中醫(yī)住院病案首頁(yè)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費(fèi)方式：中醫(yī)住院病案首頁(yè)健康卡號(hào)：第 次住院 病案號(hào):姓名性別口 1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣 籍貫?。▍^(qū)、市）市 民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市）市 縣 電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑口 1.急診 2.門(mén)診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他治療類別口1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2 民族醫(yī)）2.中西醫(yī) 3. 西醫(yī)入院時(shí)間 年月日時(shí) 入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)出

2、院科別病房實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病編碼門(mén)（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編碼實(shí)施臨床路徑：口 1.中醫(yī)2.西醫(yī)3否使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑： 1.是2. 否使用中醫(yī)診療設(shè)備： 口 1.是2.否 使用中醫(yī)診療技術(shù)：口 1.是2.否辨證施護(hù)：口 1.是2. 否出院中醫(yī)診斷疾病編 碼入 院 病 情出院西醫(yī)診斷疾病編 碼入 院 病 情主病主要診斷主證其他診斷入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病埋號(hào)藥物過(guò)敏 口1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢口 1.是2.否血型口 1 2 3 4 5.不詳6.未查口 1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未

3、查科主任 主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 編他員病案質(zhì)量口 1.甲2.乙 3.丙質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控士質(zhì)控日期年月日病案質(zhì)量口 1.甲2.乙 3.丙質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年月日手術(shù) 及 操作 編俱;手術(shù)及 操作日 期手 術(shù) 級(jí) 別手術(shù)及操作 名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口 愈合 等級(jí)麻醉 方式麻醉 醫(yī)師I助n助/離院方式 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃口 1.無(wú)2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用

4、_ （自付金額：）1 .綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（中醫(yī)辨證論治費(fèi)：中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)：）（2） 一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2 .診斷類：（5）病埋診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3 .治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4 .康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：5 .中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷：（13）中醫(yī)治療（中醫(yī)外治：中醫(yī)骨傷：針刺與灸法：中醫(yī)推拿治療：中醫(yī)肛腸治療：中醫(yī)特殊治療：）（14） 中醫(yī)其他：（中藥特殊調(diào)配加工 ：辨證施膳：）6 .西藥類：（1

5、5）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）5.7 .中藥類：（16）中成藥費(fèi)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：）（17）中草藥費(fèi)：8 .血液和血液制品類：（18）血費(fèi)：（19）白蛋白類制品費(fèi)：（20）球蛋白類制品費(fèi)：（21）凝血因子類制品費(fèi)：（22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9 .耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10 .其他類：（26）其他費(fèi)：說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的

6、，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“ 用”。附件2住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng) 目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局 關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“- ” 。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“- ”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照中醫(yī)病證分類與代碼（ 15657 1995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國(guó)統(tǒng)一

7、的10 編碼執(zhí)行。（五） 病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行業(yè)管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一） “醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照218-2002 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由 8 位本體代碼、連字符和1 位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4. 貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6. 全公費(fèi)； 7. 全自費(fèi)； 8. 其他社會(huì)保險(xiǎn)；9. 其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字

8、。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡” 的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放 “健康卡”的地區(qū)填寫(xiě) “就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。（四）第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性 編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一 病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì) 算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)； 年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示： 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1

9、個(gè)月的天數(shù)，如“25 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又30 15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第 0天。產(chǎn)婦 病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填 寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重” o新生兒出生體重指 患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集 者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě) 18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（2261.4）要求填寫(xiě)，共

10、13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè) 技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31. 學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè) 人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚； 2. 已婚； 3. 喪偶； 4. 離婚； 9. 其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系

11、人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（4761）填寫(xiě)：1. 配偶， 2. 子， 3.女， 4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女，5. 父母， 6. 祖父母或外祖父母， 7. 兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如： 孫子。 對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “其他” ，并可附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八） 治療類別：指對(duì)該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1 中醫(yī) : 是指針對(duì)病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑

12、進(jìn)行治療和/ 或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)1.1 ）或民族醫(yī)（1.2 ），不能填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字1）。2中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用”轉(zhuǎn) 接表示。（二十） 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011 年 6 月 12 日入院，2011 年 6 月 15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為3 天。（二十一）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診中醫(yī)病證診斷、

13、西醫(yī) 診斷。（二十二）臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（二十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。 包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管 理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。（二十五）中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中

14、醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。（二十六）辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種 （類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。（二十七）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。1主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。2主證：指患者所患主病的主要證候。3主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4其他診斷：除主要診斷及醫(yī)

15、院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十八）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將 “出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1. 有； 2. 臨床未確定；3. 情況不明；4. 無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如： 患者因 “乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確

16、少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

17、病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。（三十一）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（三十二）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1； 2； 3； 4； 5. 不詳； 6. 未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ 6. 未查” 填寫(xiě)?！啊备鶕?jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（三十四）簽名。1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)

18、師、 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（三十五）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的93 編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十六）手術(shù)級(jí)別：指按照 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政

19、發(fā)2009 18 號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1一級(jí)手術(shù)（代碼為1 ） ：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2二級(jí)手術(shù)（代碼為2） ：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3 .三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度 較大的手術(shù)；4 .四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的 重大手術(shù)。（三十七）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診 斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本 次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十八）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě):切口分

20、組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I /甲無(wú)菌切口/切口愈合良好I /乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳I /丙無(wú)菌切口/切口化膿I /其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1n類切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n /丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定田類切口m/甲感染切口/切口愈合良好田/乙感染切口/切口欠佳田/丙感染切口/切口化膿田/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況正確定1. 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2 .愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口

21、未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十九）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1醫(yī)囑離院（代碼為1 ）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2） ：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一

22、步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4非醫(yī)囑離院（代碼為4） ：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6其他（代碼為9） ：指除上述5 種出院去向之外的其他情況。31 天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住31 天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（四十二）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院

23、后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（四十三）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10 個(gè)費(fèi)用類型：1綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（ 1 ）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范新增和修訂項(xiàng)目（2007 年）執(zhí)行。（ 2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶

24、救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。3 3） 護(hù)理費(fèi)： 患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（ 4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。2診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（ 1 ）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（ 2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（ 3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、磁共振、B超、核素掃描、等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（ 4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3治療類：（ 1 ）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用

25、。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（ 2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）：利用中醫(yī)或民族醫(yī)技術(shù)和方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（ 1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西

26、藥費(fèi)”中。7中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“中成藥費(fèi)”中。（3）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括中藥飲片和中藥配方顆粒。8血液和血液制品類：（ 1 ）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用

27、凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。 “診斷類” 操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入 “檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、 “康復(fù)” 、 “中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”； “手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（ 1 ）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（ 2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用 的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（ 3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、 介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。附件 3住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明1、 “醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。2、 “醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、 “新生兒出生體重”、 “新生