咯血要點分析

1、咯血的診斷與治療 （一）一般概論：喉以下的呼吸及道式肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。 它是許多疾病的一個癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。 咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。（二）咯血的常見疾?。?咯血見于氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)核等；腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗

2、塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動靜脈瘺，遺傳性毛細血管擴張癥等；心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；出凝血機制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；其它如流行性出血熱，子宮內(nèi)替移位癥，腎炎肺出血綜合征；特發(fā)性咯血，經(jīng)各種手段檢查，咯血原因難定，長期對健康影響，長期隨訪觀察已全身或器官損害。（三）咯血常用的診斷方法1 1： 詳細詢問病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、又辦肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴張咯血與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥

3、），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等；咯血常用的診斷方法2： 細微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征?？┭Ｓ玫脑\斷方法3 3： 胸部X線檢查：胸啟、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時點，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等；咯血常用的診斷方法4-7：痰液檢

4、查：細菌學(xué)和脫落細胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)；支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細菌學(xué)、細胞學(xué)檢查；超聲檢查：如風(fēng)心二狹； 血液常規(guī)檢查：如血液病。（一）癥狀的診斷：1.咯血與嘔血鑒別見下表： 癥狀咯血嘔血出血前表現(xiàn)咯血前咽癢、胸悶、咳嗽嘔血前惡心上腹不適方式咯出嘔出性狀色鮮紅混有泡沫或痰液暗紅色、咖啡渣樣，混有食物殘渣、胃液PH鹼性酸性黑便除誤咽一般無黑便數(shù)天內(nèi)常排黑便病史常有支氣管肺或心臟病史胃病和肝病史 后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認為咯血，認真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡，間接喉鏡檢

5、查，不難鑒別。 結(jié)合病史、體征、X線支氣管鏡、超聲檢查，血液常規(guī)檢查，痰細菌學(xué)、細胞學(xué)檢查等；可作出咯血的診斷； 咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量多少，病人狀態(tài)病情急緩采取響應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救。腦垂體后葉素：（ 垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射。 擴血管藥、擴血管

6、、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持，此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛少量冬眠靈，硝酸甘油等均可使用。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試。普魯卡因： 非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松3

7、0mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。躺皮質(zhì)激素：l a、魚精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。 b、6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等；糾正凝血障礙的藥物： 短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操

8、作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。 適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生，；3、曾有大咯血窒息史； 禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確 咯血多來自支氣管動脈或其分枝破裂出血，對于反復(fù)咯血，不易手術(shù)，保守治療無效者十分意義。 方 法 ： 經(jīng) 股 動 脈 插管，先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認動脈導(dǎo)管已進入需栓塞動脈口，用明膠海棉、氧化纖維素等作栓塞；（注意有無脊柱水動脈與支氣管動脈共干、防止脊柱水損傷）。可收到立竿見影的效果

9、，2-3天后出血可停止。5.支氣管動脈栓塞是近年來治療咯血的重大進步： 6.人工氣腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重復(fù)注入同量氣體； 7.氧療; 8.輸血：反復(fù)大咯血、可輸入鮮血，100-200ml/次，除補充失血外，可促進止血。 9.積極查找病因：對因治療，是非常重要的，僅止血治療是不夠的，止血治療是“治標(biāo)”，病因治療才是“治本”。 10.注意全身支持治療：治療并發(fā)癥（常見并發(fā)癥：阻塞性肺張，支氣管肺部感染），對并發(fā)癥在防治方面均不可忽視。 咯血窒息是咯血致死的原因，要嚴加防范，積極搶救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無立將血液咯出

10、； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣； 2.咯血窒息前的癥狀： 胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響； 3.緊急搶救措施：體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時不易用支氣管鏡。 必要時輸血; ;出現(xiàn)休克時：抗休克治療。祝大家：身體健康 心想事成 萬事如意 癥狀咯血嘔血出血前表現(xiàn)咯血前咽癢、胸悶、

11、咳嗽嘔血前惡心上腹不適方式咯出嘔出性狀色鮮紅混有泡沫或痰液暗紅色、咖啡渣樣，混有食物殘渣、胃液PH鹼性酸性黑便除誤咽一般無黑便數(shù)天內(nèi)常排黑便病史常有支氣管肺或心臟病史胃病和肝病史 非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。躺皮質(zhì)激素： 短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查?？杀M快了解出

12、血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。 6.人工氣腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重復(fù)注入同量氣體； 7.氧療; 8.輸血：反復(fù)大咯血、可輸入鮮血，100-200ml/次，除補充失血外，可促進止血。 9.積極查找病因：對因治療，是非常重要的，僅止血治療是不夠的，止血治療是“治標(biāo)”，病因治療才是“治本”。 10.注意全身支持治療：治療并發(fā)癥（常見并發(fā)癥：阻塞性肺張，支氣管肺部感染），對并發(fā)癥在防治方面均不可忽視。 6.人工氣腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重復(fù)注入同量氣體； 7.氧療; 8.輸血：反復(fù)大咯血、可輸入鮮血，100-200ml/次，除補充失血外，可促進止血。 9.積極查找病因：對因治療，是非常重要的，僅止血治療是不夠的，止血治療是“治標(biāo)”，病因治療才是“治本”。 10.注意全身支持治療：治療并發(fā)癥（常見并發(fā)癥：阻塞性肺張，支氣管肺部感染），對并發(fā)癥在防治方面均不可忽視。 2.咯血窒息前的癥狀： 胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白