肝性腦病臨床路徑(試行)

1、 肝性腦病臨床路徑（肝炎后） （第二稿） 一、 肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為肝性腦病（ ICD-10:K72.903 ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，2009 年肝性腦病診斷治療專家共識(shí)等國(guó)內(nèi)臨床 診療指南 符合肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 有引起肝性腦病的誘因 （如感染 , 消化道出血 ,離子紊亂 , 高蛋 白飲食 , 便秘等等 ） 2. 嚴(yán)重肝病的癥狀體征和 / 門體靜脈側(cè)支循環(huán)病理基礎(chǔ) ; 3. 有肝性腦病各期的臨床表

2、現(xiàn) , 伴或不伴有撲翼樣震顫 ; 4. 肝功能嚴(yán)重?fù)p害 ; 5. 可有血氨升高 ; 6. 血漿氨基酸譜 , 腦電圖或大腦誘發(fā)電位有異常并排除其它原 因。 7. 上述 14 為主要條件。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)精品文檔 生出版社） ，實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第 1 2 版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，2009 年肝性腦病診斷治療專家共識(shí)等國(guó)內(nèi)臨床 診療指南 1. 一般治療：提供足夠熱量每日 12001600 千卡為宜，以碳水 化合物為主、持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、防止過(guò)多利尿，酸化 腸道、抑制腸道菌群產(chǎn)生和吸收含氮毒素。

3、避免使用可能誘發(fā) 或加重肝性腦病的藥物。 2. 藥物治療：抑制假神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡治療；減輕腦缺 氧、低顱內(nèi)壓防治腦水腫、調(diào)整電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、抗菌 治療。 3. 人工肝支持系統(tǒng)和肝移植。 （四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-15 天。 （五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD-10K72.903 疾病編碼肝性腦病編碼。 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六） 住院期間檢查項(xiàng)目。 1. 入院后必須完成的檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血； 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（

4、AFP） 或腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、血?dú)夥治?、血氨、病毒血清學(xué)、 （HBV HCV 梅毒 抗體、艾滋病抗體）病毒核酸檢測(cè) ； 腹部超聲、胸位片（擇期）、床頭心電圖 2. 根據(jù)患者具體情況可選擇： 精品文檔 血漿氨基酸譜、腦電圖或大腦誘發(fā)電位檢查；腹部 CT 或 MRI。 （七）藥物的應(yīng)用。 1. 按肝性腦病治療要求：選用促進(jìn)氨基酸代謝改善氨基酸平衡的 藥物。 2. 其它輔助治療：酌情 （八）人工肝支持系統(tǒng)治療：（分子黏附再循環(huán)系統(tǒng) MAES 連續(xù)性 血液濾過(guò)透析 CHDF 1. 適應(yīng)證：適用于急慢性肝功能衰竭 ，預(yù)防和治療多臟器衰竭（清 除血氨及白蛋白結(jié)合的毒素、膽紅素、糾正氨基酸代謝不平衡、降低 顱

5、內(nèi)壓、改善腎功能等） 2. 禁忌癥：重度腦水腫伴有腦疝、彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)、嚴(yán)重 全身循環(huán)功能衰竭；有較重的活動(dòng)性出血者也應(yīng)慎用。 3. 不良反應(yīng)：低血壓、出血、凝血。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院 治愈：神志清醒，撲翼樣震顫消失，性格行為恢復(fù)正常。 好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固。 （十）變異及原因分析。 1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、上消化道出血、 肝腎綜合征等）退出路徑。 2. 多臟器衰竭需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。精品文檔 肝性腦病臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為 肝硬化伴肝性腦?。↖CD-10:K72.903編碼）

6、患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _門診號(hào)： _ 住院號(hào)： _ 住院日期： 年 月 日 F 院日期: 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 -15天 時(shí)間 住院第1天 住院第2天 主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成首次病程記錄及入院病歷 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 明確肝性腦病的診斷及分期 保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治腦水腫 消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 防止出血與休克 完善常規(guī)檢查 向家屬交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目 密切觀察病情變化 保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治腦水腫 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 精品文檔 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常

7、規(guī) 一級(jí)護(hù)理（特級(jí)護(hù)理） 低蛋白飲食（限制蛋白質(zhì)攝入） 記24小時(shí)液體出入量、尿量 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù) 理、留置靜脈針、建立靜脈通路 病危通知 生命體征監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)液體 乳果糖 20ml tid po 5 % GS 250/200ml + 精氨酸 20g qd ivgtt ;和 /或 復(fù) 方 氨基酸（6-AA ） 250ml qd ivgtt ;或 5 % GS 250/200ml+門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（國(guó)）10g/ （進(jìn)）20g qd ivgtt 10%/5% GS或0.9% NS 100ml +還原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt ;或 10%/5% GS 2

8、50ml/100ml + 多烯磷 脂酰膽堿 10ml qd ivgtt 氟羅沙星葡萄糖 0.2/0.4g qd ivgtt ;和/或 0.9%100ml + 頭孢呋辛 1.5g q8h ivgtt 或 0.9%100ml + 頭孢西丁 2.0g q8h ivgtt 20% 甘露醇 125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替 ivgtt ;呋塞米 40mg qd 或 bid iv 或 布美他尼1mg bid iv （酌情） 10% GS/0.9% NS 100m l + 泮托拉唑 40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt 20% 白蛋白

9、50m l或新鮮血漿 200ml qd ivgtt （酌 情） 視病情補(bǔ)充0.3-0.45%氯化鉀、鈉、鎂離子及葡萄 糖液等） 臨時(shí)醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食 生命體征監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)液體 乳果糖口服 促進(jìn)氨基酸代謝，改善氨基酸平衡藥 物 支持、補(bǔ)液治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（降顱壓、利尿等酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血氨、腎功、電解質(zhì)、 腹水常規(guī) 其他檢查（腹穿等酌情） 白蛋白靜滴（必要時(shí)） 精品文檔 乳果糖100/200ml +溫水100m l灌腸 血、尿、便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、 AFP、 HBV HCV梅毒抗體、艾

10、滋病抗體、 HBV-DNA或 HCV-RNA 腹部超聲、胸正側(cè)位片（擇期）心電圖（床頭） 必要時(shí)行：腹水檢查腹水病原學(xué)檢查，腹部 CT或 MRI 主要 護(hù)理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 保持呼吸道暢通、有發(fā)熱行物理降溫、保護(hù)腦細(xì)胞 功能 密切觀察生命體征及神志變化、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī) 生匯報(bào)并記錄 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行出入量 觀察患者病情變化：神志變化、生命 體征、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記 錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因： 1 . 2. 無(wú) 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 精品文檔

11、 時(shí)間 住院第3天 住院第4-9天 住院第10-15天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物 是 注意觀察有無(wú)合并癥 根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方 案（如加用抗感染治療等） 是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診： 1 人工肝支持系統(tǒng)治療 2 .轉(zhuǎn)外科治療 復(fù)查相應(yīng)項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治 療萬(wàn)案 復(fù)查常規(guī)項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患 者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、出院記錄、出院證 明書和病歷首頁(yè)的填 寫 通知出院 向患者交待出院注意 事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病 程記錄中說(shuō)明原因和 繼續(xù)治療的方案 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食（神志清楚后，可 逐步增加蛋白質(zhì)到 4060克 /天） 記24小時(shí)液體出入量 乳果糖口服 支鏈氨基酸治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（支持、補(bǔ)能量、降 顱壓、利尿劑等） 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：血常規(guī)、腎功、電 解質(zhì)測(cè)定、血氨、 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食 記24小時(shí)液體出入量 支鏈氨基酸藥物治 保肝治療 其他治療酌情 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 腎功、血糖、無(wú)機(jī)離子、 肝功、血氨、血常規(guī)、 腹部超聲 出院醫(yī)囑： 今日出院 低鹽飲食 出院帶藥 囑定期監(jiān)測(cè)肝功腎功 能