāng)臨床癥狀及特征l影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折X線表現(xiàn)線表現(xiàn)股骨頸骨折治療非手術(shù)治療l中醫(yī)中藥治療早期活血花淤，消腫止痛：中期舒筋活絡(luò)，補養(yǎng)氣血;后期補益肝腎，強壯筋骨。l有癥狀、體征，但X線片陰性者,臥床2W后復(fù)查。l病人

8、或家屬拒絕手術(shù)者;具有多系統(tǒng)并存癥的老年患者，不能耐受手術(shù)者;兒童Garden型骨折患者。采用穿丁字鞋,皮牽引或骨牽引，保持傷肢外展中立位等治療方法。股骨頸骨折的治療手術(shù)治療l中空螺釘內(nèi)固定術(shù):Garden型骨折(兒童除外!)l閉合復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定術(shù):Garden型骨折;青壯年、兒童Garden型骨折。l切開復(fù)位，中空螺釘內(nèi)固定帶肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植：青壯年股骨頸骨折。l雙極人工股骨頭置換術(shù):高齡或體弱患者、預(yù)期生存期不長的(在510年以內(nèi))、無手術(shù)禁忌證的Garden型骨折患者;股骨頸近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,難以行內(nèi)固定或無法滿意復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固定術(shù)后失用者。l人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：年齡6075

9、歲的Garden型骨折患者;75歲以上以半髖置換為主，少數(shù)體質(zhì)良好的老年人也是全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。手術(shù)治療閉合復(fù)位內(nèi)固定內(nèi)固定l加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。術(shù)后釘子鞋固定，臥床休息，患肢不可負(fù)重，屈髖90滑動加壓螺釘（滑動加壓螺釘（DHS)加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定人工股骨頭置換人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）半髖關(guān)節(jié)）人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）并發(fā)癥并發(fā)癥股骨頭壞死股骨頭壞死l股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死（ON

10、FH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。lONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒股骨頭壞死的治療股骨頭壞死的治療保守治療一、保護(hù)性負(fù)重。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。二、藥物治療適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。三、物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀l（一）

11、患髖關(guān)節(jié)腫脹劇痛，不能活動或站立。l（二）患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)靠在對側(cè)大腿上?；贾炭s，又稱“粘膝征”陽性。l（三）腹股溝部觸診有空虛感。在髂骨翼部（髂骨部脫位）或坐骨部（坐骨部脫位）可觸及移位的股骨頭。l（四）患肢呈“彈性固定”位。l（五）大轉(zhuǎn)子位置上移。全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥常見的常見的l消化道應(yīng)激性潰瘍l心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見并發(fā)癥，l脂肪栓塞并不少見，多為一過性，但嚴(yán)重的會引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。l血栓栓塞引起的肺動脈栓塞會在很短時間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。l全髖置換術(shù)的平均死亡率約為1左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致全髖置換術(shù)后的并

12、發(fā)癥全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥l血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后3個月內(nèi)最常見的致死原因，占全髖術(shù)后死亡患者的比例超過50。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)4070，有2會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險相對較小。早期活動能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過，就立即囑其進(jìn)行足及小腿的伸屈活動。外用持續(xù)氣動加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認(rèn)為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過高，以達(dá)到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時應(yīng)用。目前一般認(rèn)為每一個髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

13、病人都應(yīng)使用藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。 全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥-感染感染l急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細(xì)胞計數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大。血沉和C反應(yīng)蛋白對診斷和治療監(jiān)測意義較大。如果血沉和C反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)，如除外其他引起二者升高的因素，如類風(fēng)濕類風(fēng)濕、強柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。目前降鈣素原更可靠l細(xì)菌培養(yǎng)是確定感染的金標(biāo)準(zhǔn)，全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥l髖關(guān)節(jié)置換不等長非常常見，病人對此也非常在意。肢體被延長的危險可以通過仔細(xì)的術(shù)前測量和一些術(shù)中測量方法加以避免。l疼痛常常

14、是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)。如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CRP升高、X線有松動跡象，應(yīng)停用抗生素3周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查。假體松動THR術(shù)后脫位假體斷裂靜脈血栓靜脈血栓VTEl現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀l任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的的危險因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素之一。根據(jù)Virchow理論，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成因素有：靜脈損傷。手術(shù)患者高齡，血管彈性差，術(shù)中患肢長時間的被動體位、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉，血管受損，術(shù)后靜脈內(nèi)輸人刺激性強的藥物，靜脈內(nèi)膜損傷，激活凝血酶，血小板集

15、聚；靜脈血流停滯。術(shù)前關(guān)節(jié)損害，術(shù)后切口疼痛，肢體活動減少，喪失肌肉的舒縮動作，降低靜脈血流的驅(qū)動力，使血流停滯；靜脈血高凝狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，使具有抗凝和促纖溶作用的蛋白C減少，合并高齡患者多器官的生理性退變和器質(zhì)性病性病變，造成血液高凝狀態(tài)。此外，術(shù)前禁食水、手術(shù)麻醉、術(shù)中、術(shù)后失血、失液、假體內(nèi)置物熱聚合反應(yīng)等，均可引起DVT。靜脈血栓靜脈血栓VTEl基本預(yù)防措施l(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作

16、；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水而增加血液黏度；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。靜脈血栓靜脈血栓VTEl物理預(yù)防措施l物理預(yù)防是指利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，一般與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。在充血性心力衰竭、肺水腫、腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、局部情況異常、腿部嚴(yán)重畸形時禁用物理預(yù)防措施。靜脈血栓靜脈血栓VTEl足底靜脈泵l足底靜脈泵的原理是模擬人體足底的生理靜脈泵系統(tǒng)，利用腿套中的四個腔，定向順序充氣加壓，使靜脈回流速度加快，從而使單向開放的靜脈瓣完全開放，防止靜脈瓣和靜脈竇的防止靜脈瓣

17、和靜脈竇的血流瘀滯，預(yù)防DVT，降低對生命具有潛在威脅的靜脈血栓形成的發(fā)病率。辛海霞等報道早期應(yīng)用足底靜脈泵不會引起術(shù)后出血量的增加，因此在術(shù)后確認(rèn)無下肢DVT時，應(yīng)盡早應(yīng)用足底靜脈泵。靜脈血栓靜脈血栓VTEl梯度壓力彈力襪l梯度壓力彈力襪（GCS）是今年來預(yù)防DVT發(fā)生的一種新型機械性預(yù)防手段，其作用在于：加壓淺靜脈加壓淺靜脈,使血流更多的分流深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，使腿部靜脈血流加快,同時加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。GCS與傳統(tǒng)彈力繃帶相比，由于其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級遞減,因此更利于下肢靜脈血回流。寧寧等研究GCS預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床療效

18、，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)使用GCS值得推廣。靜脈血栓靜脈血栓VTEl3.3、間歇充氣加壓裝置l間歇充氣加壓裝置（IPC）能加速下肢靜脈的血流能加速下肢靜脈的血流速度速度，改善靜脈的血液淤滯狀態(tài)，在降壓階段能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機械作用，使血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時側(cè)增強血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝狀態(tài)，有效防止血栓形成。SilbersackY等比較研究了IPC和GCS的預(yù)防效果，得出前者不僅在預(yù)防總的DVT發(fā)生率上優(yōu)于后者，并且在人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更能預(yù)防有高危險性的近端DVT。VTE藥物預(yù)防藥物預(yù)防l普通肝素:通過干擾凝血過程的多個

19、環(huán)節(jié)，抑制凝血酶和Xa因子的活性l低分子肝素:普通肝素的短鏈劑，它通過與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，對凝血因子Xa的抑制作用強，Xa因子抑制劑l磺達(dá)肝癸鈉；間接Xa因子抑制劑,減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成,不會引起血小板減少,不增加出血風(fēng)險l直接Xa因子抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban),使用35天VTE藥物預(yù)防藥物預(yù)防l一級療效終點定為DVT、非致死性PTE和全因死亡發(fā)生率；二級終點為嚴(yán)重VTE的發(fā)生率l維生素K拮抗劑：目前臨床最為常用華法林，但其治療劑量范圍窄，個體差異大，且易受藥物及飲食影響，并有導(dǎo)致出血的可能l中醫(yī)活血化瘀藥物可改善血液流變學(xué)特性，具有抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維

20、蛋白溶解而抗血栓；擴(kuò)張血管，增加器官組織血流量，降低血液黏度，改善微循環(huán)等作用，l中藥針劑：將活血化瘀中藥的有效成分提取出來制成針劑，發(fā)揮其活血化瘀的功效，從而達(dá)到防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVP，常見的中藥針劑有丹參針、燈盞花素針、川芎嗪針等，VTE預(yù)防功能鍛煉預(yù)防功能鍛煉l下肢靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引共同完成，而下肢肌肉中的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。l廖淑梅等指導(dǎo)THR患者圍手術(shù)期功能鍛煉預(yù)防下肢DVP形成，強調(diào)早期積極活動，尤其是比目魚肌和腓腸肌的功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。l所以結(jié)論認(rèn)為預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，早期鍛煉是關(guān)鍵。V

21、TE預(yù)防功能鍛煉預(yù)防功能鍛煉l方一芳、王相如等證明：踝關(guān)節(jié)運動可促進(jìn)靜脈血液回流，其中“環(huán)轉(zhuǎn)”運動方式效果最佳，不同運動頻率對靜脈血液回流有較大影響，并指出主動足距小腿關(guān)節(jié)運動的另一優(yōu)點是靜脈回流速度的增加可持續(xù)至活動結(jié)束后50分鐘。l吳馳兵研究功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股靜脈血流動力學(xué)的影響，主張患者術(shù)后麻醉作用消失即開始做股四頭肌、小腿肌肉的等長收縮及足踝的伸屈鍛煉，功能鍛煉后股靜脈血液流速比靜臥狀態(tài)下明顯加快，且對心率、血壓、傷口滲血無明顯影響助步器的使用助步器的使用助步器種類助步器防滑把手助步器高度屈肘30度錯誤姿勢患側(cè)先走拐杖使用拐杖使用腋拐或肘拐拐杖高度位于腋下34橫指先出患側(cè)單

22、拐位于健側(cè)單拐位于健側(cè)通過身體與拐的夾角控制患側(cè)承重量通過身體與拐的夾角控制患側(cè)承重量拐杖使用拐杖使用手杖使用手杖使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療-住院期住院期預(yù)防并發(fā)癥l深呼吸鍛煉l屈伸踝關(guān)節(jié)l緩慢將腳尖向上勾起、再將腳面向下繃直，每5-10分鐘進(jìn)行5-10次l翻身l向健側(cè)翻身時在兩腿間墊好枕l抬高上半身l放置便盆時避免髖關(guān)節(jié)過伸術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后的康復(fù)治療-住院期住院期術(shù)后1-3天l股四頭肌收縮l繃緊大腿前方肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直l保持3-5秒，每5-10分鐘進(jìn)行10次l先指導(dǎo)健側(cè)收縮鍛煉，再行患側(cè)l主動屈伸膝關(guān)節(jié)，足跟不離開床面l踝關(guān)節(jié)屈伸活動術(shù)后的康復(fù)治療術(shù)后的康復(fù)治療

23、-住院期住院期術(shù)后4天-1周l髖關(guān)節(jié)主動屈伸、足跟不離開床面l臀部肌肉收縮l下肢外展運動，患側(cè)收回時不過身體中線l髖關(guān)節(jié)被動活動達(dá)90，可坐在床邊行雙側(cè)小腿擺動訓(xùn)練l坐起訓(xùn)練時，逐漸抬高上半身，避免體位變換太快導(dǎo)致體位性低血壓股骨頸骨折的護(hù)理路徑股骨頸骨折的護(hù)理路徑l入院入院+術(shù)前術(shù)前入院當(dāng)天術(shù)前l(fā)術(shù)后術(shù)后手術(shù)當(dāng)天術(shù)后（1-2天）l出院前出院前（3天-7天）l出院當(dāng)天出院當(dāng)天路徑一：患者入院前準(zhǔn)備路徑一：患者入院前準(zhǔn)備接到電話，簡單詢問患者的基本情況未到前l(fā)準(zhǔn)備床單元：氣墊床、三角枕預(yù)防壓瘡l必要時備：吸氧、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征到達(dá)后l帶至床邊，協(xié)助過床l遵醫(yī)囑準(zhǔn)備：釘子鞋、皮牽引帶，骨牽引包；

24、l家屬準(zhǔn)備軟毛巾數(shù)條l準(zhǔn)備生活及衛(wèi)生用品路徑一：入院當(dāng)天路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前術(shù)前評估評估l神志（癡呆者）、意識l患者皮膚l患肢：腫脹、疼痛程度l生命體征l病情：包括外傷史、受傷時間、年齡、既往史l骨折類型l各項評分：布雷登、跌倒/墜床、疼痛、ouat等l衛(wèi)生狀況術(shù)前l(fā)同前l(fā)增加患者主訴患者床上活動情況飲水、進(jìn)食骨牽引針眼處：紅腫、滲血、皮膚、紗布心肺功能，營養(yǎng)狀況路徑一：入院當(dāng)天路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前術(shù)前主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題l生命體征的變化既往有高血壓、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病；過度疼痛；過度緊張有關(guān)l舒適的改變疼痛與外傷、骨折有關(guān)l牽引失效的可能（皮牽引或骨牽引）l皮膚完整性受損的可能疼痛

25、，患者床上活動少；強迫體位有關(guān)，使用外固定l深靜脈血栓發(fā)生的可能血管損傷l軀體運動障礙骨折有關(guān)術(shù)前增加術(shù)前增加l知識缺乏疾病知識，功能鍛煉l潛在并發(fā)癥肺部感染；尿路感染；便秘臥床、進(jìn)食飲水少l營養(yǎng)低于機體需求進(jìn)食少，消瘦患者路徑一入院當(dāng)天路徑一入院當(dāng)天+術(shù)前術(shù)前護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)入院當(dāng)天l維持生命體征的穩(wěn)定l疼痛得到及時有效的治療和相關(guān)措施l保持牽引的有效性l皮膚完好，無壓瘡發(fā)生l生活需求得到滿足術(shù)前l(fā)疼痛緩解、腫脹消退l掌握疾病技能：深呼吸、有效咳嗽、正確抬臀及使用便器、功能鍛煉方法l熟悉相關(guān)知識：相關(guān)檢查如ECT，肺功能等l了解疾病知識，治療方式l營養(yǎng)的補充，相關(guān)指標(biāo)改善l保持大便通暢路徑一

26、：入院當(dāng)天路徑一：入院當(dāng)天病情觀察病情觀察l生命體征、神志、意識l腫脹、疼痛l患肢感覺活動，神經(jīng)血管性組織灌注情況，觀察末梢血運l合并癥的觀察高血壓者觀察血壓值，謹(jǐn)防腦梗的發(fā)生；冠心病患者觀察心率、心律，胸悶，心慌糖尿病患者觀察血糖值，觀察高血糖、低血糖的癥狀，謹(jǐn)防高滲性昏迷、酮癥酸中毒，低血糖的發(fā)生肺部疾患者觀察呼吸節(jié)律，頻率，缺氧癥狀l并發(fā)癥：深靜脈血栓，壓瘡的發(fā)生腫脹、疼痛的觀察腫脹、疼痛的觀察l按腫脹程度：分(+)(+)(+)，l老年消瘦、皮膚松弛者，觀察腫脹時患肢與健肢對比，皮膚飽滿，皮膚光亮度增加則提示腫脹明顯，末梢血運，感覺活動l測量兩側(cè)大腿同一部位的直徑，予比較l觀察疼痛的部位

27、、性質(zhì)，程度，持續(xù)時間：伴有癥狀，患者的心理情緒l觀察局部皮溫，顏色生命體征生命體征l神志，意識，精神，有無譫妄l測量血壓:或基礎(chǔ)血壓的20%-30%提示血壓異常l監(jiān)測血糖;4.1mmol/L低血糖，11.1mmol/L高血糖l監(jiān)測呼吸：有慢支、哮喘者觀察咳嗽、咳痰、呼吸頻率、節(jié)律的情況l監(jiān)測心率：有無胸痛、胸悶、心悸、氣急情況潛在并發(fā)癥的觀察與處理潛在并發(fā)癥的觀察與處理深靜脈血栓的形成l原因：外傷引起出血、血管的損傷、患者的高凝狀態(tài)l表現(xiàn)：患肢腫脹（+）及以上，皮膚張力高、彈性差，評分10分；患肢疼痛擠壓腓腸肌疼痛加重，皮膚青紫，皮溫高。l處理：患肢抬高10cm，指導(dǎo)主被動功能鍛煉，飲水15

28、00ml/d，清淡低脂高蛋白飲食，病情允許可行足底泵治療。潛在并發(fā)癥的觀察與處理潛在并發(fā)癥的觀察與處理l皮膚完整性受損l原因：強迫體位，懼怕疼痛后活動時疼痛加重導(dǎo)致尾骶部及足跟部長期受壓，患者消瘦l表現(xiàn)：局部皮膚易紅，疼痛，潮濕l處理：及時與布雷登皮膚，床邊予標(biāo)識，臥氣墊床，三角枕翻身，指導(dǎo)正確使用便器，正確抬臀，足跟及尾骶部可予泡沫敷貼保護(hù)，補充營養(yǎng)潛在并發(fā)癥觀察與處理潛在并發(fā)癥觀察與處理l肺部感染l原因：伴有肺部疾患（COPD，慢支，哮喘）l臨床表現(xiàn)：咳，痰，喘；呼吸費力，脈氧低l處理：予半臥位，1-2h翻身拍背拍背；預(yù)防性霧化吸入6-8升氧流量，霧化結(jié)束時與拍背排痰；適當(dāng)飲水30-50m

29、l/30min，做好口腔清潔衛(wèi)生；藥物祛痰、平喘，止咳；有效深呼吸：縮唇呼吸，腹式呼吸；借助吊環(huán)行引體向上及擴(kuò)胸運動；潛在并發(fā)癥觀察與處理潛在并發(fā)癥觀察與處理l尿路感染l原因：老年女性生理特點，飲水少，伴有尿路梗阻、尿路結(jié)石，糖尿病患者，腎病患者l表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛伴有小腹痛；尿色渾濁；尿液檢查l處理：指導(dǎo)訓(xùn)練定時排尿，訓(xùn)練提肛肌，飲水1500ml/d，做好衛(wèi)生工作，遵醫(yī)囑用藥，治療原有病變知識缺乏知識缺乏疾病知識疾病知識l講解骨折情況，治療方式l講解相關(guān)檢查的目的，注意事項l功能鍛煉的方法l飲食l并發(fā)癥形成及預(yù)防的措施l藥物知識便秘的可能便秘的可能l原因：疼痛，食欲下降-進(jìn)食減少，活動量

30、減少，不習(xí)慣床上大小便，擔(dān)心增加陪護(hù)的負(fù)擔(dān)l表現(xiàn)：大便次數(shù)少，排便困難，大便干結(jié)，腹脹，胃部不適，不思進(jìn)食，腸蠕動慢l處理：講解飲食的重要性，鼓勵少量多餐，提供熱飯，觀察患者的進(jìn)食量及種類，鼓勵進(jìn)食蔬菜水果，飲水1500ml/d，指導(dǎo)行腹部按摩，床上翻身、抬臀運動。營養(yǎng)低于機體需求營養(yǎng)低于機體需求l原因：消瘦，臥床引起食欲下降，牙齒的缺損，創(chuàng)傷丟失l表現(xiàn)：生化值低于正常，患者消瘦，皮膚凹陷性水腫，貧血貌l處理：補充高蛋白飲食，必要時予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測生化值路徑二：路徑二：手術(shù)當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后術(shù)后1-2天天手術(shù)當(dāng)日評估l生命體征，神志意識，譫妄，SaO2,l體位：臥位及患肢體位，釘子鞋固定l引流

31、管通暢有效，引流液的量、性狀l傷口滲血l組織灌注情況，排尿及尿量情況l患肢的腫脹、疼痛，遠(yuǎn)端末梢血運情況l皮膚的完整性l術(shù)后進(jìn)食情況，腸蠕動恢復(fù)情況l各項評估表的分值路徑二：手術(shù)當(dāng)天路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后術(shù)后1-2天天術(shù)后1-2天評估l同前l(fā)增加腸蠕動情況患者進(jìn)食，飲水情況功能鍛煉，咳嗽，深呼吸運動藥物不良反應(yīng)路徑二：手術(shù)當(dāng)天路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后術(shù)后1-2天天護(hù)理問題護(hù)理問題l生命體征的變化手術(shù)創(chuàng)傷，失血l舒適的改變手術(shù)l引流失效的可能l深靜脈血栓形成的可能l組織灌注不足低血容量性休克l假體體位的可能體位不正確l軀體移動障礙；自理能力下降l潛在并發(fā)癥：意外傷害-墜床，壓瘡，肺部感染，尿路感染

32、，便秘路徑二：手術(shù)當(dāng)天路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后術(shù)后1-2天天護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)l維持生命體征的穩(wěn)定l患者處于舒適狀態(tài)l保持引流通暢有效l糾正休克l無并發(fā)癥的發(fā)生l患者生活需求的到滿足l及時正確的執(zhí)行醫(yī)囑l保證足夠的營養(yǎng)攝入路徑二：手術(shù)當(dāng)天路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后術(shù)后1-2天天護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察：手術(shù)當(dāng)天生命體征，神志，意識，譫妄，精神狀態(tài)患肢的體位疼痛、腫脹，性質(zhì)、程度引流液的質(zhì)，量，性狀，傷口滲血情況鎮(zhèn)痛泵的有效性皮膚溫度、濕度，遠(yuǎn)端末梢血運排尿情況及尿量，腸蠕動的恢復(fù)病情觀察：術(shù)后1-2天l增加患肢腫脹的變化患者飲食用藥觀察：克賽、拜瑞妥觀察患者體溫咳嗽排痰功能鍛煉休克休克l原因：失血，失

33、液，禁食，嘔吐l表現(xiàn)：血壓下降，心率增加，患者意識變化，早期興奮煩躁嗜睡昏迷，尿量尿量減少減少，患者大汗淋漓，面色蒼白，皮膚潮濕，口齒不清。l處理：密切監(jiān)測BP、R、HR、SaO2，保證靜脈補液通暢，及時擴(kuò)容：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀；遵醫(yī)囑輸血；老年患者關(guān)注心肺功能。予心理護(hù)理（家屬及患者）路徑二：路徑二：手術(shù)當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日+術(shù)后術(shù)后1-2天天治療處置l監(jiān)護(hù)、吸氧l患者抬高10cm予釘子鞋，保持外展中立位l妥善固定各管道l及時止痛，消腫l保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用藥物l臥氣墊床l防墜床、壓瘡，肺部感染，尿路感染l深靜脈血栓預(yù)防l假體脫位的預(yù)防專業(yè)照顧l保持生命體征穩(wěn)定:及時巡視病房，觀察記錄生命體征，保證補液通暢，及時用藥l保持患肢正確功能位l管道的護(hù)理：妥善固定，貼標(biāo)識，觀察量的多少，當(dāng)100ml/h予去負(fù)壓引流，尤