[急性腎功能衰竭]

1、第五節(jié)第五節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 概概 述述 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。組綜合征。 一一. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2

2、2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和腎小血管疾患3 3腎后性腎后性 多見于急性尿路梗阻時(shí)多見于急性尿路梗阻時(shí)1.腎前性脫水、出血、休克全身性疾?。ㄈ绺文I綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥）心臟疾患、腎血管病變 心排出量不足各種原因引起血壓下降血容量腎血液灌注不足少尿、無尿2.腎后性雙側(cè)輸尿管或弧立腎完全性梗阻 腎功能 少尿或無尿3.腎性：約3/4腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機(jī)溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合 征、感染性休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少腎血腎血流量減少流量

3、減少入球入球動(dòng)脈阻力增高動(dòng)脈阻力增高再再灌注損傷灌注損傷腎缺血腎缺血腎小球腎小球?yàn)V過率濾過率降低降低腎腎中毒中毒腎小管腎小管損傷損傷腎小管堵塞腎小管堵塞ARF1.腎缺血腎血流量 腎灌注壓力 腎小球?yàn)V過率(GFR) 當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降至90 mmHg(12 kPa)GFR下降，當(dāng)下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下降一半。2.腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎毒素物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞， 是ARF持續(xù)存在的主要因素。腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流 胞漿內(nèi)鈣離子 氧化氮合成酶 鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶 磷酸解脂酶A2(PLA2) 激 活腎小管低氧性損傷細(xì)胞壞死

4、氧自由基 腎小管直接損害3.腎小管機(jī)械性堵塞脫落粘膜細(xì)胞碎片Tamm-Horstall蛋白擠壓傷溶 血腎小管堵塞血紅蛋白、肌紅蛋白 腎小管堵塞4.缺血再灌注損傷 腎缺血 再灌注將加重器官的損害血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離氮化物質(zhì)和其它有害物質(zhì)的釋放氧自由基的釋放腎實(shí)質(zhì)損害腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化細(xì)胞功能障礙、死亡再灌注損傷血管功能異常5.非少尿型急性腎衰竭（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1 1腎血流動(dòng)力學(xué)改變：腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降各種原因使腎血流量下降2 2腎小管阻塞學(xué)說：腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞各種原因?qū)е履I小管阻塞3 3反漏學(xué)說：反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死

5、脫落，腎指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。重腎缺血。4 4彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為分為少尿型少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d），分為三期：），分為三期： 少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿期、多尿期和恢復(fù)期。非少尿型非少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d） 急性腎衰竭在病理上有腎小管

6、壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個(gè)不同時(shí)期。(一)少尿和無尿期1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高 三低 二中毒臨床表現(xiàn)三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀 升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初 心電圖變化QT間期縮短T波高尖；當(dāng) 血鉀升高至6.5 mmol/L以上，出現(xiàn) QRS間期延長，PR間期增寬，P波降 低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停 博，心電圖PR間期延長，QRS增寬， T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的毒性作 用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng)下降；

7、 鈉再吸收低氯血癥：嘔吐，丟失過多水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝鉀呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓心律失常、心臟停搏2.代謝廢物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。3.出血傾向 由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。(二)多尿期 24小時(shí)尿量增加至400 ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml以上。一般歷時(shí)14天。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚 未健全（2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起

8、滲透 利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過多機(jī)理低血鉀 低血鈣 低血鎂 脫水感染并發(fā)癥形式：突然增加 逐步增加 緩慢增加表現(xiàn)：體質(zhì)虛弱 營養(yǎng)失調(diào) 消瘦、乏力非少尿型急性腎衰竭： 無少尿或無尿，每日尿量常超過800 ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，臨床上不可忽視。三、檢查及診斷三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查1 1血液檢查：血液檢查：血漿肌酐血漿肌酐、尿素氮、尿素氮、血鉀、血鉀、血鈉血鈉、血鈣、血鈣、血磷、血磷2 2尿液檢查：尿液檢查：尿滲透壓低尿滲透壓低3 3腎活檢組織病理學(xué)檢查：腎活檢組

9、織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因有助于診斷病因（二）診斷（二）診斷 有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) （一）少尿期治療（一）少尿期治療1 1臥床休息：臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)所有急性腎衰竭病人都應(yīng) 臥床休息臥床休息2 2維持營養(yǎng)維持營養(yǎng)3 3維持水平衡：維持水平衡：以以500ml500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，為基礎(chǔ)補(bǔ)液量， 加前一天的出液量加前一天的出液量4 4防治高血鉀：防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。人死亡的常見原因之一。5 5透析療法透析

10、療法: :腹膜透析、血液透析等。腹膜透析、血液透析等。（二）多尿期的治療（二）多尿期的治療 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 （三）恢復(fù)期治療（三）恢復(fù)期治療 一般無需特殊處理一般無需特殊處理實(shí)施護(hù)理五、護(hù)理診斷及措施五、護(hù)理診斷及措施 1 1體液過多體液過多 與急性腎衰竭時(shí)所致的腎小球?yàn)V與急性腎衰竭時(shí)所致的腎小球?yàn)V 過功能受損有關(guān)。過功能受損有關(guān)。2 2有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、 機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。3 3潛在并發(fā)

11、癥：潛在并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、心律失常、高血壓、心力衰竭、心律失常、 心包炎等。心包炎等。 （一）護(hù)理診斷（一）護(hù)理診斷1 1病情觀察：病情觀察：觀察生命體征，記錄觀察生命體征，記錄24h24h出入量。出入量。2 2嚴(yán)格控制入液量：嚴(yán)格控制入液量：是非透析病人避免水中毒是非透析病人避免水中毒 的最重要護(hù)理措施。的最重要護(hù)理措施。 入液量入液量 = 500ml + = 500ml + 前一天的出液量前一天的出液量 （二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施3 3飲食護(hù)理飲食護(hù)理（1 1）能進(jìn)食者：給清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，）能進(jìn)食者：給清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物， 酌情限制水分、鈉鹽、鉀鹽、蛋白質(zhì)酌情限制水分、鈉

12、鹽、鉀鹽、蛋白質(zhì)（2 2）不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)）不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)4 4預(yù)防感染：預(yù)防感染：做好口腔、皮膚、泌尿道等做好口腔、皮膚、泌尿道等 部位的護(hù)理部位的護(hù)理5 5心理疏導(dǎo)：心理疏導(dǎo)：告訴病人及家屬早期透析的重告訴病人及家屬早期透析的重 要性，以取得他們的支持與理解。要性，以取得他們的支持與理解。6 6透析護(hù)理：透析護(hù)理：急性腎衰竭時(shí)多數(shù)需要透析治急性腎衰竭時(shí)多數(shù)需要透析治 療，具體護(hù)理見本章療，具體護(hù)理見本章“血液凈化治療的護(hù)血液凈化治療的護(hù)理理”。7 7健康教育：健康教育：指導(dǎo)病人避免誘因、自我監(jiān)測、指導(dǎo)病人避免誘因、自我監(jiān)測、 定期復(fù)查腎功能。定期復(fù)查腎功能。效果評價(jià) 評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。護(hù)理的身心反應(yīng)。課堂小結(jié)課堂小結(jié)v急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能