壞死性Q波等位性Q波

1、壞死性Q波、等位性Q波產(chǎn)生機制等位性Q波心電圖表現(xiàn)位置性Q波產(chǎn)生機制、心電圖表現(xiàn)臣R波形心電圖綜合征一、心肌梗死新概念1.心肌梗死與心肌堵塞的區(qū)別.多年來,心肌梗死與心肌堵塞幾乎可以并用,但是 塞,死之間是有 著不同的意義,心肌梗死的病理改變是心肌缺血型壞死.在冠狀動脈病變的根底 上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 , 即可發(fā)生心肌梗死.主要出現(xiàn)左心室舒X和收縮功能障礙的一些血流動力學(xué)變化,射血分?jǐn)?shù)J 減低,心搏量和心排血量下降,心室重構(gòu)出現(xiàn)心壁厚度改變,可發(fā)生心源性休克. 泵履竭0L臨床診斷從以下三個方面：病癥、體征.心電圖.酶學(xué).滿足 i個條 件即可診斷.

2、電鏡、光鏡檢查.故應(yīng)以心肌梗死命名.2、心肌梗死的的分類1、傳統(tǒng)的分類方法:Q波型與非Q波型心肌梗死 Q波型心肌梗死指Q波>0.04s , >1/4波. 非Q波型心肌梗死過去稱為 非透壁性心肌梗死或 心內(nèi)膜下心肌梗死.指局 部患者發(fā)生急性心肌梗死后,心電圖可只表現(xiàn)為 ST段抬高或壓低與T波倒置, ST-T改變可呈規(guī)律性演變,但不出現(xiàn)異常 Q波,需要根據(jù)臨床表現(xiàn)與其它檢查 指標(biāo)明確診斷.近年研究發(fā)現(xiàn)：非 Q波型心肌梗死既可是非透壁性,亦可是透 壁性.2、近年的分類方法:ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死可以不出現(xiàn) Q 波,而非ST段抬高梗死有的可出現(xiàn)Q波,近年來提出

3、把心肌梗死分類為 ST段 抬高和非ST段抬高梗死.并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征.以 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死代替了傳統(tǒng)的 Q波分類,突出了早期干預(yù)的 重要性.紅色血栓纖維蛋白ST段抬高心肌梗死白色血栓血小板非ST段抬高心肌梗死在Q波出現(xiàn)之前與時進展干預(yù)溶栓、抗栓、介入治療等,可挽救頻 臨壞死的心肌或減小梗死面積.二、壞死性Q波、等位性Q波產(chǎn)生機制為了提升對QMI和NQMI的熟悉,應(yīng)該了解Q波形成的條件和心肌 梗死不出現(xiàn)Q波的機理.心室除極一般分四個方向,0.08秒.正常心臟心室除極0.01秒是從室間隔開始,其沖動方向從左、后、上向 右、前、下或上進展,背離左心室,故 .1

4、.壞死Q波形成的條件某部位心肌壞死,其產(chǎn)生的除極向量消失,導(dǎo)致心室除極平均方向背離該 部位而形成梗死向量.病理性Q波的形成具備以下三個條件.梗死的X圍:一般認為梗死的直徑25mm.梗死的深度：梗死厚度 左室厚度的50%或5mm.梗死部位位于QRS起始40ms除極部位.2.心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機理前己述與,形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件；不符合條件 的心肌梗死如此不產(chǎn)生病理性Q波,常見的機理如下：梗死的面積過小,0 25mmr般不出現(xiàn)病理性Q波,但可出現(xiàn)等位性 Q波.梗死的深度 左室厚度50%一般也不出現(xiàn)病理性Q波,但可引起QRS波型的改變,如R波振幅降低、 出現(xiàn)頓挫、切跡等.某些部

5、位的心肌梗死：左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在 QRS起始4050ms之后除極, 故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會產(chǎn)生病理性 Q波.其他因素多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而 不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時間增寬：多部位的小灶性梗死也 不會形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低.三、等位性Q波心電圖表現(xiàn)由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早 ,心肌梗死可不出 現(xiàn)典型的心電圖改變,給診斷造成很大困難.近年來,國內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新 指標(biāo),可統(tǒng)稱為等位性Q波相當(dāng)性Q波,掌握這些新指標(biāo),對診斷早期和不典型 心肌梗死頗有價值.1.小Q波q波6、

6、線型r波7.心房梗死1 .小Q波q波梗死部位位于QRS起始4Oms除極部位,因梗死面積過小,故產(chǎn)生的Q 波達不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn),但與病理性Q波有等同的診斷價值,常見的表 現(xiàn)有以下幾種：(1) Q波深度不與后繼R波的1/4,但寬度?0.04s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與 切跡.(2) Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波,提示室間隔梗死的存在,但應(yīng) 在排除右室肥厚和左前分支阻滯等.(3)V3V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未到達病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但Q波的深度 和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的 Q波,如QV3>QV4.QV4>QV5, QV5>Qv6小灶性深度有,面積小.(4)陳舊性下壁心肌梗死者II、m、

7、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都到達病理性 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn).田導(dǎo)聯(lián)的Q波到達病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02 s ,II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波,aVR導(dǎo)聯(lián)假設(shè)出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上, 背離下壁)對下壁心肌梗死也很有診斷價值需結(jié)合臨床.2 .R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死,常見的情況有：(1)R波振幅進展性降低L在觀察過程中R波振幅進展性降低,對心肌梗死有一定診斷價值,如同時 伴有ST-T變化,診斷價值更大.注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定 .(2)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：正常情況下,VlV4V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增,假設(shè)出現(xiàn)遞增不良,如 RVl&

8、gt;RV2、RV3>RV4或RV4>RV5,提示心肌梗死的存在/貿(mào)如同時伴有ST-T改 變,如此可確診.(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像 ,由于后壁產(chǎn)生的 向量消失,向前的向量增大,V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大.4胸前相鄰兩個聯(lián)R波振幅相差>50%.RV3 >1/2RV4 .3 .進展性Q波觀察過程中,Q波出現(xiàn)動態(tài)變化,如Q波加深和加寬；原無 Q波的導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)小q波等,稱為進展性Q波.注意比照前圖.4 .病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)V 1 2的Q波到達病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),可在該導(dǎo) 聯(lián)的上下左右上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移描記

9、,如均能描記出Q波,如 此反映存在病理性Q波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證.許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū),如左前分支阻滯,肺氣月中患者.新近報道急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病 1224h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正 常化.臨床遇到胸痛發(fā)作1224h的患者心電圖正常時,應(yīng)想到可能是一過性偽 正?；?繼續(xù)觀察,可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化.AMI偽改善指AMI期心電圖暫時改善的一種現(xiàn)象,大約在 AMI 10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意 外的心電圖改善,壞死的Q波消失,ST段有所恢復(fù),倒置T變淺、平坦或直立, 以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程.認為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療舉措有關(guān).還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再

10、通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān).本現(xiàn)象出現(xiàn),可能是機體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反響.6、線性r波指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小,一般0.15mV,且呈開支與降支合為一條線 型,故稱線型r波.假設(shè)連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)如此意義明顯.研究明確VI、V2呈線型r 波與r波振幅逐漸降低時有一樣的意義.如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型, 如此意義明顯.7 .心房梗死1ST段上移時P-R段P-Ta進展性抬高或壓低.I導(dǎo)聯(lián) P-Ta抬 高是心房梗死的診斷中最有意義的指標(biāo).P-Ta移位是心房梗死的最具有特異 性的心電圖現(xiàn)象2與P波方向相反的鋒利的Ta波.3心房傳導(dǎo)阻滯所致畸形P波.4常伴室上性心動過速.L5P

11、波假設(shè)有明顯迅速的動態(tài)變化,排除由瓣膜性心臟病、心衰,交 感神經(jīng)興奮所致如此可做為另一主要指標(biāo).四、位置性Q波產(chǎn)生機制、心電圖表現(xiàn)概念:由于心臟位置不同與變化,正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波,如aVL、m、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QS型或QR型Q波時限?30ms 振幅三K4R,稱為心臟位置性 Q波positional Q wave.位置性Q波一般可表 現(xiàn)為三種形式.1、H、田、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波、QIH改變、出導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸大致垂直,心臟位置稍有變化如呼吸動 作引起隔肌升降,平臥或直立對心臟位置的影響等 ,如此可形成Q波,此時僅 有田導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,因此田導(dǎo)聯(lián)的Q波大多數(shù)是正常

12、的.應(yīng)結(jié)合 STT變化.田導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,應(yīng)作吸氣試驗.并在深吸氣后田導(dǎo)聯(lián)的 Q波消失或 明顯縮小時,是心臟轉(zhuǎn)位所致.、H、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波需綜合分析如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,同時電軸左偏QRS波群的主波向下也 屬正常.當(dāng)田、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時,aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對鑒別診斷 很有價值.假設(shè)aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型,如此多為病理性；假設(shè)aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型,如此提示其為位置性 Q波；假設(shè)aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qs型,如此無鑒別診斷的價值.當(dāng)H、m、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)Q波,應(yīng)作吸氣試驗.并在深吸氣后出、 aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小時,可能是心臟轉(zhuǎn)位所致.2 . VI、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波在右胸

13、前大局部位置能記錄到 Q波,其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位, 因此該電極位置稍有變動,即可在 V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波.L 心臟橫位或心后壁心包積液時, VI、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波.在深 吸氣末,可描記出正常的rs波.高度肺氣月中時由于膈肌下降,此時V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到 QS波,在這種情況下,將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動一個肋間,便可描記出正常的 rs 波,右側(cè)氣胸或胸腔積液時,由于心臟向左移位, V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián) 都可記錄到QS波.3 . I、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90.時,QRS波群的初始向量 與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負側(cè),使QRS

14、波群呈QS型、偶呈Qr 型,其屬于一種正常變異,此種情況總伴有 P波和T波的倒置,I導(dǎo)聯(lián)和V5V6 導(dǎo)聯(lián)無Q波,不伴有ST段的改變.臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波,其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病 引起,無病理性臨床意義.五、巨R波形心電圖綜合征一概念|1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念,其常見于心肌梗 死超急性期,尤其是前壁心肌梗死,偶見于下壁.止匕外,還可見于心肌急性嚴(yán)重 缺血時,如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏與PTCA術(shù)中二心電圖表現(xiàn)為：1、三角形改變QRs波與ST-T融合在一起,ST段呈尖峰狀抬高或下斜,J點消失. R波下降支與ST-T融合渾然

15、成一斜線下降,致使QRS波、ST段與T波形成單 個三角形,呈峰尖、邊直、底寬的寬波,難以識別各波段的交界,酷似巨 R形. 稱之為巨R形心電圖綜合征.2、巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián),這與 ST向量的方向 不同有關(guān).ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián) ST段抬得最高,最易出現(xiàn)巨R形, 而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián),ST段偏移最小,R波振幅變化亦小甚或正3、急性心肌缺血損傷時,R波增高的幅度變化X圍很大,可以是輕 中度增高,亦可形成巨R形ST段.需有缺血發(fā)作前心電圖對照,才能準(zhǔn)確判斷 增高幅度.4、出現(xiàn)巨R形ST段時,S波減小,且ST段抬高與S波減小呈正 比.凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失,但在一系列心電圖改 變中,qRs波起始向量不變.5、QRS波本身時限可略增寬,QT間期功亦