呼吸機使用方法下有創(chuàng)呼吸機

1、呼吸機使用方法（下）一有創(chuàng)呼吸機隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進展，呼吸機越來越多的應用于急危重 搶救、麻醉、術后恢復、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)療設備 中占有重要地位。據(jù)美國呼吸病學會統(tǒng)計，由于呼吸機的普 遍使用，使臨床搶救的成功率大約提高了55 %.但由于長時間使用呼吸機，使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機率增加，對于使用 呼吸機的患者，護理人員應從身心兩方面給予患者細致護 理，盡可能減輕應用呼吸機帶來的不適與痛苦，減少并發(fā)癥 發(fā)生率。（一）呼吸機的臨床應用1 .呼吸機治療的目的主要為：（1）維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。改 善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。（2）減少呼吸肌的作功。（3）肺內(nèi)霧化吸入治

2、療。（4）預防性機械通氣，用于 開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防 性治療。2 .呼吸機治療的指征成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始 機械通氣治療：（1）自主呼吸頻率大于正常的 3倍或小于1/3者。（2）自 主潮氣量小于正常1/3者。（3）生理無效腔/潮氣量60噴 （4）肺活量50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù) 升高趨勢，或由現(xiàn)精神癥狀者。3 .呼吸機治療的適應癥當患者由現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭癥狀，應及時使用呼吸機進 行機械通氣，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。 在臨床實踐中，心肺復蘇后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肺泡低 通氣量、成人呼吸窘迫綜合

3、征、重癥肺炎、嚴重肺挫傷引起 的低氧血癥、部分 COPDt者、ARDS呼吸衰竭等病人宜使 用。（1）呼吸突然停止或即將停止。 （2）在吸入100%®氣的情 況下，動脈血氧分壓仍達不到 5060mmHg.（3）嚴重缺氧和 二氧化碳儲留而引起意識和循環(huán)功能障礙。4 .呼吸機與病人的連接方式（1）經(jīng)口氣管插管。適用于神志不清的病人，應用時間不超過48-72小時。（2）經(jīng)鼻腔氣管插管。（3）氣管切開插管。 需較長期作加壓人工呼吸治療的病人，應作氣管切開，放置 氣管套管。5 .重癥監(jiān)護室的呼吸機的使用方法（1）間歇正壓通氣（IPPV）IPPV也稱機械控制通氣（CMV。此方式時，不管病人自主呼

4、吸的情況如何，均按預調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。 主要用于無自主呼吸的病人（2）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設置的呼吸參數(shù)（頻率流速、 流量、容量、吸：呼等），給予病人指令性呼吸。其優(yōu)點為： 可保證病人的有效通氣；臨床上根據(jù)SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段；在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā) 生通氣不足或過度的機會。（3）壓力支持通氣（PSW是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣 都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度 和吸入氣量。（4）持續(xù)氣道正壓（CPAP病人通過按需在持續(xù)

5、正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣 期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預 調(diào)的CPAPZK平，波動較小。此中模式患者自覺舒適，但對 會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響。6,使用呼吸機的基本步驟（1）確定是否有機械通氣的指征。（2）判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（4）確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP PSV PEEP、ASV）7 .呼吸機的基本工作流程（1）提供輸送氣體的動力，替換人體呼吸肌的收縮與擴張。（2）提供包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸的功能。（3）能提供合適的潮氣量（V T）或分 鐘通氣量（M V）,以

6、滿足呼吸功能和代謝功能的需要。（4）供給患者的氣體需要經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能， 并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度， 改善氧合。8 .呼吸器的調(diào)節(jié)（1）每分通氣量：（每分鐘由入呼吸道的氣體量）=潮氣量x呼吸頻率。（2）肺泡通氣量=（潮氣量-死腔）x呼吸頻率： 為每次通氣量的2/3, （3）死腔量=存在于呼吸道內(nèi)不起氣體 交換作用的氣量，為每次通氣量的1/3, （4）正負壓調(diào)節(jié)：一般常用壓力為+12+24cmH2o,一般不使用負壓，但在肺泡 過度膨脹及呼吸頻率太快時適當運用-2-4cmH2o負壓。（5）呼吸頻率與呼吸時間比：呼吸頻率成人一般為10-12次/分,小兒為25

7、-30次/分，呼吸時間比為 1:1,53.9 .呼吸器與自主呼吸的協(xié)調(diào)呼吸器與病人自主呼吸的節(jié)律合拍協(xié)調(diào)，這是治療成功必須 注意的關鍵問題之一。（1）對神志清醒的病人，在使用之前要解釋，爭取病人的 合作。（2）呼吸急促、躁動不安的，不能合作的，可先使用 簡易呼吸器，作過渡慢慢適應。（3）少數(shù)患者用簡易呼吸器仍不能合拍者，可先用藥物抑制自主呼吸， 然后使用呼吸器，常用藥物：安定。10 .使用呼吸機的注意事項(1)密切監(jiān)護：使用呼吸機病人應由專人看護，隨時觀察 及記錄生命體征、血氧飽和度。應隨時注意：呼吸機螺紋管 是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰，并 根據(jù)不同情況進行相關處理。如果

8、由現(xiàn)螺紋管積水，應給予 清倒；管道脫落的，應立即更換及連接；有積痰要給立即吸 由；貯水槽內(nèi)水應與水位線齊平，如在水位線下應加入無菌 蒸播水至水位線(不可高于水位線)這樣才能保證呼吸機正 常功能的發(fā)揮；低氣道壓(LOWPRESSUR報警時，應該檢 查呼吸機管道的連接。(2)定期消毒：對氣管切開病人，每日應更換切開處敷料， 口腔護理每日2次，口鼻用濕紗布敷蓋。氣管切開、氣管插 管的氣囊每4小時放氣一*次，每次放氣 510分鐘，放氣時 應預防管道脫落。呼吸機接頭每日消毒一次。病室每天用 1%2崛氧乙酸消毒或紫外線燈照射 12次。呼吸機外部管 道、霧化裝置等每23天更換消毒一次。(3)及時清痰：對使用

9、機械通氣的病人，應隨時注意是否 有痰液淤積，如由現(xiàn)以下任何一種情況應給予吸痰：病人咳 嗽由現(xiàn)呼吸窘迫征；聽診胸部有痰鳴音；呼吸機高氣道壓(HIGHPRESSURE艮警時；當氧飽和度氧分壓突然降低時。 準備吸痰前5min應給100%M濃度吸入，待血氧飽和度達到97減上后，在呼吸機接頭處斷開接于模肺上，用適當?shù)奈倒苡蓛?nèi)向外快速抽吸。 吸痰時密切觀察氧飽和度， 低于87% 應接上呼吸機接頭，待氧飽和度升至97%Z上再進行下一次的抽吸。吸痰最多連續(xù)抽吸3次，每次時間不超過 15秒。吸痰完畢后在給予病人吸純氧，將氧濃度調(diào)至80%,2min后氧濃度調(diào)至吸痰前濃度。吸痰用物每日更換，吸痰過程中應 嚴格無菌

10、操作，戴無菌手套，以預防肺部感染。(4)加強濕化霧化：使用呼吸機的病人要加強呼吸道濕化， 常用氣管內(nèi)持續(xù)緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日霧化23次。按醫(yī)囑配制霧化液，倒入呼吸機霧化 槽內(nèi)，把呼吸模式改為輔/控(A/C)模式，按霧化(NEBULIZER 鍵，看見白色氣霧進入呼吸機管道后開始計時，1520分鐘后關閉，呼吸模式調(diào)至霧化前模式。霧化后如有積痰或痰液 咳由，應及時給予抽吸。11 .常見并發(fā)癥的預防及處理(1)呼吸機相關性肺炎(VA?檢查并保持呼吸機管道及接 水瓶清潔無菌。(2)吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì)，如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和 發(fā)揮性的碳氫化合物后，引起的化

11、學性肺炎，嚴重者可發(fā)生 呼吸衰竭 或呼吸窘迫綜合征。尤其患者神志不清時如全身 麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過量或使用鎮(zhèn)靜劑后，由于喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用減弱或消失，異物即可 吸入氣管，致使1-2小時后突然發(fā)生呼吸困難，迅速由現(xiàn)紫 維和低血壓，因此，插管病人應：抬高床頭 30度 清醒狀態(tài)下不強制性插胃管及吸痰吸痰管不宜插入過深 盡早安置胃管，行胃腸減壓做好口腔護理(3)氣胸及皮下氣腫這種癥狀發(fā)生于剛剛使用呼吸機的患者，護理時應注意對最 初使用的患者呼吸機壓力從低到高如由現(xiàn)患者劇烈咳嗽，注 意觀察，及時建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)咳藥。痰過于粘稠的患者要注 意氣道濕化，豉勵咯痰，加強巡視，注意患者頸部

12、胸部等容 易發(fā)生氣腫的部位，如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及時報告值班醫(yī)生。(4)低氧血癥該癥狀由現(xiàn)在吸痰時或吸痰后。高濃度氧吸入后可緩解，但 預防更關鍵，吸痰前后要用100%C通氣，并熟練準確的吸痰。 現(xiàn)臨床上多使用密閉式吸痰，盡量減少通氣的中斷。(5)肺萎陷肺黏膜由血水腫，常由吸痰管口徑不合適，吸痰時間過長， 吸力過大，吸痰動作過粗暴，吸痰過于頻繁引起。應注意預 防，選擇合適吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負壓，熟練并改進吸痰技術O 12.氣管插管、氣管切開并發(fā)癥(1)插管初期的并發(fā)癥損傷循環(huán)系統(tǒng)擾亂(2)導管存留期間的并發(fā)癥導管阻塞 導管誤入一側總支氣管導管脫生 嗆咳氣管粘膜潰瘍皮下、縱隔氣腫13 .機械呼吸直接引起的

13、并發(fā)癥(1)通氣不足(2)通氣過度或呼吸性堿中毒(3)氣壓傷(4)低血壓、休克、心輸生量減少(5)心律不齊(6)胃腸充氣膨脹(7)肺不張(8)深部靜脈血栓形成(9)上消 化道由血 (10)水潴留14 .撤離呼吸機的指征(1)病人一般情況好轉和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循 環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。(2) 呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強，常與呼吸機對抗；咳嗽 有力；吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無 缺氧和CO2潴留表現(xiàn)；血壓、心率穩(wěn)定。降低機械通氣量， 病人能自主代償。15 .氣管插管拔管的指征(1)撤離呼吸機成功，觀察 1-2天。在FiO2(2)病人咳嗽反

14、射、吞咽反射恢復。(3)咳嗽力量較大，能自行排痰。(4)自主潮氣量5ml/kg;呼吸頻率：成人(5)檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動良好，以 便拔管后由現(xiàn)呼吸障礙再度插管O(6)胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。(二)上呼吸機病人的護理體會1、一般護理：病室安靜整潔，每日定時通風2、做好病情監(jiān)測(1)目的：了解機械通氣的效果，預防并及時發(fā)現(xiàn)處理可能的并發(fā)癥(2)監(jiān)測內(nèi)容： 呼吸：有無自主呼吸，與呼吸機是否同步，呼吸頻率、 節(jié)律、幅度、類型、兩側呼吸運動的對稱性、呼吸音性質(zhì)、 有無啰音 觀察舌苔、脈象、神志、面色、瞳孔、尿量、 糞便外觀、皮膚及周圍循環(huán)狀況等情況，遵醫(yī)囑記錄 24小

15、 時由入量 體溫：感染、中樞性高熱 檢查腹部脹氣及 腸鳴音情況：氣管插管氣囊漏氣可引起腹脹，腸鳴音 減弱 應警惕低鉀血癥動脈血氣分析：評價機械通氣治療效果 最直接最正確指標。可了解缺氧和二氧化碳潴留程度、酸堿 代謝情況。(3)做好氣道護理加強呼吸道濕化，氣管內(nèi)直接滴注鹽水或蒸儲水，每次不超過3-5毫升，每日濕化量 400-500毫升，以患者分泌物稀 薄痰液易吸生為目標。(觀察證明：使用生理鹽水不僅不能 稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染。)濕化溫度為氣道口氣體溫度 30-37 ° C,濕化器內(nèi)水溫應 50左右。按需吸痰或定時吸痰：嚴格無菌操作，每次吸痰時間不超過15S,每次抽吸

16、間隔時間在三分鐘以上。吸痰管外徑小于氣管內(nèi)導管內(nèi)徑1/2,壓力0.03-0.053MPA,不大于6.6Kpa(50mmHg。嚴重缺氧者在吸痰前應適當增加FiO2和通氣量,注意痰液外觀，及時做痰培養(yǎng)藥敏實驗.(4)預防感染及受傷妥善固定，防止人工氣道移位、 脫由、阻塞。病人煩躁時, 要適當?shù)倪M行肢體約束。氣管套囊充氣適當，氣囊壓力不超過2.0kpa (15mmHg,為求精確可用氣囊壓力測量儀進行測量，因為成人氣管粘膜 毛細血管V端壓力2.4kpa,壓力過高，可阻斷血流，引起缺 血，潰瘍，甚至導致日后的氣道狹窄。防止胃管脫生，防止胃內(nèi)容物返流引起窒息或吸入性肺炎。做好口腔護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理真菌等

17、感染。保護昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、潰瘍。定時翻身和胸部叩擊，防止壓瘡，促進痰液引流，保持呼吸道通暢，預防肺部感染 .保持尿道通暢，做好會陰擦洗，預防并觀察尿路感染有條件的每天更換呼吸管道，濕化器等物品，最長不宜超過3天限制探視人數(shù)，醫(yī)護人員接觸病人前后要認真洗手以避免交叉感染。做好病室的空氣和地面消毒。氣管切開患者居室內(nèi)勿放置 花草，禁止鋪設地毯。(5)維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀況。應準確記錄由入量，按時完成補液計劃，注意尿比重和電解 質(zhì)的變化?？梢赃M食者應留置胃管，給予高熱量、高蛋白、 高維生素、宜消化的清淡流質(zhì)食物，少量多餐，一般一日三 次，一次約200ml,遵醫(yī)囑嚴格控制由入量，

18、伴有浮腫者限制 水和鈉的攝入。忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品。便秘者 給予潤腸通便之物，多食含纖維素的食物，必要時給予中藥 熱敷或灌腸。(6)情志護理解除思想顧慮，消除緊張心理。滿足患者心理需求，積極配 合治療與護理，應豉勵患者建立正常的生物鐘，注意四時氣 候變化，防寒保暖，勸慰患者穩(wěn)定情緒，注意靜養(yǎng)，保持良 好情緒，防止七情內(nèi)傷，不在患者面前談論病情，清醒者應 指導患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉移法、音樂療 法等。(三)機械通氣臨床常見故障的原因及處理方法在呼吸機的臨床應用中，由于病人或機械的原因，常常聽到 或看到聲或光的報警，這些信號是提醒在場的人員必需對病 人或機器進行檢查和處理，

19、如果處理不當，可導致病人的呼吸困難加重，病情惡化，甚至病人死亡。因此，正確處理好 呼吸機報警，是呼吸機使用中不可缺少的環(huán)節(jié)。在呼吸機的 使用中，首先要明確的是，在呼吸機應用時必須有醫(yī)務人員 在場監(jiān)護，應有必要的監(jiān)測設備，如 X線機、血氣分析、測 壓表、測氧儀等，并應使所有的在場人員明確，報警對病人 都有一定的危險性，由現(xiàn)報警時，不僅僅是單純消除報警信 號，更重要的是正確處理報警原因。常見的呼吸機報警原因 有通氣量、壓力、動力、氧濃度和窒息報警等。其處理的步 驟簡單介紹如下：一、通氣量報警1 .患者原因觸發(fā)了通氣量低限報警(1) 病人自主呼吸能力差，在使用 IMV、SIMM PSM CPAP 等

20、方式時，由于病人呼吸頻率慢、節(jié)律不齊、潮氣量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通氣量減少而觸發(fā)報警。此時，應在原通氣方式的基礎上適當增加控制性通氣的次數(shù) 或壓力或潮氣量，部分病人如自主呼吸太弱，應改為控制性 通氣。(2)病人氣道不通暢，特別是定壓通氣時表現(xiàn)明顯。應及 時解除梗阻，吸由分泌物：如為粘稠痰液堵塞，應給予充分 濕化，定期排背吸痰，以保證呼吸道通暢；如為氣管痙攣所 至，可由定壓改為定容，并給予積極的藥物治療，解除氣管 痙攣，也可在原定容基礎上增加適當?shù)耐鈮毫?，以保證足夠通氣量。2 .呼吸機或導管設施觸發(fā)通氣量低限報警(1)給予的通氣量少：如設置的TV小或壓力不足或頻率慢； 在定時限

21、壓持續(xù)氣流的呼吸機中氣流量小、呼吸時間短等均 可致每分通氣量(MV少，而觸發(fā)報警。應重新核查通氣的 條件，增加TV、壓力或頻率、流量或吸氣時間等。(2)低限報警設備太高、通氣量表顯示不準確：此時病人 通氣情況良好，無通氣不足表現(xiàn)。應重新設置報警界限，或 用潮氣量表重新校正 MV.(3)死腔過大：在機械通氣條件未變化情況下，額外增加 了呼吸機管道，或濕化瓶內(nèi)液體過少等。應盡量減少額外死 腔，去除鼻腔外過長的氣管導管(小嬰兒宜保留23cm ),使用呼吸機本身固定的管道，去除延長管，經(jīng)常檢查濕化瓶 的液面。(4)漏氣：包括氣管導管或套管過細而發(fā)生的漏氣，呼吸 機各聯(lián)接管道間松動、連接管破裂，濕化瓶封

22、閉不嚴和呼吸 機內(nèi)部的漏氣。應將管道連接緊密，有破裂或不嚴密時應更換管道；如插管或套管稍細自插管處漏氣，可適當增大潮 氣量和吸氣壓力；如太細，應更換插管或套管；在應用 CPAP 或PEEP時即使較少的漏氣也應更換管道。(5)脫管：是機械通氣的常見及嚴重并發(fā)癥，根據(jù)脫管位 置可分三種：一是移位于咽下部：表現(xiàn)為在送氣時能聽到漏氣聲，可用喉鏡直接看到脫生的位置。另一是移位于食道內(nèi)：其癥狀是腹脹、胃部聽到呼吸音，在呼氣時插管內(nèi)無氣霧形 成。第三是脫由口腔外。已經(jīng)確立脫管，應立刻重新氣管插 管。止匕外，氣源壓力低，機械工作壓力不足，也可引起通 氣量低限報警。應更換氣源，調(diào)整工作壓力。3 .病人觸發(fā)了通氣

23、量高限報警：多見于自主呼吸強的病人，在使用IMV、PSV、SIMV、CPAP等方式時，由于自主呼吸 頻率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通氣量增大，觸發(fā) 通氣量報警，如高熱，疼痛，煩躁或有其他刺激時，病人可 呼吸增快。此時主要給予對癥處理，如必要的降溫，止痛， 鎮(zhèn)靜等。4 .呼吸機設置不當，觸發(fā)高限報警（1）通氣量報警的上限設置太低；此時病人無不適現(xiàn)象，應重新進行報警上限的設置。（2） TV或MVS置過大，應重新核查通氣條件。（3）觸發(fā)敏感設置不當，重新設置。（4）在使用Sigh時由現(xiàn)的短暫的報警，可不必處理。 （6） MV測 量表顯示由錯，此時應使用通氣量表進行校正。二、壓力報警1 .病人的

24、原因觸發(fā)壓力高限報警（1）病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入氣體溫度 過高等刺激引起不適，躁動不安時，自主呼吸與機械呼吸對 抗，可激發(fā)高壓報警。上述情況應對因治療，給予鎮(zhèn)靜，必要時可使用肌松劑，“打斷”病人的自主呼吸。(2)肺部由現(xiàn)并發(fā)癥：當由現(xiàn)氣胸、肺不張、肺部炎癥加 重、肺水腫和支氣管痙攣等并發(fā)癥時，肺的順應性降低，氣 道阻力增加，行容量控制等通氣方式時，可發(fā)生壓力報警。 前兩者與呼吸機的使用與調(diào)節(jié)、氣管插管等有關，是較嚴重 且常見的并發(fā)癥。X-線可發(fā)現(xiàn)。在新生兒病例，氣胸可通過 透光試驗及早發(fā)現(xiàn)，以便行胸腔閉式引流。肺不張常由粘液 栓堵管或氣管套管插入過深等引起的，也是常見的通氣并發(fā)

25、 癥，因此，為防止肺不張的發(fā)生，在機械通氣時應加強呼吸 道的管理，充分濕化，及時補充液體，拍背吸痰，經(jīng)常變換 患者體位，胸部理療等，以利于分泌物的排由，同時應調(diào)整 好氣管套管的位置。當肺部炎癥加重、肺氣腫、肺水腫、支 氣管痙攣等并發(fā)癥時，由于肺的順應性的降低，也可由現(xiàn)壓 力報警現(xiàn)象，此時，主要是處理原發(fā)病，支氣管痙攣時，可 氣管內(nèi)或靜脈應用解痙劑。2 .呼吸機或導管等設施觸發(fā)高壓報警(1)插管過深，而進入一側主支氣管(以進入右側常見， 應根據(jù)胸片提示的深度，重新調(diào)整插管；(2)導管中積水或分泌物阻塞：導管中積水不反流至病人 呼吸道，可無癥狀。進入呼吸道可引起“水淹”.使呼吸道阻力增大，觸發(fā)高壓報警。應及時清理。并觀察有無氣道痙 攣，必要時鎮(zhèn)靜；(3)呼吸機管道和氣管插管本身的堵塞如扭