中國心血管病介入診療培訓(xùn)冠脈介入第4個月答案

1、中國心血管病介入診療培訓(xùn)冠脈介入第4個月答案1. 請問冠脈的造影的適應(yīng)征主要有哪些（分別從診斷，治療和評價目的方面描述）？   冠狀動脈造影有其一定的適應(yīng)癥。以確立冠狀動脈疾患診斷為目的時，其適應(yīng)癥包括如下幾點：   不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以及心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；   有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；不明原因的心律失常，如

2、惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進(jìn)行鑒別；冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù)。     以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的時，其適應(yīng)癥為：穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干

3、病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)；發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI

4、無創(chuàng)檢查提示及原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。2.請分別描述左冠狀動脈和右冠狀動脈的解剖走行左右冠狀動脈均起自升主動脈根部的主動脈竇部。左冠狀動脈自左后竇發(fā)出，走行于肺動脈干及左心耳之間的房肺溝內(nèi)，當(dāng)?shù)竭_(dá)左冠狀溝部時，分成前降支（LAD)和左旋支(LCX)。前降支是左冠狀動脈主干的直接延續(xù)，沿前室間溝下行到心尖部，經(jīng)心尖切跡向心臟膈面，終止于后室間溝的下1/3部。前降支沿途發(fā)出分支，分布到前室間溝兩旁的左、右心室前壁、心尖部、心臟

5、膈面下1/3及室間隔的前2/3區(qū)域。分布到左心室前壁者稱為左心室前支，分布到室間隔者稱為前室間隔支。左旋支沿左冠狀溝左側(cè)走行，在心室的左緣轉(zhuǎn)向膈面，一般終止于近心臟的左心室后壁。左旋支沿途發(fā)出分支分布到左心房、左心室前壁心底部、左心室左緣及左心室后壁近側(cè)緣部。在左旋支及前降支間分叉處分出，分布到左心室前壁的分支，稱為對角支。右冠狀動脈自主動脈的前竇發(fā)出，向右前方走行于肺動脈干根部和右心耳之間。然后沿右冠狀溝右側(cè)走行，在心臟右緣轉(zhuǎn)向心臟膈面。行至房室交界區(qū)再沿后室間隔溝下行，終止于后室間隔的下2/3處。右冠狀動脈走行于冠狀溝內(nèi)部分稱為右旋支，或右冠狀動脈主干；走行于后室間隔溝內(nèi)部分稱為后降支。右

6、冠狀動脈沿途發(fā)出分支分布到右心房、左心房后部、右心室漏斗部，右心室前壁、側(cè)壁和后壁，后室間溝兩旁的左、右心室后壁及室間隔的后1/3。分布到心房者稱心房支，分布到心室者分別稱為右心室前支、銳緣支、右心室后支和左心室后支，分布到室間隔者稱為后室間隔支。3、請分別描述左、右冠狀動脈的重要分支動脈？如何判斷優(yōu)勢動脈？左冠狀動脈：1.左前降支：主要分支包括對角支，右室前支，前間隔支2.回旋支：主要分支：竇房結(jié)支，左房支，左室前支，鈍緣支，左室后支右冠狀動脈：右圓錐支，竇房結(jié)支，右室前支，銳緣支，后降支，左室后支及右心房支。判斷優(yōu)勢動脈：左、右冠狀動脈對左心室供血的多少即所謂冠狀動脈分布 優(yōu)勢，它取決于左

7、冠狀動脈旋支及右冠狀動脈遠(yuǎn)端分支數(shù)目及 大小。右冠狀動脈優(yōu)勢的本質(zhì)是右冠狀動脈分出后降支和左心室 后側(cè)支，左心室的后壁及下壁主要由右冠狀動脈供血，旋支較 小，可沒有房室溝支。中國人右優(yōu)勢型大致超過85%。左冠狀動脈優(yōu)勢的本質(zhì)是旋支分出后降支和左心室后側(cè)支， 左心室下壁及后壁血供來源于左冠狀動脈，在此情況下，右冠 狀動脈僅供應(yīng)右心室，分布到左心室的分支甚為細(xì)小。中國人左優(yōu)勢型不足4%。左、右冠狀動脈供應(yīng)左心室下壁及后壁血液的血管大致相 等的情況叫優(yōu)勢均衡型。中國人優(yōu)勢均衡型約為10%。4、請描述冠脈造影術(shù)中常用的投照體位？常用投照體位包括正位，左右側(cè)位，左右前斜位，頭位，足位，右前斜+頭位（右肩

8、位），左前斜+頭位（左肩位），右前斜+足位（肝位），左前斜+足位（蜘蛛位）。左冠狀動脈脈系統(tǒng)：左冠脈常需要投射4-6個體位，依次為：1）左前斜頭位（LAO450+Cranial250）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段；2）后前位頭位（AP+Cranial25度-35度）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對角支和間隔支的開口和近段；3）右前斜頭位（RAO300+Cranial25度-35度）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（RAO300+Caudal20度-25度）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（AP+Caudal25度-35度）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜

9、足位（LAO40度-45度+Caudal30度）觀察左主干及三分叉部位。右冠狀動脈系統(tǒng)：右冠脈投射常選擇2-3個體位1）左前斜位（左前斜 LAO45度）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭 LAO8-20度+Cranial25度）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后側(cè)支和后降支開口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO30度）觀察右冠脈近段、中段和分支。5、看清左主干開口，體部和遠(yuǎn)端分叉的投照體位分別是什么左主干開口和體部：右前斜5-20°左主干和前降支、回旋支開口：左前斜45°+頭位30杜（左肩）/左前斜45°+足位15-20&#

10、176;（蜘蛛位）左主干遠(yuǎn)端：正位+頭位30°6、請描述主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的主要組成部分？其工作原理主要是什么？組成部分：1氣囊導(dǎo)管 氣囊導(dǎo)管為一次性應(yīng)用，氣囊性狀有單囊、雙囊兩種，導(dǎo)管有單腔、雙腔。根據(jù)氣囊充氣量多少，有4、ml等不同容積，供不同體重的兒童和成人選用。反博機器為氣囊的驅(qū)動部分，由監(jiān)測部分、調(diào)控部分、真空泵和氣體壓縮機組成。工作原理：主動脈內(nèi)球囊反博是機械輔助循環(huán)方法之一，系通過動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，心臟舒張期，氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈流量增加，心肌供血增加，心臟收縮前，氣囊排氣，主動脈壓下降，心臟后負(fù)荷下

11、降，心臟射血阻力減少，心肌耗氧量下降。7、IABP的主要的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？適應(yīng)癥：（）高危病人手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用，如瓣膜病人術(shù)前心功能級，冠狀動脈血流重建術(shù)前F<0.3的病人。 （2）心臟手術(shù)后脫離心肺機困難者。 （3）心臟手術(shù)后心衰，低心排綜合征。 （4）缺血性心臟病急性心梗并發(fā)心源性休克。、室間隔穿孔；二尖瓣反流；頑固性心絞痛；頑固性嚴(yán)重心率失常、冠狀動脈造影。冠脈溶栓的輔助。（5）心臟移植前后的輔助。 禁忌證（1）絕對禁忌證：較重的主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈竇瘤破裂，主動脈夾層動脈瘤，腦出血。（2）相對禁忌證：不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意8、IABP的主要并發(fā)癥有哪些？下肢缺血是主動脈球囊反搏（IABP）的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5-20%。這種并發(fā)癥及心輸出量、血管/導(dǎo)管直徑、內(nèi)膜損傷、血栓現(xiàn)象有關(guān)