防治慢性病中長期規(guī)劃實(shí)施方案

1、防治慢性病中長期規(guī)劃實(shí)施方案為加強(qiáng)示范區(qū)慢性病防治工作，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，保障人民群眾身體健康，依據(jù)X省防治慢性病中長 期規(guī)劃實(shí)施方案（X年）工結(jié)合示范區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、規(guī)劃背景慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。隨著X區(qū)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重，慢性病已成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。二、規(guī)劃目標(biāo)到X年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過早死

2、亡率，力爭(zhēng)30 70 歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較 X年降低10%到X年，慢 性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭(zhēng)30 70 歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較 X年降低20%逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)。示范區(qū)慢性病防治中長期具體目標(biāo)（X年）主要指標(biāo)基線X年X年屬性心腦血管疾病死亡率（1/10萬）241.3/10萬下降10%下降15%預(yù)期性總體癌癥5年生存率（%30.9%提高5%提高10%預(yù)期性高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌種早診率（%48%55%60%預(yù)期性70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾

3、病死亡率（1/10 萬）13.88/10萬下降10%下降15%預(yù)期性40歲以上居民肺功能檢測(cè)率（%7.1%15%25%預(yù)期性高血壓患者管理人數(shù)（人）13325提高10%提高20%預(yù)期性糖尿病患者管理人數(shù)（人）3300提高10%提高20%預(yù)期性高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率%50%60%70%預(yù)期性35歲以上居民年度血脂檢測(cè)率（%19.4%25%30%預(yù)期性65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（%45%65%80%預(yù)期性居民健康素養(yǎng)水平（%8.3%16%25%預(yù)期性經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)（萬人）1.248預(yù)期性15歲以上人群吸煙率（%29.9%控制在25%Z 內(nèi)控制在20%Z 內(nèi)預(yù)期性人均每日食鹽攝入

4、量（克）10.5下降10%下降15%預(yù)期性三、工作任務(wù)（一）開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系， 普及健康科學(xué)知識(shí)，教育引導(dǎo)群眾樹立正確健康觀。編制科學(xué)實(shí) 用的慢性病防治知識(shí)和信息指南，充分利用X電視臺(tái)、X時(shí)訊等媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點(diǎn)開展有針對(duì)性的健康宣傳教育。深入推進(jìn)全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)、健康中國行等活動(dòng)，提升健康教育效果。到 X年和X年，居民重點(diǎn)慢性病核心知識(shí)知曉率分別達(dá)到60%和 70%。 （示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局牽頭，X區(qū)政府、示范區(qū)黨工委宣傳部、示范區(qū)醫(yī)院配合）（二）倡導(dǎo)健康文明的生活方式。全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)等健康知

5、識(shí)和行為方式教育，實(shí)現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移。鼓勵(lì)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運(yùn)動(dòng)會(huì)、健步走、健康知識(shí)競(jìng)賽等活動(dòng)，依托村（居）委會(huì)組織志愿者、社會(huì)體育指導(dǎo)員、健康生活方式指導(dǎo)員等，科學(xué)指導(dǎo)大眾開展自我健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項(xiàng)行動(dòng)，開發(fā)推廣健康適宜技術(shù)和支持工具，增強(qiáng)群眾維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。（示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局牽頭，X區(qū)政府、示范區(qū)教育局、黨工委宣傳部、黨群工作部配合）（三）促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實(shí)施35歲以上人群首診測(cè)血壓。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步提供血

6、糖血脂檢測(cè)、口腔預(yù)防保健、簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定和大便隱血檢測(cè)等服務(wù)。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、國家能負(fù)擔(dān)的疾病篩檢技術(shù)列為公共衛(wèi)生措施。進(jìn)一步規(guī)范腫瘤登記制度，腫瘤登記覆蓋全區(qū)30%以上人口。在高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。健全學(xué)生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及干預(yù)措施，推動(dòng)癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機(jī)會(huì)性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將胸部低劑量CT掃描、肺功能檢查和骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入 40 歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。（示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局牽頭，X區(qū)政府、示范區(qū)財(cái)政局、教育局、示范區(qū)醫(yī)院配合）（四）開展個(gè)性化健康干預(yù)

7、。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)，提高戒煙干預(yù)能力。促進(jìn)體醫(yī)融合，在有條件的機(jī)構(gòu)開設(shè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)門診，提供運(yùn)動(dòng)健康服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動(dòng)、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)等咨詢服務(wù)。鼓勵(lì)慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預(yù)力度，實(shí)施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12 歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)。探索開展集慢性病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)于一

8、體的職工健康管理服務(wù)。（示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局牽頭，X區(qū)政府、示范區(qū)體育局配合）（五）落實(shí)分級(jí)診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級(jí)診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療康復(fù)長期護(hù)理服務(wù)鏈。鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。（X區(qū)政府牽頭，示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局、人社局

9、、示范區(qū)醫(yī)院配合）（六）提高診療服務(wù)質(zhì)量。建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病診療服務(wù)實(shí)時(shí)管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時(shí)間，推廣應(yīng)用癌癥個(gè)體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦?shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。（示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局牽頭，X區(qū)政府、示范區(qū)醫(yī)院配合）（七）加強(qiáng)防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)。加快建立 X區(qū)健康教育機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)健康教育專業(yè)技術(shù)力量，強(qiáng)化 X區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能力建設(shè)；充分發(fā)揮示范區(qū)醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院龍頭作用，承擔(dān) X轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿

10、病等慢性病防治的技術(shù)指導(dǎo)。示范區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責(zé)，做好慢性病防控工作。X區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)工作實(shí)際，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足慢性病防治需求。（X區(qū)政府牽頭，示范區(qū)人社局、社會(huì)事業(yè)局、示范區(qū)醫(yī)院配合）（八）構(gòu)建防治結(jié)合工作機(jī)制。X區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、示范 區(qū)醫(yī)院和X區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互 補(bǔ)的合作機(jī)制。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展慢性病及其危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查、綜合防控干預(yù)策略與措施實(shí)施指導(dǎo)和防控 效果考核評(píng)價(jià)；醫(yī)院承擔(dān)慢性病病例登記報(bào)告、危重急癥病人診 療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 具體實(shí)施人群健康促進(jìn)、

11、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪 管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。（X區(qū)政府牽頭，示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局、示范區(qū)醫(yī)院配合）（九）完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，逐步建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者按人頭打包 付費(fèi)制。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，推動(dòng)慢 性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)機(jī)構(gòu)參與慢病高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢和健康管理，推動(dòng)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，開展各類慢性病相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。按規(guī)定對(duì)符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員實(shí)施醫(yī)療救

12、助。鼓勵(lì)基金會(huì)等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困人口延伸，開展對(duì)特殊人群的醫(yī)療扶助。（示范區(qū)人社局、社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政局分別負(fù)責(zé)）（十）保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。做好專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，提升仿制藥質(zhì)量，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的慢性病防治仿制藥，對(duì)于國內(nèi)尚不能仿制的，積極通過藥品價(jià)格談判等方法，合理降低采購價(jià)格。進(jìn)一步完善基本藥物目錄，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮社會(huì)藥店在基層的藥品供應(yīng)保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢(shì)和作用。（示范區(qū)經(jīng)貿(mào)和安監(jiān)局、食藥監(jiān)局、人社局、社會(huì)事

13、業(yè)局分別負(fù)責(zé)）（十一）營造健康的支持性環(huán)境。推動(dòng)綠色清潔生產(chǎn)，強(qiáng)化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強(qiáng)公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)。加快建設(shè)X線健身步道、騎行道、X體育產(chǎn)業(yè)園、網(wǎng)球中心、 水運(yùn)中心、X濕地運(yùn)動(dòng)公園等場(chǎng)地設(shè)施建設(shè)，在樹木園、教稼園等 公園增設(shè)健身器械，推動(dòng)全民健身和全民健康深度融合。堅(jiān)持綠色發(fā)展理念，強(qiáng)化環(huán)境保護(hù)和監(jiān)管，落實(shí)大氣、水、土壤污染防治行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測(cè)、調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，降低環(huán)境污染對(duì)健康的影響。（X區(qū)政府，示范區(qū)體育局、發(fā)改局、城管局、水務(wù)局、環(huán)保局分別負(fù)責(zé)）（十二）動(dòng)員社會(huì)力量開展

14、防治服務(wù)。鼓勵(lì)、引導(dǎo)、支持社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)以及基金會(huì)等公益慈善組織、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的方式，參與所在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進(jìn)覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機(jī)制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)資本投向慢性病防治服務(wù)和社區(qū)康復(fù)等領(lǐng)域。（X區(qū)政府，示范區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、社會(huì)事業(yè)局分別負(fù)責(zé)）（十三）促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)與居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。深入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治

15、和康復(fù)護(hù)理，維護(hù)和促進(jìn)老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務(wù)。加快推進(jìn)面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。（X區(qū)政府牽頭，示范區(qū)社會(huì)事業(yè)局配合）（十四）利用互聯(lián)網(wǎng)成果，促進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。完善移動(dòng)醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工

16、作內(nèi)容，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。整合單病種、單因素慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息，實(shí)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測(cè)和腫瘤登記報(bào)告制度，逐步實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險(xiǎn)因素信息實(shí)時(shí)更新，定期發(fā)布慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)信息。運(yùn)用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，加強(qiáng)信息分析與利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。（X區(qū)政府、示范區(qū)人社局、社會(huì)事業(yè)局、科技信息中心、示范區(qū)醫(yī)院分別負(fù)責(zé)）四、保障措施（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。示范區(qū)各有關(guān)單位和 X區(qū)政府將慢性 病防治作為健康X建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，納 入重要民生工程，確定工作目標(biāo)和考核指標(biāo)，強(qiáng)化組織實(shí)施，建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。（二）落實(shí)部門責(zé)任。發(fā)展改革部門要將慢性病防治列入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)慢性病防治能力建設(shè)。財(cái)政部門要按照政府衛(wèi)生投入政策要求落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。人力資源社會(huì)保障部門和衛(wèi)生計(jì)生部門要進(jìn)一步完善門診相關(guān)保障政策和支付機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用