NICU工作流程

1、背景各系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)匯總討論討論意見目前存在的問題即將發(fā)生的問題即將發(fā)生的問題是重中之重即將發(fā)生的問題是重中之重休克心衰心律失常 腦心綜合征是否存在休克？ 什么類型的休克？近期是否會(huì)出現(xiàn)休克？ 休克前期？1、精神狀態(tài)改變2、皮膚濕冷3、血壓下降4、尿量減少5、心率增快6、有創(chuàng)檢查CVP、PAWP收縮壓下降40mmHg或脈壓差減少20mmHg100min摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)低血容量性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克有效血容量不足 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（Loading test） 血流動(dòng)力學(xué)變化低排高阻 前負(fù)荷 CO BP SVR(外周血管阻力) 容量負(fù)荷試驗(yàn)方法 30分鐘內(nèi)輸入500ml晶體液或250m

2、l膠體液，觀察HR和BP的變化結(jié)果 容量不足 HR， CVP不變， BP 心功能不全 HR，CVP ，BP不變感染性休克（1）有明確的感染（2）有SIRS存在（3）血壓低收縮壓低于90mm Hg 較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40 mm Hg至少lh 血壓依賴輸液或藥物維持（4）有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿38或90次min (3)呼吸 頻率20次min，或PaCO21210E9/L或10摘自中國(guó)2006成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南機(jī)體處于代償階段 血壓正常，脈壓減少 尿量減少 脈搏較前增快 精神緊張、煩躁 皮膚蒼白、四肢濕冷摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)心功能評(píng)價(jià)慢性心衰急性心衰 急

3、性肺水腫 心源性休克 危及生命 嚴(yán)重程度分級(jí)：killip分級(jí)急性肺水腫分期發(fā)病期 肺門影增大間質(zhì)性肺水腫期 雙肺哮鳴音肺泡內(nèi)水腫 粉紅色泡沫痰休克期 血壓下降臨終期摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)I級(jí) 無(wú)心力衰竭，無(wú)心臟失代償?shù)呐R床體征級(jí) 心力衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音級(jí) 嚴(yán)重心力衰竭 癥狀明顯的肺水腫，整個(gè)肺野有濕羅音級(jí) 心源性休克摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)急性心衰的病因及誘因病因 心肌損害 心臟負(fù)荷過(guò)重 機(jī)械性 瓣膜、心包、心室壁誘因 感染 輸液過(guò)多、過(guò)快 貧血 心律失常 冠脈缺血 電解質(zhì)紊亂摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)PICCO適應(yīng)癥需要心血管功能和循環(huán)容量

4、監(jiān)測(cè) 休克 ARDS 急性心功能不全 嚴(yán)重創(chuàng)傷 肺動(dòng)脈高壓摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)心電圖異常心肌酶腦心綜合征 島葉、丘腦病變 每日監(jiān)測(cè)心電圖呼吸衰竭氣管插管呼吸機(jī)通氣肺栓塞ARDS呼吸監(jiān)護(hù)內(nèi)容脈搏氧飽和度呼吸運(yùn)動(dòng)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸節(jié)律血?dú)夥治?（I型） PaCO250mmHg 摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性氣道阻力氣道壓力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1肺順應(yīng)性胸廓及肺擴(kuò)張的程度作用 監(jiān)測(cè)病情變化 判斷肺疾病的嚴(yán)重度 判斷脫機(jī)：25ml/cmH2O氣道阻力氣體在呼吸道內(nèi)流動(dòng)的阻力意義 了解氣道功能，如阻塞性肺病 評(píng)估濕

5、化、濾網(wǎng)對(duì)氣道的影響 觀察支氣管擴(kuò)張藥療效 選擇通氣方式 判斷脫機(jī)氣道壓力氣道阻力和吸入氣流速?zèng)Q定直接反應(yīng)呼吸道阻力和肺順應(yīng)性呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1膈肌發(fā)生收縮時(shí)需要的神經(jīng)興奮強(qiáng)度評(píng)估呼吸中樞功能的方法撤機(jī)指征正常值：2-4cmH2O患者自主呼吸突然停止不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者急性呼吸衰竭摘自機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)困難氣管插管史查體 開口度：3cm 牙列 下頜骨長(zhǎng)度9cm 舌咽部結(jié)構(gòu) 甲頜間距6cm 頜胸間距12.5cm X線 喉鏡困難氣道的評(píng)估與臨

6、床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥困難氣道評(píng)價(jià)表困難氣道的評(píng)估與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥Wilson 綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法012體重體重110kg頭頸活動(dòng)度頭頸活動(dòng)度9090左右左右5cm約約5cm35-40次/分或6-8次/分 節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失血?dú)馐緡?yán)重通氣和氧合障礙 PaO250mmHg PaCO2進(jìn)行性升高 pH動(dòng)態(tài)下降摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)肺栓塞診斷癥狀：呼吸困難和胸痛 體征： 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；胸腔積液體征。 循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速；血壓變化檢查： D-D升高 心電圖變化 胸片 超聲心動(dòng)摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)肺栓塞易患

7、因素先天性獲得性 高齡，既往DVT病史或DVT家族史 惡性腫瘤 嚴(yán)重創(chuàng)傷 膿毒癥 手術(shù)制動(dòng) 機(jī)械通氣 留置中心靜脈(尤其是股靜脈)導(dǎo)管 血液凈化治療 使用避孕藥或雌激素摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)ARDS1.急性起病2.氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)200mmHg 3.正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影4.肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)摘自急性肺損傷_急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)顱高壓、腦疝缺血事件出血事件癲癇嚴(yán)重腦損傷不是顱高壓所致而是顱內(nèi)組織移位造成腦疝摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)腦疝的主要類型大腦鐮下疝鉤回疝小腦扁桃體疝小腦幕切跡

8、疝早期腦疝的識(shí)別瞳孔散大 顳葉鉤回壓迫動(dòng)眼神經(jīng) 小腦幕上的中腦水平移動(dòng)，神經(jīng)根受牽拉影像學(xué) 組織位移 腦干、腦池消失庫(kù)欣氏反應(yīng)摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)庫(kù)欣氏反應(yīng)心率慢、血壓高、呼吸表淺下位腦干受壓 幕上占位 后顱窩占位 小腦梗死心臟驟停前，出現(xiàn)高血壓摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥 嚴(yán)重腦外傷GCS40 收縮壓=44.2mmol/L分型 腎前性：容量不足 腎性：感染，腎小管壞死 腎后性摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)ARF臨床表現(xiàn)少尿腎功異常分期 初期：腎功異常 維持期：腎衰、少尿 恢復(fù)期：多尿摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)尿量 0.4L/24h 17ml/h無(wú)尿 10.7mmol/L Cr177umol/L K1mmol/L HCO3-2mmol/L非高分解代謝符合第一項(xiàng)及其他任何一項(xiàng) 無(wú)尿或少尿48小時(shí) BUN21.4mmol/L Cr442umol/L K6.5mmol/L HCO3-15mmol/L 明顯尿毒癥癥狀 水腫、肺水腫或惡心嘔吐 嗜睡、意識(shí)障礙慢性