soap病歷書寫范文住院病歷書寫(膽囊炎)

1、soap病歷書寫范文住院病歷書寫（膽囊炎）主訴：右上腹痛1天伴嘔吐現(xiàn)病史：患者入院前1天因進(jìn)食油膩食物后岀現(xiàn)右上腹疼痛，呈 陣發(fā)性，有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無肩背部放射痛，無發(fā)熱 寒戰(zhàn)，無腹瀉，無自覺而目黃染，無尿色加深，患者于我院急癥查 腹部超聲示：膽囊炎，膽囊多發(fā)性結(jié)石，于急癥給以抗炎解痙保守 治療2小時(shí)后效果不佳，為進(jìn)一步治療收入病房?；颊甙l(fā)病來精神可，胃納可，二便無殊，體重?zé)o明顯下降。?？企w檢：神志清，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜，鞏膜未見明顯黃 染，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，HRSObpm,律齊，腹平 軟，右上腹有輕壓痛，余腹無壓痛，無肌衛(wèi)反跳痛，Murphy征（+/-），肝腎

2、區(qū)無叩擊痛,雙下肢不腫，NS （-） o初步診斷：急性膽囊炎，膽囊多發(fā)性結(jié)石口干、消瘦X月患者自XX月以來，無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、食欲亢進(jìn)，伴 體重下降XX公斤，病程中不伴發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、惡心、嘔 吐、反酸、曖氣等癥，患者未予重視，未行特殊診療，近日體檢查 血糖升高，達(dá)XXmmol/L,為求進(jìn)一步診療，故來我院。Simple Object Aess Protocol中文：簡單對象訪問協(xié)議。不好意思，我不知道你的領(lǐng)域，如果是醫(yī)學(xué)方面的話，解釋如 下：SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書寫格式，事實(shí)上這 也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)

3、：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏 史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資 料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié) 果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等;A (Assessment)：即 臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；P(Plan)：即治療方 案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間 隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。病歷:醫(yī)療部門記載病情，診斷和處理方法的記錄，每個(gè)病人 一份。病例：某種疾病的例子。某個(gè)人或生物患過某種疾病就是這種疾 病的病例。病歷作為患者整個(gè)診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后

4、由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療、 理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。較為簡 潔明了，只描述重點(diǎn)。住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢 查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。在診療 過程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所 進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢 查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論 意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及 其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。）入院至出院的整個(gè)過程。全科醫(yī)療健康

5、檔案的內(nèi)容與記錄方式一、全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)使得其健康檔案的內(nèi)容和記錄方式與其他專 科的醫(yī)療檔案不同。完整的全科醫(yī)療健康檔案一般包括三個(gè)部分， 即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。這三項(xiàng)內(nèi)容能基 木反映全科醫(yī)生在社區(qū)的工作內(nèi)容和管理患者的模式。在健康檔案 的三個(gè)部分中，個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià) 值也最高。家庭健康檔案則根據(jù)各國的情況，建立和使用的形式不 一；但以家庭為單位的照顧這一家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，要求全科醫(yī)生 必須記錄患者家庭的資料。社區(qū)健康檔案在國外全科醫(yī)療服務(wù)中沒 有規(guī)定統(tǒng)一的要求，而在住院醫(yī)師培訓(xùn)中會(huì)涉及社區(qū)的內(nèi)容，用以 考核醫(yī)師對其

6、所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度, 考查全科醫(yī)生在患者照顧中的群體觀點(diǎn)。木節(jié)將詳細(xì)討論以問題為 導(dǎo)向的病歷記錄方式。二、POMR記錄方式POMR( problem-oriented medical record )的中文含義是以問 題為導(dǎo)向的病歷記錄。此方式是在1968年由Weed首先提出的，后 在美國引起同行的關(guān)注和推崇。由于用該記錄方式所收集的資料有 簡明、條理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行間交流等優(yōu)點(diǎn)，目前 世界各地的基層醫(yī)療和大醫(yī)院的病歷記錄廣泛使用此種方式。在全 科醫(yī)療中，它不僅用于個(gè)人健康檔案，也用于家庭健康檔案。以問 題為導(dǎo)向的記錄始于患者對其健康問題的陳述。患者的

7、健康問題可 以是癥狀、社會(huì)/社交狀態(tài)、異常的體檢發(fā)現(xiàn)或行為態(tài)度等各種不 同的內(nèi)容。如“婚姻沖突”等和“呼吸困難” 一樣可以問題的形 式記錄下來。POMR的一般內(nèi)容包括：患者的基礎(chǔ)資料、問題目錄、問題描 述、病程流程表等項(xiàng)內(nèi)容。其中問題目錄和SOAP形式的問題描述 是體現(xiàn)以問題為導(dǎo)向記錄模式的最主要的內(nèi)容。以下就問題目錄的 記錄方式和內(nèi)容，以及SOAP形式的問題描述作進(jìn)一步探討。（一）問題目錄（the problem list）所謂“問題”是指需要診斷或處理的任何事情、任何患者的不 適或患者感受到會(huì)干擾其生活質(zhì)量的事情。設(shè)立問題目錄的目的， 是為了便于使全科醫(yī)生或其他醫(yī)師能在短時(shí)間內(nèi)對病歷進(jìn)行快

8、速、 有效的回顧，清楚患者的整個(gè)問題，使醫(yī)生在照顧患者時(shí)不僅要照顧 患者特定的某種問題或疾病，而且要照顧患者作為一個(gè)人的整體。 問題目錄一般放在健康檔案的開始部分，分為主要問題目錄和暫時(shí) 性問題目錄，是健康問題的索引，健康問題按診斷H期的順序編號 排序。問題目錄的表達(dá)設(shè)計(jì)可以因不同診所或不同醫(yī)師而有所不同, 醫(yī)師可以根據(jù)自己的構(gòu)想設(shè)計(jì)出一個(gè)適合自己使用的問題目錄表。 目錄中的所有問題最好是己經(jīng)確定、實(shí)際存在的（actual problems and observe facts），“不確定”或“還在猜測中”的問題最好 不要放在問題目錄中。幾個(gè)問題合在一起能得到一個(gè)明確的診斷時(shí), 也必須修改問題目

9、錄中原有的記錄（如診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)”， 就取代了前一段時(shí)間關(guān)于“體重減輕”及“心動(dòng)過速”的記 錄）。1.主要問題目錄（master problem list）主要問題目錄中所記 錄的問題一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會(huì)影響個(gè)人健 康的異常情況。內(nèi)容包括己明確診斷的慢性生理或心理疾患、手 術(shù)、社會(huì)問題、家庭問題、行為問題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié) 果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素，或雖常見但醫(yī)師認(rèn)為 是較為重要的問題等（二）問題描述（problem statements）問題描述是P0MR的核心部分，是對患者每一次就診情況的記 錄，分為S（主觀資料）、0（客觀資料）、A（評價(jià)）、

10、P（計(jì)劃） 四個(gè)部分。在全科醫(yī)療中，以問題為導(dǎo)向的病歷記錄即采用SOAP 的形式。S:代表患者的主觀資料（subjective data ）。主觀資料是由 患者或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、患者對不適的主觀感 覺、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求 盡量使用(或貼近)患者的語言。0:代表客觀資料(objective data )?？陀^資料是觀察者(一 般指醫(yī)生)用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料，包括體檢發(fā)現(xiàn)、生 理學(xué)方而的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生 觀察到的患者的態(tài)度、行為等。A:代表對健康問題的評估(assessment)。評估是問題描述中 十分

11、重要的一部分。完整的評估應(yīng)包插診斷、鑒別、問題的輕重程 度及預(yù)后等?！霸u估”不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容 可以是疾病、生理問題、心理問題、社會(huì)問題、未明確原因的癥狀 和/或主訴。如果評估的最后結(jié)論是由多個(gè)癥狀、不適或相關(guān)檢查 資料組合而得到的，那么這種最后的結(jié)論并不一定會(huì)有一個(gè)“最后 的診斷(final diagnosis) ”，它可能會(huì)因?yàn)榘Y狀或不適的完全消 失而得不到最后的生物醫(yī)學(xué)診斷。所評價(jià)問題的名稱須按統(tǒng)一使用 的分類系統(tǒng)來命名。由于基層醫(yī)療問題涉及生物、心理、社會(huì)各方 而的問題，使用國際疾病分類系統(tǒng)(ICD)往往難以涵蓋，最好采用 世界全科/家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(W0NCA)于19

12、97年修訂的“基層醫(yī)療國 際分類(InternationalClassification of Primary Care, ICPC) ” 系統(tǒng)。P：代表對問題的處理計(jì)劃（plan）。處理計(jì)劃是針對問題而提 出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物-心理-社會(huì)醫(yī) 學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括 診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對患者的教育等。 有關(guān)患者教育要記錄讓患者了解和遵從醫(yī)囑所需要的健康教育內(nèi)容, 包括飲食控制、去除引起疾病的危險(xiǎn)因素等。對于長期接受醫(yī)療照 顧的慢性患者，健康教育是相當(dāng)重要的，要讓患者知道醫(yī)生所期望 的治療結(jié)果、藥物可能發(fā)生的副作

13、用及藥物的交互作用、在什么情 況下必須馬上就醫(yī)等。問題處理計(jì)劃是病程記錄中最重要的部分， 必須放在顯而易見的位置，因?yàn)樵谠u估患者的病情時(shí)，必須比較所 做的治療計(jì)劃是否有效。（三）病程記錄（process notes）病程記錄是對某一健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察 記錄，多用于慢性患者的病歷記錄（如高血壓）。它是將對患者長 期追蹤的一個(gè)或多個(gè)問題、檢查結(jié)果或治療指標(biāo)制成一張表格的形 式。因?yàn)樵谝粡埍砩嫌涗?，可以方便醫(yī)生對患者整個(gè)跟蹤問題的了 解及處理。此表格的內(nèi)容一般事先規(guī)定好，可包括癥狀、體征、實(shí) 驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等，也可根據(jù)醫(yī)師的意愿進(jìn)行 個(gè)別內(nèi)容設(shè)計(jì)。在實(shí)際工作中，通過使用流程表，可以減少記錄重 復(fù)和潦草的手寫字體。若對此類表格在應(yīng)用一段時(shí)間后加以小結(jié)， 可以看出所隨訪問