等級醫(yī)院評審匯報材料

1、等級醫(yī)院評審匯報材料我院自 20XX 年正式啟動了等級醫(yī)院復(fù)評工作，現(xiàn)將我院迎評工作情況匯報如下：一、醫(yī)院基本情況湖北省武穴市第一人民醫(yī)院前身是1927 年英籍傳教士所創(chuàng)“普愛醫(yī)院”。1950 年建院后經(jīng)過多年的建設(shè)與發(fā)展，而今已成為武穴市規(guī)模最大的一家集醫(yī)、 教、研為一體的綜合性二級優(yōu)秀醫(yī)院、國際愛嬰醫(yī)院、國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、 省百強醫(yī)院、黃岡市“文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范醫(yī)院” ，是武漢大學人民醫(yī)院的技術(shù)協(xié)作醫(yī)院，是華中科技大學同濟醫(yī)學院、武漢科技大學醫(yī)學院、九江醫(yī)學院、黃岡職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)藥衛(wèi)生學院等校的教學醫(yī)院，同時也是武漢市第三人民醫(yī)院對口支援醫(yī)院， 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的技

2、術(shù)協(xié)作醫(yī)院。醫(yī)院有兩大院區(qū)。 位于保康路與北川路之間的老院區(qū)， 占地 70 畝，業(yè)務(wù)用房面積 3 萬平方米，總資產(chǎn) 1.2 億?，F(xiàn)有編制床位 810 張，員工 800 人，碩士研究生 19 人，正高技術(shù)職稱 14 人，副高技術(shù)職稱 105 人，中級技術(shù)職稱 218 人，有 20 個職能科室， 32 個臨床醫(yī)技科室，湖北省縣級醫(yī)院臨床重點?？扑膫€（兒科、急診醫(yī)學科、腫瘤科、醫(yī)學檢驗科），黃岡市臨床重點?？?5 個（泌尿外科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學科），黃岡名醫(yī) 2 名，年門診量近283911 人次，年住院量近 30 萬人次，出院病人 3 萬余人，年業(yè)務(wù)收入近 3 億。新院區(qū)

3、位于城東新區(qū)，占地 180 畝，目前業(yè)務(wù)用房近 9 萬平方米。醫(yī)院主要大型設(shè)備有日本東芝64 排 CT、DSA、高清東芝四維彩超、德國西門子核磁共振、日本東芝多層亞秒螺旋CT、美國柯達 X 線攝影 CR系統(tǒng)、日本歐林巴斯、美國貝克曼全自動生化分析儀、 北京醫(yī)柯達直線加速器、模擬定位機、 美國通用運動平板心電圖儀、日本歐林巴斯電子胃腸鏡、德國徠卡顯微鏡等50 萬元以上設(shè)備 50 余臺（套），擁有美國全自動細菌培養(yǎng)儀、美國庫爾特、邁瑞五分類血液分析儀、 德國進口麻醉機、 超聲刀、呼吸機、 德國進口透析機、 血濾機以及德國進口腹腔鏡， 日本進口纖支鏡、膽道鏡、肺功能機、中央監(jiān)護系統(tǒng)、肌電圖儀、超聲清

4、潔機、等離子滅菌器、自動噴淋清洗機、眼底熒光造影儀、眼底照像等 10 萬元以上設(shè)備 100 多臺（套）。近年來，醫(yī)院堅持科技興院、 創(chuàng)新興院，積極推進學科建設(shè)。 8 項成果獲國家專利， 20 項成果獲湖北省重大科學技術(shù)成果獎，50 多項科研成果通過地區(qū)鑒定，部分達到省內(nèi)外先進水平。武穴市第一人民醫(yī)院始終高舉公益性旗臶， 致力醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進。 “弘敷仁愛，澤被群生”是醫(yī)院的主體文化，“和而不同，和衷共濟”是醫(yī)院的文化理念， “志於護、護於愛、依於理、游於藝”是醫(yī)院的護理箴言， “遠親不如近鄰，近鄰不如 120”已成為武穴市內(nèi)的流行語。連續(xù)多年被黃岡市委評為先進基層黨組織； 在黃岡市

5、縣市級醫(yī)院每年度考核中均名列前矛，多次被黃岡市政府評為“巾幗示范崗” ；多次被評為黃岡市藥品質(zhì)量管理先進單位， 黃岡市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告重點單位，武穴市藥品質(zhì)量管理先進單位， 武穴市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作先進單位； 多次被武穴市委、 市政府評為文明單位； 多次被評為武穴市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、 社會保險先進單位； 多次被評為武穴市基層工會工作先進單位。二、迎評準備情況（一）認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來， 我院按照上級衛(wèi)計部門的有關(guān)要求，嚴格對照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （ 2012 版）等相關(guān)文件規(guī)定， 把等級評審工作作為醫(yī)院的頭等大事來抓， 認真組織

6、，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。一是健全組織，明確職責。 醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機制。 制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到分管領(lǐng)導、到科、到各個責任人，明確分工，不留空白。同時，投入資金上線醫(yī)院等級評審迎評系統(tǒng)軟件，明確督辦人、責任人、承辦人，通過三線實時監(jiān)控，保質(zhì)保量完成評審任務(wù)。二是積極動員，抓好落實。 評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各

7、章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。三是借鑒學習，不斷完善。 為做好迎評工作，醫(yī)院兩委先后多次組織職能部門和臨床科室分批次參加在武漢、十堰、黃岡、鄂州舉辦的等級醫(yī)院培訓班； 組織業(yè)務(wù)骨干到武漢市五醫(yī)院、 天門市第一人民醫(yī)院、 十堰市人民醫(yī)院、 十堰市太和醫(yī)院參觀學習考察；邀請中南醫(yī)院專家來院授課指導， 通過學習、參觀、考察、接受現(xiàn)場指導， 全方位的提高全院上下對新標準的認識， 在工作及時發(fā)現(xiàn)不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢

8、牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把 PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。 對自評中發(fā)現(xiàn)的問題， 都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審” ，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。（二）突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。 作為武穴市地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位， 我院能夠完成本地常見病、 多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)

9、每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中兒科、腫瘤科、急診醫(yī)學科為湖北省縣級醫(yī)院臨床重點專科， 心血管內(nèi)科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、神經(jīng)內(nèi)科為黃岡市臨床重點專科，普外科、婦產(chǎn)科、五官科、腦外科等專業(yè)均為武穴市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學科。 黃岡市醫(yī)學會醫(yī)學檢驗學術(shù)年會、 放射年會及重大學術(shù)活動均在我院召開， 武穴市醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導， 解惑答疑，帶動了基層衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求， 積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標， 建立了“多勞多得、 優(yōu)勞優(yōu)得” 的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿

10、意、 醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。20XX 年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系， 建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案， 使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。 在全市禽流感、 手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中， 圓滿完成了人員培訓、 應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。成立了抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊、 青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災(zāi)等大

11、型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。 積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。（三）強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強院， 不斷增強為患者服務(wù)的能力， 以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理， 認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)， 進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。 20XX 年質(zhì)控出

12、院病歷 10000 份，甲級率 95%以上。2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期醫(yī)療質(zhì)量簡報 ，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對

13、質(zhì)量情況進行分析點評， 反饋到科室， 促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導三級醫(yī)患糾紛隱患預(yù)警，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學習法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。4、加強業(yè)務(wù)培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進行培訓，通過技術(shù)操作比賽、 三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結(jié)

14、果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。為鼓勵青年醫(yī)師成長， 醫(yī)院每年選派XX余名人員到北京、上海、武漢等三甲醫(yī)院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利2 項，實用新型專利6 項， 10 多項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎20 多項。5、加強臨床路徑管理試點， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院自 20XX年首次開展臨床路徑工作以來，按照上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。 全院每個專業(yè)科室至少有1 個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數(shù)量達到91 個，在保

15、證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、 濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。6、加強重點科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標準建設(shè)了消毒供應(yīng)中心，實行了集中消毒供應(yīng)。高標準建設(shè)了手術(shù)室和ICU，分別設(shè)有百級凈化手術(shù)間和獨立負壓病房，并嚴格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。 強化手衛(wèi)生管理， 全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。 加強對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查， 以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。7、加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護

16、理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)， 對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)， 病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進， 實行了護理聘用人員分層次考核。 認真做好優(yōu)質(zhì)護理示范病房創(chuàng)建工作， 病區(qū)開展率達到 50%以上。8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。 建立了以院長為主任委員的藥事管理與藥物治療學管理委員會， 加強藥劑管理， 規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，執(zhí)行處方管理辦法 ，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物， 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 抗菌藥物品種控制在 35 種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，

17、全面落實質(zhì)量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務(wù)， 促進臨床合理用藥。 積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導服務(wù)。（四）不斷推進醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)， 提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實保障一是積極推進醫(yī)院文化建設(shè)。 醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂， 是醫(yī)院精神凝聚的載體。 在醫(yī)院的發(fā)展歷程中， 始終秉承著 “嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“ 5.12 ” 護士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

18、 20XX 年以來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款 3 萬余元，為地震和洪澇災(zāi)區(qū)捐款近20 余萬元，200 多名醫(yī)護人員積極報名到前線參與抗震抗洪救災(zāi)，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。二是加大院務(wù)公開力度。 以職工代表大會為平臺， 醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。 通過院務(wù)公開欄、 網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、 醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。三是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。 近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設(shè) , 逐步建立了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、自助收費管理系統(tǒng)、門急診掛號管理系統(tǒng)、門診微信預(yù)約掛號、健康體檢信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院辦公自動化 OA系統(tǒng)等信息化服務(wù)系統(tǒng)，提高了醫(yī)院工作效率，極大地方便了廣大患者，擴大了醫(yī)院影響力。四是做好財務(wù)后勤保障， 營造安全就醫(yī)環(huán)境。 建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公