腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南營(yíng)養(yǎng)是治療疾病和健康長(zhǎng)壽的保證。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，合理、平衡、及時(shí)的臨床 營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。營(yíng)養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition ，EN）治療和腸外營(yíng) 養(yǎng)（parenteral nutrition ，PN）治療，而前者又分為飲食治療和管喂?fàn)I養(yǎng)治療。危 重病人的營(yíng)養(yǎng)治療非常重要，俗話說(shuō) 疾病三分治，七分養(yǎng)”，營(yíng)養(yǎng)即在其中。任 何時(shí)候都應(yīng)遵循，如果胃腸存在，就應(yīng)首先考慮使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與腸外相比，腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、安全、方便，符合生理過(guò)程。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按蛋白來(lái)源分為兩大類：一類是氨基酸型和短肽型（要素型） 制劑（冬澤力）；另一類是整蛋白型（非要素型）制劑（冬澤全）。每一類

2、型的 制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在國(guó)外還包括組件式腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)制劑。為提高臨床營(yíng)養(yǎng)治療效果，規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)治療程序，在參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料 的基礎(chǔ)上，結(jié)合冬澤特醫(yī)專家的經(jīng)驗(yàn)，制訂營(yíng)養(yǎng)治療指南，供臨床應(yīng)用參考。一、適應(yīng)證1、 意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、 腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食或精神失常、 嚴(yán)重抑郁癥、神經(jīng) 性厭食者等。2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌 無(wú)力者等。3、上消化管梗阻或手術(shù)：如食管炎癥、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽 困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等。4

3、、高代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、 負(fù)氮平衡者。5、消化管痿：通常適用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、腸痿、 膽?zhàn)?、胰痿等。?duì)低位小腸痿、結(jié)腸痿及空腸喂養(yǎng)的胃十二指腸痿效果最好。6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良：如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養(yǎng)素丟 失者等。7、 炎性腸管疾病：如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病等。8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段。9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。注意喂養(yǎng) 管應(yīng)插入近端空腸250px以上，營(yíng)養(yǎng)制劑只能選用小分子低脂不需要消化即可 吸收的要素膳，如維沃、愛倫多、大元素等。10、慢性營(yíng)養(yǎng)不足：如惡性腫瘤、放療

4、、化療患者及免疫缺陷疾病者等。11、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者12、某些特殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、 小腸移植、心臟移植、骨髓移植等。13、腸外營(yíng)養(yǎng)治療不能滿足要求時(shí)的補(bǔ)充或過(guò)渡。二、禁忌證1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染。2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻。3、短腸綜合征早期。4、高流量空腸痿。5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎。6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況。7、急性胰腺炎初期。8、3個(gè)月以內(nèi)嬰兒、嚴(yán)重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳。三、并發(fā)癥（一）胃腸并發(fā)癥1、惡心、

5、嘔吐：主要是因有些營(yíng)養(yǎng)液，高滲透壓導(dǎo)致胃潴留，輸注速度過(guò) 快，乳糖不耐受，營(yíng)養(yǎng)液脂肪含量過(guò)高等，特別是要素膳的口感差。可按上述病 因，作相應(yīng)處理，要素膳推薦使用管喂?fàn)I養(yǎng)，不宜讓患者直接口服。2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重、小腸對(duì)脂肪不耐受、乳糖不耐 受、營(yíng)養(yǎng)液被病菌污染、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、低蛋白血癥等。3、便秘：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。（二）代謝性并發(fā)癥1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時(shí)可發(fā)生水 潴留2、糖代謝異常：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液糖含量過(guò)高或應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降可導(dǎo)致高 血糖癥。低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用要素膳而突然停止的患者。3、電解質(zhì)和微量元素異常：常見的有血

6、鉀過(guò)高、血鈉過(guò)低，其他情況較為 少見。4、肝功能異常：與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療引起肝功能損害的比例很低，臨床上可表現(xiàn)為肝臟有關(guān)酶指標(biāo)升高， 呈非特異性，可能為營(yíng)養(yǎng)液中氨基酸 進(jìn)入肝內(nèi)分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營(yíng)養(yǎng)液吸收入肝，激發(fā)肝內(nèi) 酶系統(tǒng)新的活性增強(qiáng)所致。5、維生素缺乏：長(zhǎng)期使用低脂的營(yíng)養(yǎng)液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性 維生素缺乏。其他如生物素有時(shí)也有缺乏的表現(xiàn)。（三）機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來(lái)越軟，對(duì)組織刺激越來(lái)越小，機(jī)械性并 發(fā)癥相對(duì)減少。主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃管潰瘍等。對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，對(duì)其精神心理因素也應(yīng)給予足夠的重視。 實(shí)施腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)

7、詳細(xì)解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法。實(shí)施過(guò)程中經(jīng)常與 患者溝通，了解心理生理反應(yīng)，給予心理支持。四、注意事項(xiàng)1、選擇恰當(dāng)：正確估算患者營(yíng)養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)備、喂養(yǎng) 途徑及給予方式。2、細(xì)心觀察：對(duì)老人、兒童和體弱患者，滴注時(shí)要注意胃腸是否通暢，是 否有胃潴留，以免引起食物反流，導(dǎo)致吸人性肺炎。3、 適當(dāng)體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高30。仰臥位以防反 流或誤吸，輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位 30min。4、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時(shí)用手指輕揉 管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢。保證營(yíng)養(yǎng)液合適溫度，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周，以

8、提高液體的溫度。5、加強(qiáng)護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入水量，觀測(cè)皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓 等癥狀，及體征。6、溫度適宜：營(yíng)養(yǎng)液溫度為3742 C,過(guò)冷或過(guò)熱均會(huì)引起患者不適，以 接近體溫為宜。7、漸增濃度：營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹 瀉等消化系癥狀出現(xiàn)；濃度可從 5%開始，逐漸增加至25%，最高可達(dá)30%。8、注意速度：注意營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加，使消化管有個(gè)適應(yīng) 過(guò)程。9、 控制總量：根據(jù)患者病情，逐漸調(diào)整到日需要量。如患者已禁食2天以 上，開始使用時(shí)可給1/3量，次日給1 /2量，第3天給全量。10、安全衛(wèi)生：配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營(yíng)養(yǎng)液是否變質(zhì)。

9、 配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放在4C冰箱中保存，保存期不超過(guò) 24h ;最好現(xiàn)配現(xiàn)用。11、保護(hù)胃腸：臥床、昏迷患者長(zhǎng)期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或 不含食物纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，常有胃腸功能逐漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進(jìn) 食少量營(yíng)養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大 分子營(yíng)養(yǎng)制劑量，以保護(hù)胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸， 以維護(hù)結(jié)腸功能。12、防止便秘：長(zhǎng)期使用不含食物纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生便秘?？?選用含食物纖維營(yíng)養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強(qiáng)結(jié)腸的 運(yùn)動(dòng)功能。五、質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，進(jìn)行周密的質(zhì)量監(jiān)控十分重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免

10、并 發(fā)癥，并觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期效果。（一）喂養(yǎng)管位置監(jiān)控：置入喂養(yǎng)管后，由于患者活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、長(zhǎng)期喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管固定不牢固等原因，喂養(yǎng)管位置可能有所改變或脫出。 因此，應(yīng)注意 監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期置鼻胃管者，應(yīng)注意經(jīng)常觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)志，也可用X線進(jìn)行觀察，對(duì)導(dǎo)管位置不當(dāng)者，應(yīng)重新調(diào)整位置，然后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（二）胃腸耐受性監(jiān)控：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高，可能會(huì)出 現(xiàn)胃腸反應(yīng)，在使用小分子要素膳尤為明顯。 此外注入速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液配方不 當(dāng)、患者較長(zhǎng)時(shí)間禁食，營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染等原因，患者均可出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)主要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。觀察時(shí)應(yīng)注 意有無(wú)這些現(xiàn)象出現(xiàn)?？漳c喂養(yǎng)時(shí)主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、腸鳴音亢進(jìn)， 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。在開始階段時(shí)，應(yīng)每 46h觀察1次，檢查有無(wú)以 上癥狀，以后可每天檢查1次。（三）代謝監(jiān)控：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體代謝干擾較小，代謝性并發(fā)癥較少