急性化膿性腹膜炎病人的護理

1、 學學 習習 要要 求求n了解腹膜的解剖生理了解腹膜的解剖生理 n熟悉急性腹膜炎的病因病理、臨床表熟悉急性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷要點和處理原則現(xiàn)、診斷要點和處理原則 n熟悉腹腔膿腫的類型、臨床表現(xiàn)、處熟悉腹腔膿腫的類型、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理要點理原則和護理要點 n掌握掌握腹膜炎的護理腹膜炎的護理 急性化膿性腹膜炎病人的護理急性化膿性腹膜炎病人的護理n概述概述n病因及分類病因及分類n病病 理理 生生 理理n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n治治 療療 原原 則則n護理評估護理評估n主要護理診斷主要護理診斷/問題問題n護理措施護理措施n健康教育健康教育 概 述解剖概要解剖概要 ：腹膜：腹膜：壁層腹膜

2、；壁層腹膜； 臟層腹膜臟層腹膜腹膜腔：腹膜腔： 腹腔；腹腔； 網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊動脈：動脈：肋間動脈；肋間動脈； 腹主動脈腹主動脈靜脈：靜脈： 門靜脈；門靜脈； 下腔靜脈下腔靜脈神經(jīng)：神經(jīng)：壁層神經(jīng)；壁層神經(jīng)； 臟層神經(jīng)臟層神經(jīng) 概概 述述n腹膜的生理作用腹膜的生理作用n（1）潤滑作用；）潤滑作用；n（2）防御作用；）防御作用；n（3）吸收作用；）吸收作用；n（4）滲出和修復作用。）滲出和修復作用。 病因及分類病因及分類（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分為（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分為 1、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎（98%） 在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生 2、原發(fā)性

3、腹膜炎（、原發(fā)性腹膜炎（2%） 細菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散細菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散（一）（一）繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎1腹內(nèi)臟器穿孔或破裂（最常見）腹內(nèi)臟器穿孔或破裂（最常見） 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起 內(nèi)臟破裂2腹內(nèi)臟器絞窄或炎癥擴散腹內(nèi)臟器絞窄或炎癥擴散 絞窄性疝、絞窄性腸梗阻、膽管炎、胰腺炎3其他：其他：腹部手術(shù)時污染腹腔、吻合口滲漏正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量（正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量（10n/ml） 病因及分類病因及分類（二）根據(jù)病變范圍分（二）根據(jù)病變范圍分：1、局限性腹膜炎 2、彌漫性腹膜炎 （三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分（三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分： 1 、非細菌性腹膜炎

4、 2 、細菌性腹膜炎 急性腹膜炎急性腹膜炎n定義定義：多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，：多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥，是由化是一種常見的外科急腹癥，是由化膿性細菌引起的腹膜的急性炎癥，膿性細菌引起的腹膜的急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎。腹膜炎。病病 理理 生生 理理胃腸內(nèi)容物胃腸內(nèi)容物或致病菌或致病菌大量滲液大量滲液+巨噬巨噬細胞、中性粒細細胞、中性粒細胞、壞死組織、胞、壞死組織、細菌、纖維蛋白細菌、纖維蛋白膿液膿液充血充血水腫水腫 局部反應(yīng)：局部反應(yīng)： 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高纖維

5、蛋白升高 毒素吸收毒素吸收 嘔吐、腸麻痹、嘔吐、腸麻痹、 腸內(nèi)積氣積液腸內(nèi)積氣積液 細胞外液減少細胞外液減少 肺交換量減少肺交換量減少 周圍血管收縮周圍血管收縮 死亡死亡 休克休克 代酸代酸 尿量減少尿量減少 心排出量減少心排出量減少 組織缺氧組織缺氧 全身反應(yīng)全身反應(yīng)病病 理理 生生 理理腹膜炎腹膜炎的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸炎癥擴散炎癥擴散炎癥吸收炎癥吸收或局限或局限腹腔膿腫腹腔膿腫痊愈痊愈腸粘連腸粘連 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) (一一)癥狀癥狀 1. 腹痛腹痛 最主要的癥狀，最主要的癥狀， 原發(fā)病灶處最顯著原發(fā)病灶處最顯著 2. 惡心嘔吐惡心嘔吐 早期為反射性，早期為反射性， 后期因麻痹性腸梗阻后期因麻

6、痹性腸梗阻 3. 體溫脈搏變化體溫脈搏變化 體溫升高，脈搏加快體溫升高，脈搏加快 4. 感染中毒癥狀感染中毒癥狀 寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼 吸急促、脫水、少尿、吸急促、脫水、少尿、 煩躁不安、低血容量煩躁不安、低血容量 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)(二二)體征體征n1 一般情況：一般情況：急性痛苦面容，被動體位急性痛苦面容，被動體位n2 腹部體征腹部體征:視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失 觸診：壓痛、反跳痛、肌緊張觸診：壓痛、反跳痛、肌緊張 叩診：鼓音；肝濁音界縮小或消失叩診：鼓音；肝濁音界縮小或消失 移動性濁音（移動性濁音（+） 聽診：腸鳴音減弱或消失聽

7、診：腸鳴音減弱或消失 n3 直腸指診：直腸指診：直腸前窩飽滿且有觸痛直腸前窩飽滿且有觸痛 輔輔 助助 檢檢 查查n 1 ) 實驗室檢查實驗室檢查n 2 ) 腹腔穿刺腹腔穿刺或腹腔灌洗或腹腔灌洗n 3 ) X線線n 4 ) B超超n 5 ) CTX 線線診診 斷斷三個問題：三個問題：n腹膜炎是否存在？腹膜炎是否存在？n原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎？原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎？n何種原發(fā)?。亢畏N原發(fā)??？ 治治 療療 原原 則則（一）非手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機

8、體抗病力強，炎癥已有局限化的因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn) 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯不明顯 （一）非手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療 1 ) 半臥位半臥位 2 ) 禁食，禁食，持續(xù)胃腸減壓持續(xù)胃腸減壓 3 ) 補液，糾正水電解質(zhì)紊亂補液，糾正水電解質(zhì)紊亂 4 ) 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 5 ) 應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素 6 ) 對癥處理對癥處理 治治 療療 原原 則則 治治 療療 原原 則則（二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥:1）經(jīng)非手術(shù)治療）經(jīng)非手術(shù)

9、治療68小時后，腹膜炎小時后，腹膜炎 癥狀和體征無緩解或反而加重者；癥狀和體征無緩解或反而加重者；2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重；）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重；3）腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹）腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹 或中毒癥狀，或合并休克；或中毒癥狀，或合并休克；4）腹膜炎病因不明且無局限趨勢者。）腹膜炎病因不明且無局限趨勢者。手術(shù)原則：手術(shù)原則：）處理原發(fā)病灶）處理原發(fā)病灶）清理腹腔）清理腹腔）充分引流）充分引流在下列情況下必須放置腹腔引流：在下列情況下必須放置腹腔引流：1壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。清除時。2壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組

10、織水腫影壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有響愈合有 漏的可能時。漏的可能時。3腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。4局限性膿腫。局限性膿腫。 腹 腔 膿 腫n腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成離腹腔隔開而形成 腹腔膿腫腹腔膿腫膈下膿腫膈下膿腫一臨床表現(xiàn)一臨床表現(xiàn)n全身中毒癥狀明顯，局部癥狀較輕全身中毒癥狀明顯，局部癥狀較輕n發(fā)熱、脈快、乏力、消瘦，患側(cè)上腹部發(fā)熱、脈快、乏力、消瘦，患側(cè)上腹部鈍痛，肩部放射痛，呃逆鈍痛，肩部放射痛，呃逆n常

11、在術(shù)后常在術(shù)后1周或急性腹膜炎恢復期出現(xiàn)周或急性腹膜炎恢復期出現(xiàn)n右膈下膿腫：十二指腸穿孔、膽管炎右膈下膿腫：十二指腸穿孔、膽管炎n左膈下膿腫：胃穿孔、脾切除左膈下膿腫：胃穿孔、脾切除膈下膿腫膈下膿腫二影像學檢查：二影像學檢查： X線：患側(cè)膈肌升高，運動減弱或消失線：患側(cè)膈肌升高，運動減弱或消失 B超：最簡單可靠的診斷方法超：最簡單可靠的診斷方法三治療原則：三治療原則： 膿腫未形成：使用大劑量抗生素膿腫未形成：使用大劑量抗生素 膿腫形成：及時切開引流膿腫形成：及時切開引流 位置靠前的膿腫：經(jīng)前腹壁肋緣下切口位置靠前的膿腫：經(jīng)前腹壁肋緣下切口 位置靠后的膿腫：經(jīng)后腰部切口位置靠后的膿腫：經(jīng)后腰部

12、切口 高位膿腫：高位膿腫： 經(jīng)胸壁切口經(jīng)胸壁切口盆腔膿腫盆腔膿腫一臨床表現(xiàn)一臨床表現(xiàn)n常發(fā)生在急性腹膜炎治療過程中或常發(fā)生在急性腹膜炎治療過程中或 闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后n局部癥狀明顯，全身中毒癥狀較輕局部癥狀明顯，全身中毒癥狀較輕n體溫弛張不退或下降后又上升，脈速體溫弛張不退或下降后又上升，脈速n常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀n直腸指診：直腸前窩飽滿有觸痛直腸指診：直腸前窩飽滿有觸痛盆腔膿腫盆腔膿腫二處理原則二處理原則膿腫未形成或形成初期：抗生素、坐浴、膿腫未形成或形成初期：抗生素、坐浴、 溫鹽水灌腸溫鹽水灌腸膿腫形成：及時切開引流膿腫形成：及

13、時切開引流 經(jīng)直腸前壁切開置管引流經(jīng)直腸前壁切開置管引流 經(jīng)陰道后穹窿切開置管引流經(jīng)陰道后穹窿切開置管引流護護 理理 評評 估估n健康史健康史 潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等n身體狀況身體狀況 局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等 全身情況：有無中毒癥狀全身情況：有無中毒癥狀n輔助檢查輔助檢查n心理、社會狀況心理、社會狀況 常見護理診斷常見護理診斷/問題問題腹痛、腹脹：腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、 毒素吸收有關(guān)毒素吸收有關(guān)體溫過高：體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)與腹膜炎毒素吸收有關(guān)體液不足：體液不

14、足：與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體 液丟失過多有關(guān)液丟失過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低于機體需要量 與禁食、感與禁食、感 染后分解代謝增強有關(guān)染后分解代謝增強有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染腹腔膿腫或切口感染 護護 理理 措措 施施1、減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適、減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適（1）體位）體位 術(shù)前術(shù)前：無休克時，半臥位；休克時，中凹臥位無休克時，半臥位；休克時，中凹臥位 術(shù)后術(shù)后：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥6小小 時，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。時，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。（2）禁食、胃腸減

15、壓）禁食、胃腸減壓（3）止痛）止痛（4）對癥護理、減輕不適）對癥護理、減輕不適 體位（半臥體位） 體位（休克體位） 體位（仰臥體位） 體位（側(cè)臥位） 護護 理理 措措 施施2、控制感染，加強支持治療和護理、控制感染，加強支持治療和護理（1）合理應(yīng)用抗菌藥）合理應(yīng)用抗菌藥（2）降溫）降溫（3）支持治療）支持治療 護護 理理 措措 施施3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1）遵醫(yī)囑靜脈輸液）遵醫(yī)囑靜脈輸液（2）記錄液體出入量：維持每小時）記錄液體出入量：維持每小時 尿量尿量30-50ml（3）治療休克）治療休克CVP與與BP對應(yīng)關(guān)系的意義及處理對應(yīng)關(guān)系的意義及處理CVP B

16、P 意義意義處理要點處理要點 血容量不足血容量不足快速補液快速補液 血容量相對不足血容量相對不足適當補液適當補液 心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多強心利尿強心利尿 外周血管阻力高或循環(huán)負荷重外周血管阻力高或循環(huán)負荷重擴血管利尿擴血管利尿 靜脈補液原則：靜脈補液原則：（1）先鹽后糖）先鹽后糖：鹽水開路：鹽水開路（2）先晶后膠）先晶后膠：先改善血液的粘滯性：先改善血液的粘滯性（3）先快后慢）先快后慢：第一個：第一個8h補總量的補總量的1/2 余余1/2后后16h勻速輸入勻速輸入（4）液種交替）液種交替：鹽水、糖水和膠體溶液：鹽水、糖水和膠體溶液 應(yīng)該交替輸入，合理安排應(yīng)該交替輸

17、入，合理安排（5）見尿補鉀）見尿補鉀：尿量：尿量40ml/h（6）適時補堿）適時補堿：待容量基本恢復后再補：待容量基本恢復后再補 護護 理理 措措 施施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護理、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）加強病情觀察）加強病情觀察（2）保證有效引流保證有效引流（3）保持切口干燥）保持切口干燥（4）適當活動）適當活動腹腔引流管的護理：腹腔引流管的護理：）妥善妥善固定固定引流管和引流袋，貼上標簽。引流管和引流袋，貼上標簽。）保持引流管保持引流管通暢通暢，經(jīng)常擠捏引流管。，經(jīng)常擠捏引流管。）注意注意觀察觀察引流液顏色、量、氣味、殘引流液顏色、量、氣味、殘渣，準確渣，準確記錄記錄小時引流量小時引流量）注意

18、觀察引流管周圍皮膚，引流液是否注意觀察引流管周圍皮膚，引流液是否 外漏或滲出外漏或滲出）更換引流袋時應(yīng)嚴格更換引流袋時應(yīng)嚴格無菌無菌操作操作 6）下床活動時引流袋高度）下床活動時引流袋高度低低于出口平面于出口平面腹腔引流管的護理腹腔引流管的護理健康教育健康教育1）劇烈腹痛時，及時就醫(yī)。）劇烈腹痛時，及時就醫(yī)。2）指導合理飲食。）指導合理飲食。3）警惕粘連性腸梗阻，隨診。）警惕粘連性腸梗阻，隨診。病病 例例 分分 析析 患者，男性，患者，男性，4545歲，歲，1 1小時前突發(fā)性左上腹部劇烈小時前突發(fā)性左上腹部劇烈疼痛疼痛, ,并迅速波及全腹，發(fā)病后曾嘔吐兩次，為胃并迅速波及全腹，發(fā)病后曾嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。體檢：體溫內(nèi)容物。體檢：體溫38.538.5，脈搏，脈搏108108次次/ /分，呼吸分，呼吸 3030次分，血壓次分，血壓90/60mmHg90/60mmHg，痛苦病容，平臥屈膝痛苦病容，平臥屈膝被動體位，被動體位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹