顱腦損傷大同醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科課件

1、顱腦損傷第一節(jié)概述 顱腦損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見，僅次于四肢，平時(shí)主要因交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時(shí)則多因火器傷造成。其死亡率和致殘率高居身體各部位損傷之首。第一節(jié)概述之顱腦損傷方式 1.直接損傷 加速損傷 減速損傷 擠壓損傷 2.間接損傷 傳導(dǎo)損傷（墜落時(shí)雙腳臀部經(jīng)脊柱至頭部） 揮鞭傷 創(chuàng)傷性窒息（胸部突然遭受擠壓）在臨床實(shí)際，有單一損傷方式，也有多種方式同時(shí)存在，須認(rèn)真分析。第一節(jié)概述之顱腦損傷分類顱腦損傷的傷情輕重不一，病情發(fā)展變化不同，臨床上需要有一與之相適應(yīng)的分類方法，以指導(dǎo)臨床治療。1974年英國格拉斯哥顱腦損傷研究所Teasdale和Jennet提出根據(jù)格拉斯哥昏迷計(jì)分（Gla

2、sgow coma scale）的分類法。目前在國際上較為通用。分別對傷員的運(yùn)動(dòng)，語言，睜眼反應(yīng)評分累計(jì)得分。輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間小于20分，中型;9-12分，傷后昏迷時(shí)間小于6小時(shí)，重型:3-8分。第一節(jié)概述之顱腦損傷分類格拉斯哥昏迷計(jì)分GCS運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分遵囑動(dòng)作6對答正確5自動(dòng)睜眼4能定位5對答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3屈曲反應(yīng)4胡言亂語3刺痛睜眼2去皮層3難辨2不睜眼1去大腦2不發(fā)音1無反應(yīng)1顱腦損傷部位分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦組織損傷第二節(jié)頭皮損傷 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷頭皮的解剖結(jié)構(gòu)頭皮血腫的鑒別要點(diǎn)頭皮血腫的鑒別要點(diǎn)血腫類型血腫類型 血腫位置

3、血腫位置 軟硬度軟硬度血腫范圍血腫范圍 皮下血腫皮下組織層較硬，無波動(dòng)小而局限帽狀腱膜下血腫腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動(dòng)大，可蔓延至全頭骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力大，可有波動(dòng)血腫邊緣不超越骨縫頭皮血腫的治療 1一般不需處理，數(shù)日后可自行吸收。 2血腫較小，冷敷，加壓包扎。 3穿刺抽吸，加壓包扎?；蚍磸?fù)抽吸，或切開引流。 4有感染的，需切開引流。 注意：有顱骨骨折的不宜強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流入顱內(nèi)。頭皮裂傷頭皮裂傷治療 盡早清創(chuàng)縫合。 即使傷后已達(dá)24小時(shí)，只要無明顯感染征象，仍可一期縫合。 清創(chuàng)要徹底，頭發(fā)，泥沙等異物。探查。 對創(chuàng)緣切除不可太多，以免縫合時(shí)產(chǎn)生張力，必要時(shí)行皮瓣

4、轉(zhuǎn)移縫合或二期植皮。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷是最嚴(yán)重的頭皮損傷。處理方法：頭皮撕脫傷是最嚴(yán)重的頭皮損傷。處理方法：1、未完全撕脫且血供尚好，直接清創(chuàng)縫合。、未完全撕脫且血供尚好，直接清創(chuàng)縫合。2、皮瓣完全脫落，但完整，無明顯污染，血、皮瓣完全脫落，但完整，無明顯污染，血管斷端整齊，未超過管斷端整齊，未超過6小時(shí)，可試行頭皮血小時(shí)，可試行頭皮血管（顳淺，枕動(dòng)靜脈）吻合；如條件所限，管（顳淺，枕動(dòng)靜脈）吻合；如條件所限，可將撕脫的頭皮瓣切薄，類似中厚皮片，可將撕脫的頭皮瓣切薄，類似中厚皮片，置于骨膜上縫合包扎。置于骨膜上縫合包扎。3、撕脫皮瓣挫傷或污染重，已不能利用，如、撕脫皮瓣挫傷或污染重，已不能利

5、用，如骨膜未撕脫，作游離植皮；如骨膜破壞，骨膜未撕脫，作游離植皮；如骨膜破壞，顱骨外露，作轉(zhuǎn)移皮瓣。顱骨外露，作轉(zhuǎn)移皮瓣。4、傷后已久或感染，先清創(chuàng)換藥，待肉芽生、傷后已久或感染，先清創(chuàng)換藥，待肉芽生長后行郵票狀植皮，如顱骨裸露，可多處長后行郵票狀植皮，如顱骨裸露，可多處鉆孔至板障，等長出肉芽后植皮。鉆孔至板障，等長出肉芽后植皮。第三節(jié)顱骨骨折按部位分類1.顱蓋骨折2.顱底骨折按骨折形態(tài)分線形，凹陷，粉碎，洞形按創(chuàng)傷性質(zhì)分閉合，開放，內(nèi)開放顱骨骨折顱骨骨折X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)顱蓋骨骨折治療 線形骨折本身不需要處理，但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生硬膜外血腫的可能。 凹陷骨折手術(shù)指征

6、（復(fù)位或人工鈦網(wǎng)）： 深度1cm； 位于重要功能區(qū)； 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限癲癇。顱底骨折分類、臨床表現(xiàn)和診斷：臨床表現(xiàn)主要有：耳鼻出血、腦脊液漏；腦神經(jīng)損傷；皮下或黏膜下瘀血斑。 1.顱前窩骨折 2.顱中窩骨折 3.后顱窩骨折顱底骨折的治療 顱底骨折如為閉合性。骨折本身無特殊處理。合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息。如超過1月漏，可考慮手術(shù)修補(bǔ)。 如果有視神經(jīng)的壓迫者，應(yīng)爭取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查術(shù)。第四節(jié)腦損傷 1.原發(fā)性損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷 2.繼發(fā)性損傷 顱內(nèi)血腫 腦水腫、腦腫脹原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩臨床表現(xiàn)

7、受傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘。有時(shí)僅表現(xiàn)為瞬間意識(shí)混亂或恍惚，并無昏迷。同時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、脈弱、呼吸表淺等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂表現(xiàn)。意識(shí)回復(fù)后，對受傷當(dāng)時(shí)和受傷前近期的情況不能回憶，即逆行性遺忘。頭痛頭暈等癥狀可持續(xù)數(shù)周。原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩發(fā)生機(jī)制和病理 至今尚有爭議，一般認(rèn)為意識(shí)障礙主要是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的受損的結(jié)果。與腦脊液沖擊，顱內(nèi)壓變化，腦血管功能紊亂，腦干的機(jī)械性牽拉或扭曲有關(guān)。原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩的診斷與治療神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，頭顱CT，MRI,腰椎穿刺均無異常。不需要特殊治療。原發(fā)性損傷之腦挫裂傷 腦挫裂傷臨床表現(xiàn) 可因損傷部位、范圍、程

8、度不同而相差懸殊。輕者僅有輕微癥狀，重者深昏迷，甚至迅即死亡。 1.意識(shí)障礙 最突出的癥狀，程度與損傷輕重相關(guān)。分鐘到數(shù)月，遷延性昏迷。 2.頭痛嘔吐 最常見的癥狀傷后1-2周最明顯，以后逐漸減輕。嘔吐，早期因第四腦室底部嘔吐中樞受到腦脊液沖擊、蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦膜的刺激或前庭系統(tǒng)受刺激引起；較晚的大多因顱壓變化而造成。 3.生命體征 4.體征、局灶癥狀 輕度和中度生命體征無明顯變化，重者因出血水腫引起顱內(nèi)壓增高，可變化。原發(fā)性損傷之腦挫裂傷 診斷 根據(jù)受傷病史，癥狀，體征 腰椎穿刺 頭顱CT腦挫裂傷的治療和預(yù)后1嚴(yán)密觀察 （再出現(xiàn)，腦水腫，腦疝或合并）2一般處理（1）體位 頭高15-30?；?/p>

9、迷者應(yīng)側(cè)臥側(cè)俯臥。（2）保持呼吸道通暢：是腦挫裂傷處理的一項(xiàng)重要措施。呼吸道梗阻可加重腦水腫，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致病情惡化。所以，對昏迷病人必須清除呼吸道分泌物。短期不能清醒的，應(yīng)早作氣管切開。呼吸減弱潮氣量不足的，宜用呼吸機(jī)輔助呼吸。定期作呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效的抗生素，防治呼吸道感染。（3）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)障礙會(huì)降低機(jī)體的免疫力和修復(fù)功能，容易發(fā)生并發(fā)癥。腦挫裂傷的治療和預(yù)后 早期禁食，可給與靜脈營養(yǎng)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素。3-4日后可經(jīng)胃管鼻飼。如有嘔吐、腹瀉或消化道出血，長期營養(yǎng)不良的，可經(jīng)大靜脈輸入高濃度高營養(yǎng)液體。個(gè)別長期昏迷的，可考慮胃腸造瘺。（4）躁

10、動(dòng)和癲癇的處理 對躁動(dòng)不安的應(yīng)查明原因，如疼痛、尿潴留、顱內(nèi)壓增高、體位不適、缺氧、休克等。應(yīng)特別警惕躁動(dòng)可能為腦疝發(fā)生前的表現(xiàn)。腦挫裂傷后癲癇發(fā)作可進(jìn)一步加重腦缺氧，癲癇呈持續(xù)狀態(tài)如果控制不力可危及生命，應(yīng)視為緊急情況。（5）高熱的處理 高熱可使代謝率增高，加重腦缺氧，腦水腫。應(yīng)按原因不同分別處理。腦挫裂傷的治療和預(yù)后（6）腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療：戊巴比妥或硫噴妥鈉有清除自由基、降低腦代謝率的作用。神經(jīng)節(jié)苷脂，乙酰谷酰胺，鹽酸吡硫醇和能量合劑及高壓氧，對部分病人的蘇醒和功能恢復(fù)可能有幫助。3防止腦水腫或腦腫脹 除原發(fā)性腦損傷特別嚴(yán)重者傷后立即或迅速死亡外，繼發(fā)性腦水腫或腦腫脹和顱內(nèi)血腫

11、是導(dǎo)致腦挫裂傷病人早期死亡的主要原因。因此控制腦水腫腦腫脹是治療腦挫裂傷最為重要的環(huán)節(jié)之一。4手術(shù)治療：腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效；血腫清除后，顱內(nèi)壓無緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而有排除顱內(nèi)其它部位的血腫；術(shù)后傷情一度好轉(zhuǎn)，以后有惡化出現(xiàn)腦疝。手術(shù)方法包括腦挫裂傷灶清除、額顳極切除，顳肌下減壓或去骨瓣減壓。預(yù)后相關(guān)因素：損傷程度，腦干下丘腦，合并其它，年齡，治療原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用下，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷，在重型顱腦損傷中約占28%-50%,診斷治療困難，預(yù)后差。（病理）彌漫性軸索損傷好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦

12、干、灰白質(zhì)交界、小腦、內(nèi)囊、基底核。肉眼可見損傷區(qū)組織裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴有明顯腦挫裂傷和血腫。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸索球是確認(rèn)彌漫性軸索損傷的依據(jù)。原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷臨床表現(xiàn) 1.意識(shí)障礙 傷后即刻出現(xiàn)長時(shí)間的嚴(yán)重的意識(shí)障礙（昏迷）是典型的臨床表現(xiàn)。 2.瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變 3.生命體征的變化 原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷 診斷 目前較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1，傷后持續(xù)昏迷6小時(shí)；2，CT示腦組織撕裂出血或正常；3，顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；4，無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)5，創(chuàng)傷后期腦彌漫性萎縮；6，尸解見特征性病理改變。 近年來認(rèn)為，原發(fā)性腦干損傷實(shí)際上是最嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷

13、，而腦震蕩則是最輕的一類。原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷 治療及預(yù)后 治療無突破，同腦挫裂傷治療。 死亡率高達(dá)64%。多因腦干損傷引起中樞性功能衰竭，還有多系統(tǒng)并發(fā)癥。第五節(jié)顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40-50%。如不能及時(shí)診斷處理，多因進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝而危及生命。 顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為急性血腫（3日內(nèi)）亞急性（3周內(nèi)）慢性血腫（超過3周） 按部位分為硬膜外血腫，硬膜下、腦內(nèi)。顱內(nèi)血腫之硬膜外血腫 硬膜外血腫約占顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，但小兒少見。發(fā)生機(jī)制：主要來源于腦膜中動(dòng)脈

14、。棘孔-翼點(diǎn)。 此外：顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇，橫竇），腦膜中靜脈，板障靜脈，導(dǎo)血管以及（無顱骨骨折時(shí)）硬腦膜表面的小血管。顱內(nèi)血腫之硬膜外血腫臨床表現(xiàn) 1.意識(shí)障礙 中間清醒期是典型的臨床表現(xiàn)。如伴有原發(fā)性腦損傷，臨床表現(xiàn)則較復(fù)雜。 2.瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變 形成腦疝時(shí)出現(xiàn)。與幕上相比，幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔改變，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停。 3.體征及生命體征 傷后即出現(xiàn)的局灶性癥狀及體征，系原發(fā)腦損傷表現(xiàn)。單純硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)體征，除非壓迫功能區(qū)。但當(dāng)血腫增大引起小腦幕切跡疝時(shí)，則可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征。腦疝發(fā)展，腦干受壓嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。顱內(nèi)血腫之硬膜外血腫 診斷 根據(jù)頭部受傷史，傷后當(dāng)

15、時(shí)清醒，以后昏迷，或出現(xiàn)有中間清醒（好轉(zhuǎn)）期的意識(shí)障礙過程，結(jié)合X線片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇溝，一般可以早期診斷。 CT掃描可確診，了解腦室受壓，中線移位，血腫量，合并挫裂傷，腦水腫情況。及早檢查以及動(dòng)態(tài)CT檢查尤為重要。顱內(nèi)血腫之硬膜外血腫 治療及預(yù)后 1.手術(shù)治療 幕上血腫量40ml,顳部20ml,幕下10ml. 2.非手術(shù)治療 幕上血腫量40ml,顳部20ml,幕下10ml.中線結(jié)構(gòu)移位1cm. 硬膜外血腫在顱內(nèi)血腫中預(yù)后最好。 導(dǎo)致死亡的主要原因是(1)時(shí)間，診治延誤，腦疝已久。（2）合并嚴(yán)重腦損傷或其他合并傷。顱內(nèi)血腫之硬膜下血腫 發(fā)生機(jī)制 急性和亞急性血腫的出血主要是腦皮

16、層血管，多伴有腦挫裂傷。也有是橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，不伴有腦挫裂傷。 慢性硬膜下血腫出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有外傷史。部分病人無外傷史，可能與營養(yǎng)不良、維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關(guān)。顱內(nèi)血腫之硬膜下血腫 臨床表現(xiàn) 1意識(shí)障礙 2顱內(nèi)壓增高 3瞳孔改變 4神經(jīng)系統(tǒng)體征顱內(nèi)血腫之硬膜下血腫 診斷 根據(jù)病史， 查體， 頭顱CT以及MRI.顱內(nèi)血腫之硬膜下血腫 治療和預(yù)后 采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，硬膜外血腫多見于著力部位，而硬膜下血腫既可見于著力部位，又可見于對沖部位。所以，如果因病情危急或條件所限，術(shù)前未做CT確定血腫部位而只能施行探查時(shí)，著力部位和對沖

17、部位均應(yīng)鉆孔，尤其是額顳極及其底部，是硬膜下血腫的最常見部位。多伴有腦挫裂傷。 慢性硬膜下血腫多行鉆孔引流術(shù)。顱內(nèi)血腫之腦內(nèi)血腫 發(fā)生機(jī)制 腦內(nèi)血腫比較少見，在閉合顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5-1.0%。常與枕部著力時(shí)的額顳對沖腦挫裂傷同時(shí)存在，少數(shù)位于著力的部位。常為腦淺部和深部的血管破裂所引起。顱內(nèi)血腫之腦內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn)與診斷 腦內(nèi)血腫與伴有腦挫裂傷的復(fù)合性硬膜下血腫的癥狀很相似，而且事實(shí)上二者同時(shí)存在。及時(shí)施行CT掃描可證實(shí)腦內(nèi)血腫的存在。顱內(nèi)血腫之腦內(nèi)血腫 治療和預(yù)后 腦內(nèi)血腫的治療與硬膜下血腫相同，多采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)。對少數(shù)深部血腫根據(jù)具體情況選用開顱或鉆孔引流術(shù)。 腦內(nèi)血腫

18、病人預(yù)后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達(dá)50%左右。顱腦損傷的非手術(shù)治療1.嚴(yán)密觀察病情2.一般處理1）體位2）保持呼吸道通暢3）營養(yǎng)支持4）躁動(dòng)和癲癇的處理5）高熱的處理6）腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療3.防止腦水腫或腦腫脹4.手術(shù)第六節(jié)開放性顱腦損傷定義 非火器或火器性致傷物鎖造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷統(tǒng)稱為開放性顱腦損傷。第六節(jié)開放性顱腦損傷 致傷原因和機(jī)制非火器性開放性顱腦損傷 一類是銳器，如刀斧 另類是鈍器，鐵棒，石塊火器性（Missile)顱腦開放傷 根據(jù)飛射物的種類不同分為槍彈傷彈片傷第六節(jié)開放性顱腦損傷一，臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.腦局灶癥狀3.生命體征改變4.腦脊液、腦組織外溢開放性顱腦損傷二、臨床特點(diǎn) 意識(shí)障礙不明顯 易致