2019年抗菌藥物規(guī)范使用管理制度

1、抗菌藥物規(guī)范使用管理制度一、基本原則1.個(gè)體化用藥：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體化的給藥方案。感染性疾病應(yīng) 根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用。抗菌藥物的選 擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價(jià)廉、毒性小 的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以 減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。2.有樣必采：在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本，做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)，力求做到“有樣必采”。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。3.分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng) 分為一、二、三線，并實(shí)施分線分級(jí)管理。4.審批制度：使用三線抗菌藥物

2、或二聯(lián)抗菌藥物必須有 微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，無藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及 醫(yī)務(wù)科審批。5.記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄， 記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和 次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。6.療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄7.換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生 物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。8.聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌 藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長(zhǎng)期 用藥而又

3、使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用 的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。9.拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上 不使用抗菌藥物。10.預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無 針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗 菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù) 病人。11.越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況，可越級(jí)使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴(yán)重者，包括：敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包

4、炎等；嚴(yán) 重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等； 重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包 括：接受免免疫抑制治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接 受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1 109/L;或中性粒細(xì)胞V0.5X109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者； 艾滋??；先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感。12.n診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過三天，最多不超過5天（抗結(jié)核藥物除外）。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物 的使用和聯(lián)合用藥。13.避免耐藥：盡量避

5、免皮膚粘膜局部使用抗菌藥物。二、抗菌藥物分線使用管理1.一線抗菌藥物的使用，可依病情的需要，由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或臨床經(jīng)驗(yàn)選擇使用；2.二線抗菌藥物由所在病區(qū)的科主任或具由高級(jí)職稱醫(yī)師的審批（在病程錄中簽名）后方可使用；3.三線抗菌藥物及二聯(lián)抗菌藥物必須由醫(yī)務(wù)科審批后方可使用。病情嚴(yán)重緊急使用時(shí)，必須在使用后24小時(shí)內(nèi)審批。4.持續(xù)全院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守一、二、三線抗生素的使用權(quán)限審批備案制，住院醫(yī)師處方權(quán)限為一線藥，主治醫(yī)師 處方權(quán)限為一、二線藥物，科主任和副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師 處方權(quán)限為一、二、三線藥物。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師在值 班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，應(yīng) 補(bǔ)

6、報(bào)科主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。三線用藥、聯(lián)合用藥2種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，且須經(jīng)科主任批 準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.下列情況可直接使用二線藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及 藥敏證實(shí)二線以下藥物有效時(shí)應(yīng)改為二線以下藥物：(1)感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感 染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感 染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、 多發(fā)傷及合并重癥感染者；混合感染的患者。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大

7、劑量腎上腺 皮質(zhì)激素治療者；血WBCv*IO9/L或中性粒細(xì)胞0.5X109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋?。幌忍?性免疫功能缺陷者。(3)病原菌只對(duì)二線抗菌藥物敏感的感染。6.下列情況可直接使用三線藥物進(jìn)行治療，但若藥敏證實(shí)低線藥物有效時(shí)應(yīng)改為低線藥物。感染病情特別嚴(yán)重者，包括：敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞 神經(jīng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)救回的病人； 使用人工呼吸器。接受免疫抑制劑或抗癌化學(xué)療法的病人，且血WBCvlX109/L或中性粒細(xì)胞0.5X109/L。病原菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的感染。三、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范1.1類切口圍手術(shù)期抗菌藥物

8、預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24-48小時(shí)；無植入物最多不超過3天，有植入物最多不超過5天；術(shù)后超過期限仍需使用的，必須有明確的感染證 據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。2.H類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間原則上不超過48小時(shí)，延長(zhǎng)用藥的必須要有明確的病程分析記錄，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記 錄。3.川類切口術(shù)后預(yù)防用藥可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記 錄。四、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用規(guī)范1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用的盡量不用，使用 抗生素必須要有明確的指證，而且除考慮抗生素的抗菌作用 的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)

9、過程與療效 的關(guān)系。2.抗生素的使用要嚴(yán)格分級(jí)管理制度，根據(jù)醫(yī)院公布的 醫(yī)生使用抗生素權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)師決定不同級(jí)別的抗生 素的使用，杜絕越級(jí)使用抗生素。特殊抗生素的使用必須要 有科主任或擁有權(quán)限的?？漆t(yī)師經(jīng)過討論后方可進(jìn)行使用， 并在病程記錄中進(jìn)行記載。3.應(yīng)盡量根病原學(xué)結(jié)果（如各種培養(yǎng)、涂片）選用敏感 抗生素，同時(shí)在使用抗生素過程中，多進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。4.抗生素的使用要建立合理的評(píng)價(jià)制度，每三天應(yīng)根據(jù) 體溫、血常規(guī)、病人體征等對(duì)所使用抗生素的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 及時(shí)調(diào)整或終止抗生素的使用。5.重癥醫(yī)學(xué)科為全院危重病人的搶救中心但同時(shí)也承 擔(dān)部分麻醉復(fù)蘇的任務(wù)，手術(shù)病人多，故應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防使

10、用抗生素的治療范圍。針對(duì)預(yù)防使用抗生素的病人，根據(jù)病 情如無必要及時(shí)停止預(yù)防性抗生素的使用。五、科室及職能部門相應(yīng)職責(zé)1.醫(yī)院藥事委員會(huì)：全面負(fù)責(zé)抗感染藥物管理，制定抗 生素招標(biāo)計(jì)劃、品種、檔次，每季度初例會(huì)一次，聽取藥劑 科、醫(yī)務(wù)科、感染科、門診辦上季度日常管理工作匯報(bào)，經(jīng)常檢查和監(jiān)督工作，分析情況掌握動(dòng)態(tài)，調(diào)控抗生素的使用 率。2.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)檢查、督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗 感染藥物應(yīng)用原則和細(xì)則，每月檢查或抽查住院病人使用抗 生素情況，掌握一、二、三線藥品使用情況。3.藥劑科：具體負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用管理，采購供應(yīng)， 每月抗生素用量排名。加強(qiáng)對(duì)臨床用指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥 服務(wù)，逐步參加

11、用藥查房。負(fù)責(zé)全院門診抗生素用藥調(diào)查， 組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。4.院感科：每季度對(duì)病區(qū)抗生素使用和病原學(xué)檢查情況 和院內(nèi)感染進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向院感委員會(huì)、抗生素合 理使用管理委員會(huì)。5.護(hù)理部：指導(dǎo)、督促護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握抗生素臨床 應(yīng)用的基本知識(shí)及新理論、新方法。6.門診辦：每月抽查門診病人使用抗生素情況，以及一、二、三線藥品使用變化。7.臨床各病區(qū)、急診科等科室成立藥事管理小組，科主 任指定專人具體登統(tǒng)計(jì)每月出院病人抗生素使用，病原學(xué)檢 測(cè)、病種類型、IH川聯(lián)抗生素等指標(biāo)， 并協(xié)助醫(yī)務(wù)科、 院 感辦等職能科室進(jìn)行抗生素調(diào)查，藥敏調(diào)查，聯(lián)合用藥情況 的匯總，藥效調(diào)查，院內(nèi)感染現(xiàn)狀調(diào)查等。8.

12、全院醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁 忌癥，做到針對(duì)患者病情能用一線藥的不用二線藥，能用窄 譜藥的不用廣譜藥，能夠單用的不聯(lián)合用藥，即要注重療效 又要注重價(jià)格，降低病人藥費(fèi)支出。9臨床各病區(qū)的主任和醫(yī)師應(yīng)把抗生素使用作為三級(jí) 查房的必備內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師在查房中應(yīng)指導(dǎo)、檢查、督促下 級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師待同 意后下醫(yī)囑，如不遵守上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，輕者批評(píng)扣獎(jiǎng)，重者 待崗。10.病區(qū)管床醫(yī)師在治療感染性疾病過程中，如因病情 變化，需調(diào)整抗生素必須先做藥敏，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主 任匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，絕不允許下級(jí)醫(yī)師不經(jīng)請(qǐng)示，自 作主張，自行其是更改醫(yī)囑，一經(jīng)查實(shí)，給予嚴(yán)肅處理。11.對(duì)重癥感染病人，采集標(biāo)本送外院進(jìn)行血藥濃度監(jiān) 測(cè)。12.每年組織科主任和主治以上醫(yī)師參加省、市抗生素 使用高級(jí)班，舉辦抗生素合理規(guī)范應(yīng)用培訓(xùn)班，并邀請(qǐng)專家 講課以更新理論和知識(shí)。13.檢驗(yàn)科：具體負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。開展病原體 的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向院感委員會(huì)反饋，并向全院公布。其中: 對(duì)于主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；對(duì)于主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%勺抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)于主要目標(biāo)細(xì) 菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果