感染性心內膜炎PPT課件

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 感染性心內膜炎(Infective Endocarditis) 唐家榮唐家榮學時數(shù)：學時數(shù)：1 1學時學時 1.掌握感染性心內膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法 2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3.了解其病因和發(fā)病機理 講授目的和要求講授主要內容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療概 述 感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎自體瓣膜心內膜炎 病因 鏈球菌和葡

2、萄球菌分別占自體瓣膜心內膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見人工瓣膜和靜脈藥癮性心內膜炎 人工瓣膜心內膜炎(prothetic valve endocarditis) 術后60天以內者為早期人工瓣膜心內膜炎(葡萄球菌多見)。術后60天以后者為晚期人工瓣膜心內膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣 靜脈藥癮者心內膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性

3、。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 自體瓣膜心內膜炎發(fā)病機制一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關：1.血液動力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.非細菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素 3.短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥 循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發(fā)生 4.細菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之

4、頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內膜炎的最常見致病菌 二、急性 發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力。主動脈瓣常受累 病 理1.心內感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心內膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎

5、心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致 三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括： 瘀點 脂（趾）甲下線狀出血 Roth斑，為視網膜的卵圓形出血斑 Osler結節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié) Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位 五、感染的非特異性癥狀 1.脾大 見于15%50%、病程6周的患者，急性者少見 2.貧血 較常見，為慢性疾病性貧血并發(fā)癥 1.心臟 心力衰竭為最常見并發(fā)癥 心肌膿腫常見

6、于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎2.細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者3.轉移性膿腫 多見于急性患者4.神經系統(tǒng) 腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內膜炎5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見實驗室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗 1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死 2.血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞

7、（耳垂組織細胞），血沉均增快 二、免疫學檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗 已用過抗生素者，停藥27天后采血 四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬 五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯 六、超聲心動圖 經胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經食管超聲可檢出1:800。 （二）心內膜受累證據(jù) 超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復雜I

8、E瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結構有振蕩物，或心內植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標準 （一）易患體質，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結節(jié)，Roth斑以及類風濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)； （六）排除超聲心

9、動圖的次要標準。確診：滿足2項主要標準，或1項主要標準+3項次要標準，或5項次要標準。疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準，或3項次要標準。治 療 抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應作藥敏試驗 最小抑菌濃度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)

10、和耐藥（resistant, R）,指導臨床用藥。例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml)金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U1800萬U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑 外科治療 人工瓣膜置換術的適應證 嚴重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內膜炎 雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā) 雖充分抗微生物藥物治療仍反復發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流 預 后 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內再次發(fā)病 預