醫(yī)院感染管理規(guī)章制度（包含消毒隔離制度）

1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度（包含消毒隔離制度） 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度（包含消毒隔離制度） 一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、 中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管 理辦法、消毒管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有 關(guān)規(guī)定。 二、建立健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織及監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)， 醫(yī)院感染管理科作為職能管理部門， 應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)。 建立、 完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序和措施。 三、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針 和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改 進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄。 四、制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和 登記報(bào)告制度，定期匯總、統(tǒng)計(jì)有

2、關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，并 按要求分析、上報(bào)。 四、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職 工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳、教育、培訓(xùn)。 五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技 術(shù)操作，相關(guān)職能部門對(duì)各科室消毒隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期 監(jiān)測(cè)、考核與評(píng)價(jià)。 六、加強(qiáng)對(duì)感染性疾病科、口腔科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡室等重 點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理和監(jiān)測(cè)工作。 七、臨床醫(yī)生熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院 內(nèi)感染病人，及時(shí)采集標(biāo)本，做病原學(xué)檢查，在規(guī)定時(shí)間內(nèi) 填寫(xiě)"感染病歷登記表' ，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 八、加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和

3、衛(wèi)生用品監(jiān) 督管理，定期進(jìn)行審核。 九、配合醫(yī)務(wù)部門制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí) 施細(xì)則，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，做好耐藥菌的監(jiān)測(cè)。 十、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī) 療廢物管理辦法的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的督促檢查，一 旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，按要求執(zhí) 行并采取相應(yīng)應(yīng)急處理措施。 醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度 一、按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范及省衛(wèi)生廳醫(yī) 院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求開(kāi)展工作。 二、開(kāi)展住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo) 準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)病例，及時(shí)上報(bào)，漏報(bào)率小于 10%。全面掌握本院 醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體 特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院

4、感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 三、采取前瞻性監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行全面綜合監(jiān)測(cè)，每季對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、匯報(bào)。 四、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布、抗感染藥物的敏感性、多 重耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 五、根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)，開(kāi)展目 標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 六、定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)：每月對(duì)滅菌、消毒物品及滅菌劑生物監(jiān)測(cè)，每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器、每鍋工藝 監(jiān)測(cè)，每包化學(xué)監(jiān)測(cè)，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn) 行 b-d 試驗(yàn)。每季對(duì)消毒液生物監(jiān)測(cè)，根據(jù)性能定期進(jìn)行化 學(xué)監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛， 應(yīng)每周不少于一次監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100%。不 合格物品不得進(jìn)入臨 床使用部門 七

5、、定期環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī) 護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、 口腔科、胃鏡室、新生兒病房、急診室等高?？剖摇⒉块T， 定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。當(dāng)有醫(yī) 院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān) 測(cè)。 醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度 一、各級(jí)臨床醫(yī)生必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診療 過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的病例，床位醫(yī)生如實(shí)填寫(xiě)"醫(yī)院感染病例登記表' ，并通過(guò)電子病歷報(bào)卡系統(tǒng)報(bào)告，醫(yī)院感染 管理科專職人員及時(shí)核實(shí)診斷。 二、對(duì)診斷或疑似醫(yī)院感染的病例要及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢 測(cè)，以明確診斷，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。 三、

6、臨床微生物室發(fā)現(xiàn)同種病原菌感染 3 株或 3 株以上者， 或檢出疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行的病原體，應(yīng)立即向醫(yī)院感染 管理科報(bào)告，并有記錄可查。 四、發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)（可疑同種或同源感染病例 3例以上） 或特殊感染(如甲類傳染病、艾滋病等)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感 染管理科，同時(shí)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告，并協(xié)助調(diào) 查。醫(yī)院感染管理科經(jīng)核實(shí)后，立即報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào) 醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門，經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，在 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。 五、填報(bào)"醫(yī)院感染病例登記表' ，提供信息應(yīng)完整正 確，上報(bào)及時(shí)。轉(zhuǎn)科病人原轉(zhuǎn)出科室漏報(bào)時(shí)，接收科室有責(zé) 任提醒原科室補(bǔ)報(bào)或代為補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染

7、的出院病例。 六、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染病例登記報(bào)告 的審核、統(tǒng)計(jì)、分析工作，并按時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門。每月 對(duì)各科報(bào)告、 漏報(bào)情況進(jìn)行考核，結(jié)果納入科室的綜合目標(biāo) 管理考核。 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 一、每年分期分批對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù) 防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。 二、培訓(xùn)方式：崗前教育、集中講課、座談、幻燈錄像、 技術(shù)訓(xùn)練、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等方法。 三、培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度和專業(yè)知識(shí)。 各級(jí)管理人員：應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展 和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)。 醫(yī)務(wù)人員：應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī) 程、

8、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒 器械正確使用、手衛(wèi)生與感染控制、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物的 處理等相關(guān)知識(shí)。 工勤人員：應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和 相關(guān)消毒器械的正確使用、手衛(wèi)生與感染控制等基本知識(shí)。 四、醫(yī)院感染管理專職人員，從事感染管理工作一年后 須參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)舉辦的崗位培訓(xùn)班，并通過(guò)考 核，獲得上崗證。每年市級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)不少于 16 學(xué)時(shí)，每 3 年至少有一次省級(jí)以上培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)。 五、對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí) 的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于 3 學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 六、其他管理與醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染 相關(guān)知識(shí)的

9、繼續(xù)教學(xué)課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度 多重耐藥菌（mrsa、mrse、vre、crab 等）已經(jīng)逐漸成 為醫(yī)院感 染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管 理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者 安全，制定本制度。 一、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科及 時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室密切協(xié)作，并在全院 公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院管理委員會(huì)及抗菌藥物使用指 導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥 物，同時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)泛耐藥菌株， 建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有其他病人所用的抗菌藥物

10、方 案，必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥 物，可改用替代藥物。 二、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) 1、多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬(wàn)古霉素腸球 菌（vre）、產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（esbls）細(xì)菌、多重耐 藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等。 2、早期檢出帶菌者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群 （1）加強(qiáng)微生物室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。 （2）根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控 制工作。 （3）加強(qiáng)對(duì)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是 對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入 性檢查治療如氣切患者、住

11、院時(shí)間長(zhǎng)及近期使用廣譜、高檔 抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 三、診斷與報(bào)告 診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時(shí)送 檢標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患 者。同時(shí)做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。 1、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)后及時(shí)電話報(bào)告臨床科室和醫(yī) 院感染管理科。 2、各病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理 科。 3、醫(yī)院感染管理科專職人員通過(guò)目標(biāo)性 監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與 診斷。 4、確診為多重耐藥菌醫(yī)院感染的在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感 染管理科。 四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施 1、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 在診療操作過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特

12、別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、 放置引流管等操作時(shí)， 應(yīng)當(dāng)避免污染， 減少感染的危險(xiǎn)因素。 2、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)使用專 用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī) 療設(shè)施表面，由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消 毒，使用過(guò)的抹布、拖布消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐 藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。 3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦 公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知要求， 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用 預(yù)警機(jī)制。嚴(yán)格按照權(quán)限、依據(jù)病

13、原學(xué)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇使 用抗菌藥物，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、 碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征，避免由于抗菌藥物的 濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。 4、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前 后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使 用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操 作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手； 無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。五、嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施 1、必須實(shí)施相應(yīng)隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔 離標(biāo)識(shí)。 2、首選單間隔離（如 vre），也可同種病原同室隔離， 不可與氣管插管、

14、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功 能 抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔 離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 3、盡量限制、減少人員出入，如 vre應(yīng)嚴(yán)格限制。醫(yī)護(hù) 人員相對(duì)固定， 專人診療護(hù)理， 所有診療盡可能由他們完成， 包括標(biāo)本的采集。 4、實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患 者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流 液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí) 穿隔離衣。 5、完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前必須及時(shí)脫去手套和 隔離衣至黃色垃圾袋中。 6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及 接觸病人前后必須洗手或手消毒。

15、 7、對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽(tīng)診器等不能共用。其 他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過(guò) 清洗及消毒處理（1000mg/l 含氯消毒劑）。 8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/l 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。 9、離開(kāi)隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便 及時(shí)作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接 收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間 隔24 小時(shí)）方可解除隔離。 六、醫(yī)療廢物管理 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在雙層黃色垃圾 袋中，集中收集處置。使用后的床單及衣物放入有隔離

16、標(biāo)志 的專用回收袋內(nèi)封閉，單獨(dú)清洗消毒。 七、培訓(xùn)宣教 針對(duì)不同對(duì)象選擇進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容主要包 括手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、消毒隔離知 識(shí)等。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。定期開(kāi) 展手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員必須掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的 手衛(wèi)生方法。 二、按規(guī)范要求設(shè)置配備手衛(wèi)生設(shè)備，重點(diǎn)部門安裝非 手觸式水龍頭。 三、按照洗手和手消毒指征的要求規(guī)范洗手和手消毒。四、使用正確的洗手方法（六步洗手法）及衛(wèi)生手、外 科手消毒方法， 并保證足夠的時(shí)間， 保障洗手與手消毒效果。 五、洗手的皂液宜使用一次性原裝的擠壓式液體皂，如 使用分裝液體皂，容器應(yīng)每周清

17、潔和消毒，固體肥皂應(yīng)保持 肥皂及皂盒的清潔與干燥。 六、洗手后的干手物品或設(shè)施避免二次污染，可使用一 次性紙巾或用干手器。 七、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 八、相關(guān)管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與 監(jiān)督考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生規(guī)范等規(guī)范制度，充分認(rèn)識(shí)職業(yè)防護(hù)的重要性，提高醫(yī) 務(wù)人員自我防范意識(shí)。 二、定期對(duì)職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè) 防護(hù)技能訓(xùn)練。 三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作與消毒規(guī)程，避免意外 損傷。 四、醫(yī)院工作人員工作中按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行分級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格采 取個(gè)人防護(hù)措施。 五、定期對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行

18、健康體檢，建立健康檔案。六、職業(yè)暴露后按照職業(yè)暴露處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。附： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)要求 一、職業(yè)防護(hù)的基本要求： 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范等規(guī)范制度，上崗著裝符合要求，穿工作服、戴工作 帽，必要時(shí)穿戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防 護(hù)面罩。 2、采取相應(yīng)的防護(hù)和隔離措施，防止經(jīng)血液及非經(jīng)血液 性疾病的傳播，預(yù)防疾病在病人與醫(yī)務(wù)人員之間 的交叉感 染。 3、做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工 作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套洗手，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食 堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 4、傳染性疾病根據(jù)疾病傳播途徑應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上 采取相應(yīng)的隔離防護(hù)

19、措施。 5、突發(fā)原因不明的傳染病按國(guó)家當(dāng)時(shí)發(fā)布的規(guī)定要求執(zhí) 行。 6、建立職工健康檔案，定期對(duì)全院職工進(jìn)行健康體檢， 乙肝表面抗原陰性的醫(yī)務(wù)人員接種乙肝疫苗。 二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施：1、在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜、 非完整皮膚和污染物品時(shí)戴手套，脫手套后立即洗手；當(dāng)可 能發(fā)生迸濺時(shí)，應(yīng)戴口罩、防護(hù)鏡和面罩，并適時(shí)穿隔離衣、 防護(hù)服、鞋套。 2、當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸驟停等需要復(fù)蘇時(shí)，盡可能使用簡(jiǎn)易 呼吸囊（復(fù)蘇袋）或其他通氣裝置以代替口對(duì)口人工呼吸方 法。 3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒 操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 4、預(yù)防針刺傷或銳器傷，在發(fā)生醫(yī)院感染事件以

20、及銳器 傷、化學(xué)燒傷時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 5、保持環(huán)境清潔，正確處置病人使用后的設(shè)備、污染物 品和醫(yī)療廢物。 三、醫(yī)院感染分級(jí)防護(hù)的原則 1、基本防護(hù) 在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作 的醫(yī)護(hù)技人員，配備工作服、工作褲、工作鞋、工作帽和醫(yī) 用口罩，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行。 2、加強(qiáng)防護(hù) 進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的 操作時(shí)及進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員，傳染病流行期間 的發(fā)熱門診病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤），轉(zhuǎn)運(yùn)疑似和臨床診斷此類病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)，在基本防護(hù)的 基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度， 使用防護(hù)用品。 進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)， 使用隔離衣、外科口

21、罩、鞋套，進(jìn)行 可能被體液、血液分泌 物噴濺操作時(shí)加防護(hù)鏡、面罩。醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體 液、血液可能污染時(shí)戴手套。 3、嚴(yán)密防護(hù) 進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切 開(kāi)吸痰時(shí)，在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。 植入物及租借手術(shù)器械清洗管理制度 一、在手術(shù)中使用的植入物（未經(jīng)工業(yè)滅菌的）及租借 手術(shù)器械，必須經(jīng)供應(yīng)室規(guī)范處置。 二、植入物及租借手術(shù)器械應(yīng)術(shù)前一天送至供應(yīng)室。 三、供應(yīng)室專人清點(diǎn)交接。 四、按照手術(shù)器械清洗。 五、凡租借手術(shù)器械、植入器械包外標(biāo)上滅菌操作人員 的代碼、鍋號(hào)、鍋次。 六、每天集中植入物及租借手術(shù)器械在同一滅菌器內(nèi)進(jìn) 行滅菌。大包裝的器械應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)滅菌

22、與干燥時(shí)間。 七、對(duì)有植入物的滅菌過(guò)程進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、 快速生物學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后放行。 八、對(duì)于急診手術(shù)，有植入物的滅菌過(guò)程除了快速生物學(xué)監(jiān)測(cè)，還應(yīng)放置第五類化學(xué)指示卡?；瘜W(xué)指示卡結(jié)果合格 則可以先行手術(shù)，若快速生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格應(yīng)立即通知 手術(shù)醫(yī)生，采取補(bǔ)救措施（如使用抗感染藥物等）。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 一、手術(shù)室分為污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)和清潔 區(qū)。遵守人流、物流、潔污通道分開(kāi)的原則。進(jìn)入手術(shù)室更 換手術(shù)室的衣服、鞋、帽子，擇期病人應(yīng)更換病員服，接送 病人應(yīng)用交換車。 二、手術(shù)間分為無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間和污染手術(shù)間。 各類手術(shù)應(yīng)分開(kāi)進(jìn)行，如果手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，

23、再做污染手術(shù)。 三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操 作規(guī)程， 實(shí)施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒。 四、限制參與手術(shù)外的其他人員進(jìn)入手術(shù)室?？刂茀⒂^ 人員，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動(dòng)和出入。 五、手術(shù)室內(nèi)保持清潔、整齊，無(wú)塵，無(wú)污跡。每日手 術(shù)開(kāi)始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及 地面采用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時(shí)用含氯消 毒劑擦拭。 六、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上 物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。 七、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用器應(yīng) 一用一消毒。嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 八、潔凈手術(shù)

24、間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人 管理，定期更換過(guò)濾網(wǎng)。凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前 30 分鐘開(kāi)啟， 接臺(tái)手術(shù)前自凈30 分鐘。 九、特殊感染病人應(yīng)在手術(shù)通知單上注明，安排在隔離 手術(shù)間（最好負(fù)壓）進(jìn)行，有"隔離'標(biāo)志，禁止參觀。術(shù) 后手術(shù)器械、敷料和手術(shù)間按特殊感染物品進(jìn)行處理。 十、所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝， 擦拭干凈方可進(jìn)入。無(wú)菌手術(shù)器械及物品的管理符合衛(wèi)生部 消毒技術(shù)規(guī)范要求，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌 法。使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌符合內(nèi)鏡清洗消毒技 術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求。 十一、由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒 技術(shù)規(guī)范 定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

25、， 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 十二、術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 及有關(guān)規(guī)定處理。 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度 一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。 二、周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源，室內(nèi)通風(fēng)、采光良好。 三、內(nèi)部布局設(shè)置合理，輔助區(qū)域、工作區(qū)域劃分清楚， 人流物流路線分開(kāi)。 物品由污到潔、 空氣由潔到污強(qiáng)行通過(guò)， 不交叉、不逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗， 避免異物脫落。 四、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)護(hù)理管理、消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)管理知識(shí) 的培訓(xùn)；護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的理論與技術(shù)培訓(xùn)。從事操作消 毒滅菌設(shè)備

26、的工作人員應(yīng)持有相應(yīng)的上崗證（如壓力容器、 低溫滅菌設(shè)備）；消毒員應(yīng)除具有上述相應(yīng)上崗證外，還必 須具有省（市）級(jí)以上消毒滅菌知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)（包括理論和 操作）證書(shū)。 五、有物品回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查 與保養(yǎng)、敷料制作、包裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要 的設(shè)備和條件。 六、壓力蒸汽滅菌操作程序按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范， 滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放， 在有效期內(nèi)使用。 七、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品，拆除外包裝后，方可移 入無(wú)菌物品存放間，其使用與管理符合要求。 八、下收下送車輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)存放。九、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、 消毒

27、洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行 質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。對(duì)自身工作環(huán) 境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)境的工作質(zhì)量 有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè) 措施。 十、由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒技 術(shù)規(guī)范定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 十一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教學(xué)，提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)， 減少職業(yè)性損傷，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，配備面罩或眼罩等防 護(hù)用品。 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 一、布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。 遵守人流、物流、潔污通道分開(kāi)的原則。產(chǎn)房周圍清潔、無(wú) 污染源，

28、與母嬰室相鄰近。 二、進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，進(jìn)入分娩室的工作人員須更 換衣褲，戴帽子、口罩。嚴(yán)格參觀實(shí)習(xí)和陪產(chǎn)制度，最大限 度地減少人員流動(dòng)。 三、必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。助產(chǎn)器械清洗消毒滅菌應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒管理辦法要求。 四、產(chǎn)房定時(shí)通風(fēng)換氣，空氣消毒，每日用清水擦拭， 保持清潔整齊、無(wú)塵無(wú)污跡，被血液或體液污染應(yīng)及時(shí)用含 氯消毒劑擦拭。 五、傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī) 程助產(chǎn)，用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋 內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理。 六、分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 七、由專

29、人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒技 術(shù)規(guī)范定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度 一、設(shè)病人候診區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)，內(nèi) 鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)。 二、不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，不能分 室進(jìn)行 的分時(shí)間段進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒 處理。 三、內(nèi)鏡中心工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí) 的培訓(xùn)，包括內(nèi)鏡的清潔、消毒或滅菌，使用中消毒劑的監(jiān) 測(cè)、記錄，以及個(gè)人防護(hù)措施處理等。四、每日治療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類 內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，沖洗干燥后備用。 五、已知特殊感染者，安排在每日檢查

30、的最后，按規(guī)范 延長(zhǎng)內(nèi)鏡浸泡消毒時(shí)間。 六、內(nèi)鏡的消毒須使用高效消毒劑。工作人員清洗消毒 內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。 七、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)由專人負(fù)責(zé)清洗消毒，活檢鉗 應(yīng)滅菌處理。清洗、消毒或滅菌程序按照衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗 消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。 八、消毒后的內(nèi)鏡，儲(chǔ)存前干燥處理，再懸掛保存于貯 鏡室內(nèi)。貯鏡室環(huán)境每天清潔消毒。 九、由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒技 術(shù)規(guī)范定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 十、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢 物的分類、收集、交接、登記等工作。 口腔科醫(yī)院感染管理制度 一、診療區(qū)域和

31、診療器械清潔、消毒區(qū)域分開(kāi)，布局合 理。 二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握口腔診療器械消毒、醫(yī)院感染預(yù)防 和控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和各項(xiàng)操作規(guī)程。 三、進(jìn)入病人口腔的所有診療器械必須一人一用一消毒 或滅菌。 四、接觸病人完整粘膜、皮膚的診療器械使用前必須達(dá) 到消毒；接觸病人破損粘膜、傷口、血液或 無(wú)菌組織的診療 器械使用前必須達(dá)到滅菌。 五、接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送 技工室前必須消毒。 六、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔消毒，遇 污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。 七、進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn) 病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。加強(qiáng)個(gè)人 防護(hù)，減少職業(yè)

32、暴露。 八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，每次操作前后 應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒。戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)更 換一副手套并洗手或手消毒。 九、口腔診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按醫(yī)療廢物 管理?xiàng)l例執(zhí)行。 十、由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒技 術(shù)規(guī)范定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度 一、根據(jù)潔污分流原則嚴(yán)格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和相 對(duì)清潔區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有屏障隔離。分開(kāi)設(shè)置工作人員和 病人通道、清潔物品和污物通道。 二、發(fā)熱門診、腹瀉病門診、普通傳染病門診應(yīng)設(shè)各自 候診區(qū)、診室、治療室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥 柜）

33、、收費(fèi)處、隔離觀察室和專用衛(wèi)生間，每室均應(yīng)設(shè)流動(dòng) 水洗手設(shè)施和快速手消毒劑。 三、傳染病人按病種分室收住，呼吸道傳染病、疑似傳 染病及烈性傳染病病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，單間收住。病房及設(shè)施 按規(guī)范要求設(shè)置。 四、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)換鞋、更衣褲、戴帽，離開(kāi)病 區(qū)應(yīng)脫去隔離褲、更換外出鞋。非本科室醫(yī)務(wù)人員不得隨意 進(jìn)入傳染病區(qū)，特殊情況如會(huì)診等，按要求更衣?lián)Q鞋。 五、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全教育，提 高職業(yè)防護(hù)意識(shí)， 減少職業(yè)性暴露和損傷，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，配備面罩或眼 罩等防護(hù)用品。 六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生規(guī)范等醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。發(fā)藥車、病歷車、 病歷夾等用品不得帶入病房，

34、保持該類物品清潔。 七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探 視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次墊，特殊病種根據(jù)隔離要求及具體情況決定可否探視或探視者穿隔離衣和鞋套，戴帽子和 口罩。 八、傳染病區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，傳染病人產(chǎn)生的生活垃 圾均以雙層醫(yī)療廢物專用垃圾袋收集封口密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)害化 處理。 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 一、按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，積極參與控制醫(yī)院感染的管理 工作。 二、做好醫(yī)院感染常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)微生物監(jiān)測(cè)。 三、開(kāi)展醫(yī)院感染病原體微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏 試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析、公布。 四、及時(shí)向有關(guān)部門和臨床反饋微生物學(xué)的監(jiān)測(cè)結(jié)果及 抗生素耐藥情況，為選擇合

35、理的治療方案、采取相應(yīng)監(jiān)控措 施提供科學(xué)依據(jù)。 五、發(fā)生醫(yī)院感染流行時(shí)，做好相關(guān)上報(bào)、檢測(cè)工作。 六、協(xié)助各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指 導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 七、由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。按消毒技 術(shù)規(guī)范定期做醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、 存檔，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接、登記等工作。 預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理制度 一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 1、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能 使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。 2、制定人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的 控制方法，

36、并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和 嚴(yán)格遵循。 3、對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。 4、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水 平消毒要求，每周更換 1-2 次，回路管道如有明顯分泌物污 染則及時(shí)更換。 5、聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并 制定相應(yīng)預(yù)防控制措施。 6、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合"呼吸機(jī)相關(guān) 性肺炎'診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小 時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。 7、完整記錄操作與觀察處置過(guò)程。 8、 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （發(fā)病率、 病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測(cè)，并定期分析與反饋。 二、血管內(nèi)導(dǎo)管

37、所致血行感染 1、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才 能使用，并盡早拔除。 2、制定留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng) 脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 3、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或 覆膜變濕、弄臟時(shí)，及時(shí)更換。 4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更 換。 5、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合"血管內(nèi)導(dǎo)管 所致血行感染'診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。 6、完整記錄操作與觀察處置過(guò)程。 7、 開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)

38、血流感染 （發(fā)病率、 病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測(cè)，并定期分析與反饋。 三、留置導(dǎo) 尿管所致尿路感染 1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使 用，并盡早拔除。 2、制定留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的 控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵 循。 3、插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)，應(yīng)保持尿流不 受阻斷的引流。 5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱 水平，不接觸地面。 6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。 7、 定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查， 采

39、集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)， 應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合"留置 導(dǎo)尿管所致尿路感染'診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小 時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。 8、完整記錄操作與觀察處置過(guò)程。 9、開(kāi)展留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其 耐藥性）的監(jiān)測(cè)，并定期分析與反饋。 四、手術(shù)部位感染 1、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天，類切口手 術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。 2、如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。 3、避免不必要的術(shù)前備皮，或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備 皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。 4、嚴(yán)格按照抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則中有關(guān)圍 手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使

40、用規(guī)范要求使用抗菌藥。 5、制定手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。 6、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（nnis）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染， 開(kāi)展手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)， 并定期分析與反饋。 醫(yī)療廢物管理制度 遵照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢 物 管理辦法，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。 一、醫(yī)療廢物管理組織 建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理網(wǎng)絡(luò)組織，社區(qū)托管中心具體負(fù) 責(zé)實(shí)施。 總務(wù)科為管理部門， 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)。 二、醫(yī)療廢物分類收集制度 1、醫(yī)療廢物根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄，按感染性廢物、 病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物分類收 集。

41、2、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分 別用有警示標(biāo)識(shí)的黃色包裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢 物必須防腐處理后用黑色包裝袋包裝后外套黃色包裝物盛 裝封閉。 3、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物 及化學(xué)性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感 染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。4、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器 進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。 5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存 液等高危險(xiǎn)性廢物，必須首先在微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行壓力蒸汽 滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。 6、隔離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物

42、必須 使用雙層包裝物，并及時(shí)封閉。其產(chǎn)生的具有傳染性的排泄 物，根據(jù)消毒要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒后才能排入污水處理系統(tǒng)。 7、放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損 傷性廢物不得取出。 8、必須使用有警示標(biāo)識(shí)的包裝物或容器。如果其外表面 被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒或增加一層 包裝。 9、 禁止在非收集、 非暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)傾倒、 堆放醫(yī)療廢物， 禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物或生活垃圾。 三、醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門工作制度 1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于本科室指定 的醫(yī)療廢物 收集點(diǎn)，并裝入院部統(tǒng)一規(guī)定的黃色廢物袋內(nèi)。 2、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物 及化學(xué)性廢

43、物不能混合收集（不能混裝）。少量的藥物性廢 物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。 3、廢棄的麻醉、精神、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物，依照有關(guān)法律、法規(guī)由藥品監(jiān)督局統(tǒng)一處置；放射性廢物依照 有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 4、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑交由專門 機(jī)構(gòu)處置。 5、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)， 交由專門機(jī)構(gòu)處置。 6、使用過(guò)的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn) 廢物，首先進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感 染性廢物收集處理。 7、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器 進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其他缺陷。 8、盛裝

44、的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，使用 有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 9、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng) 對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 10、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警 示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上必須貼有中文標(biāo)簽，內(nèi)容包 括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明 等。 11、各科室、部門必須安排人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的管理及 交接、登記（醫(yī)療廢物登記本必須保存 3 年）。 四、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 1、醫(yī)院安排專人及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按 照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的 容器內(nèi)。

45、2、轉(zhuǎn)運(yùn)人員收集醫(yī)療廢物時(shí)要與廢物產(chǎn)生地點(diǎn)負(fù)責(zé)人進(jìn) 行廢物交接登記并簽名， 登記的內(nèi)容有： 醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)、 日期、廢物類別及需要 說(shuō)明的事項(xiàng)。登記材料存檔三年。 3、轉(zhuǎn)運(yùn)人員從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物 按照規(guī)定的時(shí)間和路線運(yùn)送至內(nèi)部指定的暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。 4、轉(zhuǎn)運(yùn)人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或容器 的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求。不得將不符合要求的醫(yī) 療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。 5、轉(zhuǎn)運(yùn)人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，必須防止造成醫(yī)療廢物 盛裝容器破損或醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療 廢物直接接觸身體，一律實(shí)施袋裝封閉運(yùn)送。 6、本單位內(nèi)部一般采取每日運(yùn)送，運(yùn)送時(shí)避免穿越醫(yī)

46、療 區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)、食品加工區(qū)等。 7、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)、容器及 時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理。 8、 每天運(yùn)送工作結(jié)束后， 及時(shí)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔消毒。 五、醫(yī)療廢物暫存制度 1、建立的暫時(shí)儲(chǔ)存室遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)。 2、袋裝的醫(yī)療廢物必須裝入暫時(shí)儲(chǔ)存室內(nèi)的專用桶內(nèi)，不得露天存放。 3、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存時(shí)間不得超過(guò)兩天。 4、儲(chǔ)存室要有嚴(yán)密的封閉措施， 有工人專人管理， 不準(zhǔn)非工作 人員接觸醫(yī)療廢物。 5、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。 6、 室內(nèi)專用桶必須防滲漏和防雨水沖刷， 避免陽(yáng)光直射。 7、室外設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和室內(nèi)禁止吸煙飲 食的警示標(biāo)識(shí)。 8、病理性廢物暫時(shí)儲(chǔ)

47、存時(shí)，要由病理科進(jìn)行防腐處理。 9、室內(nèi)每日進(jìn)行清潔和消毒，可用 02%過(guò)氧乙酸或含 氯消毒劑噴霧、擦拭。 六、醫(yī)療廢物交接制度 1、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)當(dāng)對(duì)收集的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記， 登記的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、 交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料保存 三年以上。 2、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在接收醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)外觀檢查醫(yī) 療廢物的包裝與標(biāo) 識(shí)，并盛裝于周轉(zhuǎn)箱內(nèi)或桶內(nèi)，不得打開(kāi) 包裝袋取出醫(yī)療廢物。對(duì)包裝破損、包裝外表污染時(shí)應(yīng)當(dāng)重 新包裝。對(duì)拒不按規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行包裝的，運(yùn)送人員應(yīng) 當(dāng)立即向主管部門報(bào)告。 3、實(shí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理，危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單一式兩份，由

48、政府指定焚燒中心的醫(yī)療廢物運(yùn)送人員和我院 醫(yī)療廢物管理人員交接時(shí)共同填寫(xiě)，其聯(lián)單分別保存，保存 時(shí)間為五年。 4、建立填報(bào)醫(yī)療廢物產(chǎn)生的年報(bào)表。 七、醫(yī)療廢物集中處置制度 1、感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物 等需要焚燒的醫(yī)療廢物必須交政府指定部門集中處置。 2、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢 物管理，必須依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行。 3、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢棄的戊二醛等消 毒劑應(yīng)交政府指定部門集中處置。 4、過(guò)期、淘汰、變質(zhì)、或者污染的廢棄的藥品如細(xì)胞毒 藥物，必須由科主任批準(zhǔn)，應(yīng)交政府指定部門集中處置。 5、放射性廢物如放療科的

49、放射源必須按有關(guān)規(guī)定專人負(fù) 責(zé)處理并有記錄。 6、隔離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的傳染性的嘔吐 物、分泌物等排泄物，必須按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格消毒后方可排 入污水處理系統(tǒng)。 7、禁止任何科室及其個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 一、購(gòu)進(jìn)管理 1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院采購(gòu)部 門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí) 以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生 產(chǎn)企業(yè)許可證、 工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生 行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng) 營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)構(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等 無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療 器械產(chǎn)品注冊(cè)證。 3、每次購(gòu)置，藥劑部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、 發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致， 并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期