不良事件現狀與安全管理

1、不良事件現狀與平安管理 LN患者平安患者平安 是醫(yī)療的是醫(yī)療的根本原那么根本原那么 是質量管是質量管 理的核心理的核心 患者平安：沒有危險、不受威脅、不出事故患者平安：沒有危險、不受威脅、不出事故患者平安已成為世界各醫(yī)院患者平安已成為世界各醫(yī)院質量管理關注的焦點，受到質量管理關注的焦點，受到各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛重視。重視。患者平安世界聯(lián)盟患者平安世界聯(lián)盟 基于專業(yè)特點：基于專業(yè)特點：生命尊貴生命尊貴患者平安：我們的患者平安：我們的目標、職責目標、職責醫(yī)療護理措施：首醫(yī)療護理措施：首先要不傷害先要不傷害醫(yī)療平安的價值表達：醫(yī)療平安的價值表達： 平安是一種仁愛之心，仁愛

2、即愛人；平安是一種仁愛之心，仁愛即愛人； 平安以人文本；平安以人文本； 平安是一種尊嚴，尊嚴是生命的價值所在平安是一種尊嚴，尊嚴是生命的價值所在； 平安是一種和諧，失去平安就是丟掉和諧平安是一種和諧，失去平安就是丟掉和諧； 平安是一種權利，是生命的根本需求；平安是一種權利，是生命的根本需求； 平安是一種文化，重視平安、尊重生命，平安是一種文化，重視平安、尊重生命，是先進文化的表達。是先進文化的表達。 興旺國家 開展中國家患者平安現狀患者平安現狀患者平安現狀患者平安現狀 開展中國家根底設施根底設施管理機制管理機制藥品、醫(yī)療資源匱乏藥品、醫(yī)療資源匱乏感染控制能力相對薄弱感染控制能力相對薄弱 興旺國

3、家一一 研研 究究 背背 景景患者平安現狀患者平安現狀弱于弱于美國醫(yī)學研究所IOM)2021年公布：每年美國醫(yī)院由于醫(yī)療護理不良事件而導致死亡的人數約為4.49.8萬，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導致的死亡人數。 2021年英國衛(wèi)生部在報告中提示：英國住院病人中有10%會遭受醫(yī)療護理不良事件，全英每年約發(fā)生85萬醫(yī)療護理不良事件。2021年WHO公布：住院患者中大約有3.7% 16.6%曾經發(fā)生醫(yī)療護理不良事件，其中35% 50%不良事件是可以通過系統(tǒng)的介入防止。數據一數據一數據二數據二數據三數據三患者平安現狀患者平安現狀患者平安現狀患者平安現狀患者平安患者平安國內關注國內關注 據不完全他統(tǒng)計

4、，我國每年因藥物不良反據不完全他統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反響而住響而住院治療在院治療在500萬人次，約萬人次，約19.2萬人因此死亡，萬人因此死亡，構成構成嚴重的不良反響者占嚴重的不良反響者占13%。 20062006年國際護士節(jié)主題年國際護士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內容 20092009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的護士配置，保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標患者安全目標 患者平安患者平安國內關注國內關注患者平安現狀患者平安現狀二二 不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀

5、與趨勢護理不良事件護理不良事件 指在護理過程中發(fā)生的，不在方案中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事情。凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者平安相關的非正常的護理意外事件時，均屬于護理不良事件。可預防性護理可預防性護理不良事件不良事件不可預防性護不可預防性護理不良事件理不良事件護理過程中由于護理過程中由于未能防范的過失未能防范的過失或設備故障造成或設備故障造成的損傷的損傷正確的護理行為正確的護理行為造成的不可預防造成的不可預防的損傷的損傷不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢一級一級 無無： 沒有傷害沒有傷害二級二級 輕度：任何需要

6、額外的觀察或監(jiān)護治輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者平安性事件，以及輕度傷害療患者平安性事件，以及輕度傷害護理不良事件分級護理不良事件分級NPSA(National Patient Safety (National Patient Safety Agency)Agency)三級三級 中度：任何導致適度增加治療的患者中度：任何導致適度增加治療的患者平安性事件，以及結果顯著但沒有永久性傷平安性事件，以及結果顯著但沒有永久性傷害害四級四級 嚴重：任何出現持久性傷害的患者平嚴重：任何出現持久性傷害的患者平安事件安事件五級五級 死亡：任何直接導致患者死亡的平安死亡：任何直接導致患者死亡的平安性事件性

7、事件 香港醫(yī)管局關于?不良事件管理方法?中不良事件分級標準，內容如下：0 0級：事件在執(zhí)行前被制止。級：事件在執(zhí)行前被制止。I I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕 微處理。微處理。級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進一步臨床觀察及級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進一步臨床觀察及 簡單處理。簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。處理。V V級：永久性功能喪失。級：永久性功能喪

8、失。級：死亡。級：死亡。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢中國醫(yī)院協(xié)會不良事件的分類：按事件的嚴重程度分4個等級警告事件 - 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件不良事件 - - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件未造成后果事件 - - 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害。與功能造成任何損害。 隱患事件隱患事件 - - 由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。由于及時發(fā)現錯誤，未形成

9、事實。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢從錯誤中學習是病人平安的第一步從錯誤中學習是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學研究所美國醫(yī)學研究所認識不良事件報告系統(tǒng)認識不良事件報告系統(tǒng)不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢 報告不良事件報告不良事件世界關注世界關注澳大利亞澳大利亞 2000年年1月成立了衛(wèi)生保健與質量委員會；致月成立了衛(wèi)生保健與質量委員會；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建

10、立醫(yī)療平安環(huán)境的障礙。療平安環(huán)境的障礙。英國英國 國家病人平安機構國家病人平安機構NPSA2001年建立醫(yī)療不良年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，2001-2002年收集事件年收集事件28998例，報告不良事件、無傷例，報告不良事件、無傷害事件含隱患害事件含隱患日本日本 醫(yī)療保健質量委員會醫(yī)療保健質量委員會JCQHC2001年建立醫(yī)療年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，不良事件報告系統(tǒng)，醫(yī)務人員個人自愿不具名報告，僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務人員共申報有效報告僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務人員共申報有效報告4萬余件，萬余件，

11、網上公布其中萬余件案例的具體分析及改進意見，為網上公布其中萬余件案例的具體分析及改進意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質量持續(xù)改進提供資訊效勞。醫(yī)院的醫(yī)療質量持續(xù)改進提供資訊效勞。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢報告不良事件報告不良事件國內關注國內關注政府公布政府公布?醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例?2002年年?中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法?2004年年?護士條例護士條例?2021年年衛(wèi)生部公布衛(wèi)生部公布?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定定?2002年年?藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法藥品不良反響報告和監(jiān)測管

12、理方法?2004年年不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢報告不良事件報告不良事件國內關注國內關注中國醫(yī)師協(xié)會出臺中國醫(yī)師協(xié)會出臺?2007年度病患平安目標年度病患平安目標?1、提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行、提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度三查七對制度2、提高病房與門診用藥的平安性、提高病房與門診用藥的平安性3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實驗室、建立臨床實驗室“病危值報告制病危值報告制5、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生、嚴

13、格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生6、嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理標準、嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理標準7、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件護理不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢護理不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢 報告不良事件報告不良事件國內關注國內關注 2021年患者平安目標年患者平安目標:1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。識別的準確性。2、提高用藥平安。、提高用藥平安。3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效、建立與完善

14、在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確。溝通，做到正確。4、建立臨床實驗室、建立臨床實驗室“危急值報告制度。危急值報告制度。5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的根本要求。制的根本要求。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、鼓勵主動報告醫(yī)療平安不良事件。、鼓勵主動報告醫(yī)療平安不良事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療平安。、鼓勵患者參與醫(yī)療平安。 不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢

15、不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢報告不良事件報告不良事件國內關注國內關注 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報上報 不良事件以醫(yī)療內部登記報告制度為主不良事件以醫(yī)療內部登記報告制度為主不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢20212021版等級醫(yī)院評審標準版等級醫(yī)院評審標準目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設情況目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設情況 不良事件報告系統(tǒng)不良事件報告系統(tǒng) 強制性報告系統(tǒng)強制性報告系統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 醫(yī)療過失事故報告系統(tǒng)醫(yī)療過失事故

16、報告系統(tǒng)醫(yī)院內部護理不良事件自愿報告系統(tǒng)醫(yī)院內部護理不良事件自愿報告系統(tǒng)區(qū)域性區(qū)域性全國性不良事件自愿報告系統(tǒng)全國性不良事件自愿報告系統(tǒng) 不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢內部報告系統(tǒng)內部報告系統(tǒng)外部報告系統(tǒng)外部報告系統(tǒng)自愿報告自愿報告系統(tǒng)系統(tǒng)強制報告強制報告系統(tǒng)系統(tǒng)醫(yī)院內部醫(yī)院內部報告系統(tǒng)報告系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會行業(yè)協(xié)會衛(wèi)生主管部門2021年年300300余家二級以上醫(yī)院申請參加余家二級以上醫(yī)院申請參加不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢Text in here 阻礙阻礙國內國內主主動上報不良動上報不良事件的因素事件的因

17、素不了解不良事件的上不了解不良事件的上報程序報程序醫(yī)護不能正確的識別什醫(yī)護不能正確的識別什么是不良事件么是不良事件害怕懲罰害怕懲罰30%50%55%55% 實施鼓勵性的不良事件報告系統(tǒng)實施鼓勵性的不良事件報告系統(tǒng) 方便快捷的報告方式：在方便快捷的報告方式：在KOAKOA上網絡直報；上網絡直報； 修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類; ; 保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰；是誰； 根據事件的不同類型給予不同的獎勵；當事人上報根據事件的不同類型給予不同的獎勵；當事人上報增加獎勵幅度增加獎勵幅

18、度; ; 對重大不良事件隱瞞不報者給予處分對重大不良事件隱瞞不報者給予處分; ; 降低醫(yī)療缺陷的處分級別。降低醫(yī)療缺陷的處分級別。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢20212021版等級醫(yī)院評審標準版等級醫(yī)院評審標準20212021版等級醫(yī)院評審標準版等級醫(yī)院評審標準護理不良事件報告表上報流程護理平安委員會分析、定性護理平安委員會分析、定性護理質量管理科到科室復查整改護理質量管理科到科室復查整改護理質量管理科反響報告表護理質量管理科反響報告表無密碼無密碼密碼：密碼：5937894醫(yī)療器械不良事件 是指獲準上市的質量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致

19、人體傷害的各種有害事件。院內不良事件上報管理醫(yī)療器械不良事件1、產品設計缺陷 2、產品質量問題3、使用不當可疑醫(yī)療器械不良事件上報流程可疑醫(yī)療器械不良事件上報流程設備科設備科護理部護理部院內護理不良事件上報管理 內線 ：8772 聯(lián)系人：晁岱明 封存器械封存器械批號包裝批號包裝改變管理理念改變管理理念 處理原那么：處理原那么：對事，不對人。對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意成心犯錯。沒有人愿意成心犯錯。絕大多數過失產生的根本原因是潛伏在醫(yī)療絕大多數過失產生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機構的組織結構與系統(tǒng)過程中的患者平安機構的組織結構與系統(tǒng)過程中的患者

20、平安“隱患。隱患。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預防問題再次發(fā)生。預防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預防大問題。重視每一件小事，透過小事預防大問題。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢 把醫(yī)療不良事件報告的制度管理提升到文化管理把醫(yī)療不良事件報告的制度管理提升到文化管理的層面。的層面。 使醫(yī)院每一個員工在正確的質量和平安觀念支配使醫(yī)院每一個員工在正確的質量和平安觀念支配下下, ,高度自覺地按照制度準那么標準自己的行為。高度自覺地按照制度準那么標準自己的行為。 放棄拒絕成認錯誤、懲罰失敗者隱匿過失的保守放棄拒絕成認錯誤

21、、懲罰失敗者隱匿過失的保守和苛責文化。和苛責文化。 注重有效溝通注重有效溝通, ,鼓勵不良事件的報告鼓勵不良事件的報告, ,分享經驗分享經驗教訓教訓, ,從錯誤中學習從錯誤中學習, ,進而促進系統(tǒng)的改進進而促進系統(tǒng)的改進, ,防止防止過失的重復出現。過失的重復出現。不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展現狀與趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展趨勢不良事件上報系統(tǒng)開展趨勢國內護理不良事件平安管理國內護理不良事件平安管理 革革 新新 20212021年年傳統(tǒng)護理不良事件管理模式傳統(tǒng)護理不良事件管理模式急于尋找個人原因急于尋找個人原因忽略護理管理系統(tǒng)失誤的追蹤忽略護理管理系統(tǒng)失誤的追蹤追蹤管理法護

22、理不良事件模式追蹤管理法護理不良事件模式導致護理不良事件的再次發(fā)生導致護理不良事件的再次發(fā)生深入調查分析深入調查分析找出根源問題找出根源問題改進工作流程和管理系統(tǒng)改進工作流程和管理系統(tǒng)防止再次發(fā)生同類不良事件防止再次發(fā)生同類不良事件三 患者平安管理患者平安管理：患者平安管理： 是指為保證人的身心健康、財務不受損失是指為保證人的身心健康、財務不受損失而采取的對各種不平安因素進行有效的控制而采取的對各種不平安因素進行有效的控制過程。過程?；颊咂桨补芾砘颊咂桨补芾順嫿夹云桨参幕瘶嫿夹云桨参幕?醫(yī)療質量和平安文化是醫(yī)院開展之本。醫(yī)療質量和平安文化是醫(yī)院開展之本。 是提升醫(yī)療質量和保證患者平安的根底

23、和是提升醫(yī)療質量和保證患者平安的根底和靈魂。靈魂?；颊咂桨补芾砘颊咂桨补芾順嫿夹云桨参幕瘶嫿夹云桨参幕?個人觀看待不良事件個人觀看待不良事件存在的缺陷存在的缺陷 傳統(tǒng)觀點：管理者持傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀看待與解決不良個人觀看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等。防范對策為點名批評、通報、懲罰等。 存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)平安隔裂，不良存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗。事件的隱瞞，不能分享經驗。 患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 個人觀

24、看待不良事件存在的缺陷個人觀看待不良事件存在的缺陷將個體行為與組織系聯(lián)系將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯最好的人也會犯錯”“相同的錯誤多次發(fā)生相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，僅僅指責當事人，形成形成“責備文化責備文化”氛圍氛圍患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 醫(yī)療機構的平安性問題醫(yī)療機構的平安性問題 傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應該將病傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應該將病治好，不能出問題。治好，不能出問題。 現代觀點：在高危技術時代，異常事件是絕大多數現代觀點：在高危技

25、術時代，異常事件是絕大多數活動中固有的，甚至在某些情緒中是不可防止的?；顒又泄逃械模踔猎谀承┣榫w中是不可防止的。 患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯誤的人是否該受罰犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應該受到處分。的人應該受到處分。現代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤現代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。會此起彼伏，不利于同樣錯

26、誤的預防。 醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的。傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的?，F代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不管他們受到多么好現代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不管他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。 病人平安是否就是提醒人們更加小心的問題病人平安是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心。 現代觀念：醫(yī)務人員是世界上最小心的人，在現代觀念：醫(yī)務

27、人員是世界上最小心的人，在95%95%的情況下錯誤不是因為的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。 患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護理平安反思護理平安反思 “ “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題問題 而非人的非正常行為。而非人的非正常行為。 “ “人們犯錯誤在所難免，即使人們犯錯誤在所難免，即使是在最理想的組織里。是在最理想的組織里。 美國醫(yī)學研究所美國醫(yī)學研究所19991999年年1111月發(fā)月發(fā)表著名的報告：表著名的報告：“

28、錯誤人人錯誤人人皆有皆有 構建一個更平安的保健系統(tǒng)。構建一個更平安的保健系統(tǒng)。孰能無錯孰能無錯創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件人人儀器、設備儀器、設備環(huán)境環(huán)境工作流程、管理體系工作流程、管理體系不良事件不良事件不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果不良事件的發(fā)生是復雜多因素作用的結果患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 由于護理效勞復雜性，多種因素影響護理由于護理效勞復雜性，多種因素影響護理過失的發(fā)生率，即有人

29、為因素，又有系統(tǒng)因過失的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。出現護理過失事件時，必須綜合考慮這素。出現護理過失事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理過失事件進行分析和處理。對護理過失事件進行分析和處理。患者平安管理患者平安管理構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結果患者平安管理患者平安管理不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件隱患事件 輕度事件輕度事件中度事件中度事件重大事件重大事件患者平安

30、管理患者平安管理重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角 潛在潛在10-3010-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害 300-600300-600件隱患事件件隱患事件 患者平安管理患者平安管理不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖構建良性平安文化構建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護理平安管理理念的轉變護理平安管理理念的轉變20062006年醫(yī)療質量檢查后，理念轉變由質量控制為主年醫(yī)療質量檢查后，理念轉變由質量控制為主轉變?yōu)轭A防為主轉變?yōu)轭A防為主“對病人平安來說，醫(yī)療過失的報告是非常重要的，對病人平安來說，醫(yī)療過失的報告是非常重要的，通過報告可以使

31、各醫(yī)療機構共享經驗，互相學習通過報告可以使各醫(yī)療機構共享經驗，互相學習。JCI高級參謀海倫 侯森博士患者平安管理患者平安管理 期望：期望：患者平安管理患者平安管理不容易犯錯誤的環(huán)境不容易犯錯誤的環(huán)境錯誤能及時糾正的氣氛錯誤能及時糾正的氣氛能從錯誤中學習成長的能力能從錯誤中學習成長的能力四、我院醫(yī)療平安不良事件報告管理制度 醫(yī)療平安不良事件報告是醫(yī)療平安不良事件報告是發(fā)現醫(yī)療過程中存在的平安隱患，發(fā)現醫(yī)療過程中存在的平安隱患，持續(xù)改進醫(yī)療質量，確?；颊咂桨渤掷m(xù)改進醫(yī)療質量，確?；颊咂桨玻龠M醫(yī)學開展和保護患者利益的，促進醫(yī)學開展和保護患者利益的重要措施。根據患者平安目標及三重要措施。根據患者平安

32、目標及三級醫(yī)院評審標準與評審細那么要求級醫(yī)院評審標準與評審細那么要求，特制定本制度。，特制定本制度。一、目的 標準醫(yī)療平安不良事件的主動標準醫(yī)療平安不良事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和平安隱患，將獲現醫(yī)療不良事件和平安隱患，將獲取的醫(yī)療平安信息進行分析，反響取的醫(yī)療平安信息進行分析，反響并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、醫(yī)療平安不良事件的定義醫(yī)療平安不良事件是指因診療醫(yī)療平安不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害和在活動而非疾病本身造成的損害和

33、在醫(yī)療機構發(fā)生的，預料之外的，不醫(yī)療機構發(fā)生的，預料之外的，不期望的或潛在的危險事件。包括診期望的或潛在的危險事件。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等包括警訊事件、過備引起的損害等包括警訊事件、過失及臨界過失等。失及臨界過失等。三、醫(yī)療平安不良事件報告范圍凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運患凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運患者時發(fā)生的不良事件包括可預防者時發(fā)生的不良事件包括可預防的和不可預防的均屬于主動報告的和不可預防的均屬于主動報告的范圍。的范圍。四、醫(yī)療平安不良事件分類 根據醫(yī)療不良事件所屬類別不同，根據醫(yī)療不良事件所屬類別不同，分為以下分為以下13類，

34、內容涵蓋醫(yī)療、類，內容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：護理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：五、醫(yī)療平安不良事件等級劃分 醫(yī)療平安不良事件按事件的嚴重程度分為：醫(yī)療平安不良事件按事件的嚴重程度分為： 1.警訊事件警訊事件 與患者自然病程無關的、無法預與患者自然病程無關的、無法預料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。 范圍：患者意外死亡；范圍：患者意外死亡； 與患者所患疾病無關的器官重大損害或功能永久與患者所患疾病無關的器官重大損害或功能永久喪失；喪失； 手術錯誤：包括患者錯誤、手術方式錯誤、部位手術錯誤：包括患者錯誤、手術方式錯誤、部位錯誤；錯誤； 誘拐或抱錯

35、新生兒。誘拐或抱錯新生兒。過失：患者在接受醫(yī)療護理效勞過程中，一個或多個環(huán)過失：患者在接受醫(yī)療護理效勞過程中，一個或多個環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護理出現錯誤，且節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護理出現錯誤，且錯誤未能被及時發(fā)現并得到糾正，導致患者最終接受錯誤未能被及時發(fā)現并得到糾正，導致患者最終接受了錯誤的醫(yī)療護理效勞。了錯誤的醫(yī)療護理效勞。臨界過失：患者在接受醫(yī)療護理效勞過程中，一個或多臨界過失：患者在接受醫(yī)療護理效勞過程中，一個或多個環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護理出現錯誤個環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護理出現錯誤，但錯誤在對患者實施之前被發(fā)現并得到糾正，患者，但錯誤在對患者實施之前被發(fā)現并

36、得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理效勞。最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理效勞。2. 過失及臨界過失：過失及臨界過失：六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 1.現住院患者當事科室需從內網系統(tǒng)各科室現住院患者當事科室需從內網系統(tǒng)各科室文件下載文件下載-精管辦文件中下載并及時填寫精管辦文件中下載并及時填寫?醫(yī)醫(yī)療平安不良事件報告表療平安不良事件報告表?點擊上報；門診點擊上報；門診或已出院患者需及時從精管辦公示公共郵箱或已出院患者需及時從精管辦公示公共郵箱zfyqmzlgl163 密碼：密碼：3698772，下，下載載?醫(yī)療平安不良事件報告表醫(yī)療平安不良事件報告表?，填寫后，填

37、寫后發(fā)送到棗婦幼不良事件上報加密郵箱發(fā)送到棗婦幼不良事件上報加密郵箱zfyblsjsb163 ,并將書面材料上交精管并將書面材料上交精管辦，并同時上交醫(yī)務部、護理部、門診部等辦，并同時上交醫(yī)務部、護理部、門診部等相關職能科室。相關職能科室。六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 2.精管辦根據職責分工分發(fā)給醫(yī)務部、護理部、精管辦根據職責分工分發(fā)給醫(yī)務部、護理部、門診部等相關職能科室。相關職能部門接到報門診部等相關職能科室。相關職能部門接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因及處理意見告后立即調查分析事件發(fā)生的原因及處理意見，并制定改進措施并按規(guī)定上報。，并制定改進措施并按規(guī)定上報。 3.一般不良事件要求一

38、般不良事件要求2448h內報告，事件重大內報告，事件重大且情況緊急的醫(yī)療平安不良事件，醫(yī)務人且情況緊急的醫(yī)療平安不良事件，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應在處理的同時口頭或在處理的同時口頭或 上報告精管辦和相關的職上報告精管辦和相關的職能科室：能科室：六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 4.職能科室接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，催促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。七、管

39、理 1報告報告 醫(yī)院鼓勵員工不良事件免責報告；鼓勵患者和家醫(yī)院鼓勵員工不良事件免責報告；鼓勵患者和家屬參與不良事件的報告；對所有員工進行不良事屬參與不良事件的報告；對所有員工進行不良事件報告流程的培訓。件報告流程的培訓。 1.1責任部門迅速組織處理，并按照程序逐級上報責任部門迅速組織處理，并按照程序逐級上報 1.2警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部門發(fā)警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部門發(fā)生警訊事件或開展趨勢發(fā)生變化時，發(fā)現人立即生警訊事件或開展趨勢發(fā)生變化時，發(fā)現人立即報告本部門領導，部門領導迅速組織處理，同時報告本部門領導，部門領導迅速組織處理，同時報告精管辦、醫(yī)務部、護理部、門診部等

40、相關職報告精管辦、醫(yī)務部、護理部、門診部等相關職能科室，相關職能科室迅速協(xié)調科室處理，同時能科室，相關職能科室迅速協(xié)調科室處理，同時上報主管院領導。上報主管院領導。七、管理 2.登記、統(tǒng)計登記、統(tǒng)計 2.1 出現不良事件的科室及時填寫不良事件報告表，出現不良事件的科室及時填寫不良事件報告表，按照程序上報相關職能部門，各職能部門做好登記按照程序上報相關職能部門，各職能部門做好登記，每月，每月26日將所管理范圍內的不良事件匯總報告精日將所管理范圍內的不良事件匯總報告精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報告統(tǒng)計表，管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報告統(tǒng)計表，報分管院長。報分管院長。 2.2過失和臨界過

41、失過失和臨界過失 由各科室和檢查科室醫(yī)務部、由各科室和檢查科室醫(yī)務部、護理部、院感辦、門診部及后勤等科室逐件統(tǒng)計護理部、院感辦、門診部及后勤等科室逐件統(tǒng)計。每季度末。每季度末26號上報精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院號上報精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院過失和臨界過失統(tǒng)計表，報分管院長。過失和臨界過失統(tǒng)計表，報分管院長。七、管理 3.處理處理 3.1及時處理、減少傷害及時處理、減少傷害 對發(fā)生的任何不良事件，特別是對患者造對發(fā)生的任何不良事件，特別是對患者造成傷害的不良事件，要當機立斷，及時補成傷害的不良事件，要當機立斷，及時補救，將可能造成的損害和損失降低到最低救，將可能造成的損害和損失降低到最低限度。

42、接到警訊事件報告后，院領導、醫(yī)限度。接到警訊事件報告后，院領導、醫(yī)務部、護理部主任要在第一時間趕到現場務部、護理部主任要在第一時間趕到現場，迅速組織和協(xié)調全院人力和物力資源，迅速組織和協(xié)調全院人力和物力資源，盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害。七、管理 3.2調查分析，實施改進調查分析，實施改進 對發(fā)生的任何不良事件由責任科室寫出書對發(fā)生的任何不良事件由責任科室寫出書面調查報告，分析原因，提出改進意見和面調查報告，分析原因，提出改進意見和改進措施，警訊事件由醫(yī)務部組織專題小改進措施，警訊事件由醫(yī)務部組織專題小組，對事件進行調查研究，關注系統(tǒng)問題組，對事件進

43、行調查研究，關注系統(tǒng)問題 管理部門及時處理不良事件，指導和檢查管理部門及時處理不良事件，指導和檢查工作流程、制度、員工培訓教育等改進措工作流程、制度、員工培訓教育等改進措施的落實，并通報全院引以為戒，杜絕平施的落實，并通報全院引以為戒，杜絕平安隱患。安隱患。七、管理 3.3過失和臨界過失的處理過失和臨界過失的處理 醫(yī)院每季度通報過失和臨界過失發(fā)生情況醫(yī)院每季度通報過失和臨界過失發(fā)生情況。醫(yī)務部、護理部組織相關科室，針對具。醫(yī)務部、護理部組織相關科室，針對具體過失分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整體過失分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整改。改。八.考核與獎懲 1.出現不良事件對主動報告且積極整改者，出現不良事件對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重給予視情節(jié)輕重給予50500元獎勵。對阻止重大元獎勵。對阻止重大平安事故發(fā)生的報告者予以平安事故發(fā)生的報告者予以50