暈厥的診斷與處理-

1、暈厥的診斷與處理Syncope第一部分第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的一般概念什么是暈厥什么是暈厥?癥狀四大特點癥狀四大特點發(fā)生率不低發(fā)生率不低!常見并危險!麻煩、費錢麻煩、費錢!暈厥的原因暈厥的原因(暈厥門診暈厥門診)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1 Vasovagal Carotid Sinus SituationalCoughPost- micturition2 Drug Induced ANS FailurePrimarySecondary3 BradySick sinusAV block TachyVT

2、SVT Long QT Syndrome4 Aortic Stenosis HOCM PulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928Steal SyndromeTIAEpilepsy13%43%3%17%24%30%23%10%18%19%對對心臟心臟科科醫(yī)生醫(yī)生的的重要性重要性正常正常竇性竇性心律心律58%心動過緩心動過緩36%心動過速6%對電生理對電生理醫(yī)生醫(yī)生的的重要性重要性第二部分

3、第二部分: 暈厥的診斷暈厥的診斷初步診斷病史、體檢、ECG 、BP實驗室檢查 Holter、Loop、HUT危險性評價診斷及評價診斷及評價暈厥暈厥癥狀癥狀真暈厥真暈厥診斷明確診斷明確病史病史+體檢體檢+心電圖心電圖除外診斷除外診斷治療治療診斷不明確診斷不明確詳細(xì)病史、家族史詳細(xì)病史、家族史查體查體心臟病診斷程序心臟病診斷程序暈厥診斷程序暈厥診斷程序?（ 1 ）診斷診斷及及鑒別診斷鑒別診斷病史病史問問什么什么 12-導(dǎo)導(dǎo) ECG診斷診斷及及鑒別鑒別 診斷診斷（ 2 ） Holter/ILR*Medtronic data on file21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無

4、心律失常用于間隔較長的復(fù)發(fā)者常規(guī)檢查不能確診心臟電生理檢查心臟電生理檢查有意義的指標(biāo)有意義的指標(biāo)腦腦 電電 圖圖不明原因暈厥不明原因暈厥明確明確病因病因 53% to 62%不明原因不明原因 38% to 47% 1-4可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明不明暈厥病史+體檢+心電圖耳鼻喉檢查內(nèi)分泌檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲 MRI EEM心血管病性暈厥HolterELR/ILR傾斜試驗UCG冠脈造

5、影運動試驗晚電位（ 3 ）危險程度評估危險程度評估危險程度評估危險程度評估第三部分第三部分 暈厥的治療暈厥的治療暈厥的治療暈厥的治療器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙(98-02)n竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)n有癥狀變時性功能不全有癥狀變時性功能不全nIIaIIa類：類：u有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 40 bpmbpm，但

6、癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯nIIbIIb 類：心率經(jīng)常類：心率經(jīng)常 100 毫秒毫秒) (B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀癥狀(暈厥暈厥)ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)n因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)n自發(fā)性持續(xù)性室速 n不明原因的暈厥不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受定，藥物無效、不能耐受(B)n非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室

7、功能低下, 電電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制類抗心律失常藥不抑制 (B A) ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)u臨床推測心臟停跳是由于臨床推測心臟停跳是由于VF引起引起, 而由于其它原因不能行電而由于其它原因不能行電生理檢查生理檢查(C)u等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀u家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病綜合征、肥厚性心肌病(B)u非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者心梗病史、

8、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)ICD- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02)nII類適應(yīng)證nIIb 第四部分：特殊類型暈厥第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥暈厥 (NMS)神經(jīng)介導(dǎo)性神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥暈厥 (NMS)心率減慢血壓下降 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:- 心臟抑制型- 混合型類型:- 血管抑制型類型:- 心臟抑制型- 混合型80%20%25%75% 占暈厥總數(shù)的占暈厥總數(shù)的26%60%40%頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩(CSM)3秒長間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀Carotid Sinus+DG Benditt, UM Cardia

9、c Arrhythmia Center分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲 50 歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷HUTCSM反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ, 1994British Pacing and Electrophysiology Group, 1991漏漏 診診認(rèn)識不足認(rèn)識不足頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證適應(yīng)證(98-02) nIIa