酗酒致死 11 宗罪

1、又到歲末年初時(shí)，各類飯局聚會(huì)免不了觥籌交錯(cuò)。大量或長(zhǎng)期飲酒究竟可帶來哪些并發(fā)癥？近期，Medscape 對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)，一起來看。酗酒者患肝硬化、消化道出血、胰腺炎、心肌病、創(chuàng)傷、精神性疾病及各類腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)升高。患者對(duì)自己的成癮常不自知或持否認(rèn)態(tài)度，必須讓他們清醒的認(rèn)識(shí)到酒精濫用帶來的各種長(zhǎng)、短期并發(fā)癥的危害。圖 1.CT 掃描示胰腺癌，癌組織包繞腸系膜上動(dòng)脈，無法手術(shù)切除，是常見于酗酒者的一種惡性腫瘤（圖片來自 Medscape | Richard A Erickson 提供）肝臟疾病及相關(guān)并發(fā)癥酒精可損傷肝實(shí)質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)展性肝纖維化，產(chǎn)生肝結(jié)節(jié)狀輪廓（白色箭頭），隨后出現(xiàn)門脈高壓、脾大（

2、黃色箭頭）、滲出性腹水（紅色箭頭）和靜脈曲張。圖 2. 肝硬化患者腹部 CT，可見食管靜脈曲張明顯（綠色箭頭）（圖片來自 Mescape）60 歲女性，一年前丈夫去世后出現(xiàn)抑郁，每日酒精攝入量約 60 g。下圖為該患者近期腹部 CT 掃描，從 CT 圖像上來看，考慮患者發(fā)生了以下哪種酗酒導(dǎo)致的疾??？A. 無，檢查結(jié)果正常B. 酒精性脂肪肝C. 酒精性肝炎D. 酒精性肝硬化E. 肝細(xì)胞癌圖 3. 酗酒患者腹部 CT 平片（圖片由Lars Grimm 博士提供）答案：B. 酒精性脂肪肝每日酒精攝入量超過 60 g 可導(dǎo)致肝臟的形態(tài)學(xué)改變，首先發(fā)生肝內(nèi)脂肪堆積。酒精性脂肪肝由肝內(nèi)脂肪酸和甘油三酯增加

3、引起。CT 掃描示肝臟的衰減密度值明顯低于脾臟，超聲顯示肝實(shí)質(zhì)（紅色箭頭）回聲強(qiáng)度大于腎（藍(lán)色箭頭），而磁共振則表現(xiàn)為反相位序列上信號(hào)減低。肝臟脂肪變性是可逆的，但如果不減少酒精攝入，可能會(huì)進(jìn)展為酒精性肝炎，甚至酒精性肝硬化。圖 4. 脂肪肝的超聲表現(xiàn)（圖片由Lars Grimm 博士提供）靜脈曲張繼發(fā)于肝硬化，源于脈管系統(tǒng)壓力和流動(dòng)梯度的改變。典型的肝硬化性食管靜脈曲張位于食管、直腸、胃及腹壁。有食管靜脈曲張破裂出血史的患者，70% 可能再次出血，其中約 1/3 是致命的。圖 5. 胃鏡下見明顯食管靜脈曲張，伴有點(diǎn)狀活動(dòng)性出血（箭頭）（圖片來自維基共享資源 Samir）食管損傷50 歲男性，

4、長(zhǎng)期大量飲酒史，近期食管造影檢查示食管靜脈曲張（紅色箭頭），因大量飲酒后出血就診于急診科?；颊哂?1 小時(shí)前開始嘔吐。生命體征：心率 90 次 / 分，血壓 115/73 mmHg，呼吸頻率正常。候診期間患者再次嘔吐紅色液體，量約為 200 ml。在開始靜脈補(bǔ)液后，以下哪種處理最為妥當(dāng)？A. 密切觀察B. 再次行食管造影檢查C. 行胸、腹部、盆腔 CT 掃描D. 消化科會(huì)診行內(nèi)鏡檢查E. 介入科會(huì)診行血管造影檢查圖 6. 食管造影示食管靜脈曲張（圖片來源于Medscape）答案：D. 消化科會(huì)診行內(nèi)鏡檢查依據(jù)病史，患者因食管靜脈曲張出血或食管賁門粘膜撕裂綜合征出血可能性大，二者的診斷和治療均需

5、要胃鏡。食管賁門黏膜撕裂綜合征為胃食管連接處或賁門處縱向黏膜撕裂，因胃內(nèi)壓力突然升高引起。經(jīng)典橋段為大量飲酒后持續(xù)嘔吐，隨后出血。部分患者可給予保守治療，但約 10% 的患者會(huì)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及休克。內(nèi)鏡?？砂l(fā)現(xiàn)黏膜損傷，有活動(dòng)性出血（圖 7）時(shí)，可及時(shí)啟動(dòng)治療。一些病例可能需要手術(shù)或介入治療止血。圖 7. 胃鏡示食管賁門粘膜撕裂綜合征（圖片來自 Medscape）肝細(xì)胞癌目前肝細(xì)胞癌（HCC）診斷后的預(yù)期壽命為 620 個(gè)月。約 30% 的肝癌因過量飲酒引起，酗酒導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，進(jìn)而造成 DNA 損傷。慢性飲酒 10 年的患者，其發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)升高 5 倍。從最初的誘因到發(fā)生 HCC，

6、往往需要數(shù)年時(shí)間，然而一旦發(fā)現(xiàn) HCC，75% 已發(fā)展為肝內(nèi)多病灶。下圖為一位 80 歲男性多發(fā) HCC 病灶的 CT 掃描。雖然存在根治可能，但成功者極少，不超過 5%。且目前尚無有效且具有成本效益的篩查項(xiàng)目。圖 8. 肝細(xì)胞癌患者 CT 掃描（圖片來自 Medscape）食管癌飲酒是美國(guó)食管癌的主要病因。每日攝入乙醇超過 30 g 的患者相比于戒酒者，其發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)比為 4.61 ，而腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。最常見的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。內(nèi)鏡可直接觀察（圖 9）并行組織活檢。根治首選手術(shù)切除，非手術(shù)治療主要用于緩解吞咽困難。各期食管癌的 5 年總體生存率約為 25%，晚期生存率小于 5

7、%。圖 9. 胃鏡下食管癌（圖片來自維基共享資源）卒中卒中在美國(guó)死亡原因中位列第五，也是引起成人殘疾的主要原因。盡管少到中量飲酒可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)，但大量飲酒會(huì)顯著增加缺血性和出血性卒中。酗酒者除了頭部創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)升高外，酒精還具有抗凝效應(yīng)。雖然這一效應(yīng)在少量飲酒時(shí)可能具有保護(hù)作用，但當(dāng)酒精攝入量增加的時(shí)候，這一效應(yīng)可能增加出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。圖 10. 頭顱 CT 示缺血性卒中（圖片來自 Medscape）胰腺炎酗酒是引起急性胰腺炎的第二大病因。胰腺炎既可繼發(fā)于一次豪飲，也可繼發(fā)于習(xí)慣性酗酒。胰腺腺泡細(xì)胞損傷可引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致胰腺損傷。急性胰腺炎有一系列典型的體格檢查特征，包括腰肋部皮下淤斑

8、（Grey-Turner 征）和臍周皮下淤斑（Cullen 征）（圖 11）。最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括胰腺壞死、假性囊腫以及炎性液體積聚引起的感染。圖 11. 急性胰腺炎 Cullen 征（圖片來自 Medscape）慢性胰腺炎時(shí)，胰腺的進(jìn)行性損傷會(huì)導(dǎo)致外分泌及內(nèi)分泌功能破壞。70% 的慢性胰腺炎病例與酗酒相關(guān)。最常見的慢性鈣化性胰腺炎，為蛋白質(zhì)等物質(zhì)沉積在胰管，形成栓子并鈣化所致。急慢性胰腺炎發(fā)作很常見，且未必均有明顯的胰酶升高。假性囊腫形成是胰腺炎最常見的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致腸梗阻、膿腫、假動(dòng)脈瘤或瘺。慢性胰腺炎主要癥狀是疼痛， 10 年死亡率為 30%。圖 12.CT 掃描示胰腺鈣化（紅色箭頭）和

9、胰腺假性囊腫（黑色箭頭）（圖片來自 Medscape）胰腺癌70 歲男性，有長(zhǎng)期酗酒史，因無痛性黃疸、精神萎靡、體重減輕就診。下圖為患者的腹部 CT 掃描，提示胰頭部占位性病變（紅色箭頭），胰腺癌可能性大。下列哪項(xiàng)是影響患者生存最重要的因素?A. 胰管擴(kuò)張的程度B. 侵犯腸系膜上靜脈C. 侵犯腹腔動(dòng)脈D. 年齡圖 13. 腹部 CT 示胰腺癌（圖片由Lars Grimm 博士提供）答案：C. 侵犯腹腔動(dòng)脈胰腺癌是最常見的隱匿性惡性腫瘤，約有一半的患者在首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。慢性炎癥是胰腺癌的主要誘因。胰頭癌的典型臨床表現(xiàn)是無痛性黃疸。手術(shù)切除是胰腺癌治療的最佳選擇，但復(fù)發(fā)率高，動(dòng)脈侵犯是手術(shù)治療

10、的絕對(duì)禁忌證。胰腺癌患者的1 年生存率為 24%，5 年生存率僅為 5%。圖 14. 胰腺癌大體病理標(biāo)本（圖片來自 Medscape）心臟病盡管少 - 中量酒精攝入具有心血管保護(hù)作用，但長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致一系列心臟病理改變。典型的表現(xiàn)是因擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心衰。擴(kuò)張型心肌病的心室腔擴(kuò)大，因此室壁相對(duì)變薄（圖 15）?；颊咭壮霈F(xiàn)收縮功能障礙，且存在心律失常、血栓栓塞和猝死風(fēng)險(xiǎn)。假日心臟綜合征是指無器質(zhì)性心臟病患者飲酒后出現(xiàn)心律失常，其中心房纖顫是最常見的類型，大多數(shù)病例為自限性。圖 15. 擴(kuò)張型心肌病大體標(biāo)本（圖片來源于Medscape）Brugada 綜合征是一種心臟離子通道異常的常染色體顯

11、性遺傳性疾病，患者存在猝死風(fēng)險(xiǎn)。心電圖監(jiān)測(cè)可見不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，圖 16 為胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段升高的三種類型。酒精是已知的 Brugada 綜合征誘發(fā)因素，可導(dǎo)致心電圖改變或惡化?；颊呖砂l(fā)生室速、暈厥、心臟停博或心源性猝死。在心臟結(jié)構(gòu)正常的猝死患者中，Brugada 綜合征占 20%。圖 16. Brugada 綜合征三種不同類型的心電圖表現(xiàn)（圖片來自維基共享資源）免疫抑制盡管一些臨床醫(yī)生認(rèn)為少量酒精攝入具有免疫保護(hù)作用，但大量飲酒無疑是有害的。中性粒細(xì)胞的趨化能力受損，可導(dǎo)致對(duì)損傷和感染的應(yīng)答減弱。圖 17 示一位死于肺炎鏈球菌腦膜炎酗酒者的腦部解剖。另外，酗酒者的腫瘤監(jiān)視功能也會(huì)受到抑

12、制，其機(jī)體發(fā)現(xiàn)和攻擊畸變細(xì)胞的能力減弱。圖 17. 肺炎鏈球菌腦膜炎患者腦部大體解剖（圖片來自疾控中心）胎兒酒精綜合征35 歲女性，不能提供末次月經(jīng)時(shí)間，超聲檢查孕囊內(nèi)可見卵黃囊，有飲酒史，有時(shí)為大量飲酒。孕婦及其丈夫就妊娠并發(fā)癥進(jìn)行咨詢。醫(yī)生提示母親攝入酒精可能導(dǎo)致胎兒酒精綜合征（FAS）。在妊娠哪個(gè)階段攝入酒精，發(fā)生胎兒酒精綜合征的風(fēng)險(xiǎn)最高？A. 妊娠早期（前三個(gè)月）B. 妊娠中期（中間三個(gè)月）C. 妊娠晚期（最后三個(gè)月）D. 以上均不是，F(xiàn)AS 的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠各階段相等圖 18. 超聲示孕囊（藍(lán)色箭頭）內(nèi)可見卵黃囊（紅色箭頭）（圖片來自 Medscape）答案：A. 妊娠早期FAS 因妊娠

13、期母親攝入酒精所致，尤其見于孕早期。酒精可自由通過胎盤屏障。FAS 的診斷基于特征顱面畸形、生長(zhǎng)遲緩及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙和行為異常。典型特征有上唇薄、瞼裂短，不常見的表現(xiàn)還有面中部發(fā)育不全、小眼畸形、斜視及上瞼下垂。FAS 還與精神發(fā)育遲滯及癲癇有關(guān)。一個(gè) FAS 患兒的終生醫(yī)療費(fèi)用約為 200 萬美元。神經(jīng)系統(tǒng)疾病眾多因素可導(dǎo)致酒精相關(guān)性腦損傷，包括酒精及其代謝物乙醛的直接神經(jīng)毒效應(yīng)、維生素 B1 缺乏、腦血管疾病、肝性腦病及頭顱創(chuàng)傷。慢性酗酒患者可因維生素 B1 缺乏導(dǎo)致 Wernicke 腦病，典型表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹和精神障礙。另一神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 Korsakoff 綜合征，常先于 Wernicke 腦病發(fā)生，可出現(xiàn)順行性、逆行性遺忘。胼胝體變性（Marchiafava-Bignami 病，MBD）是一種罕見疾病，胼胝體出現(xiàn)脫髓鞘，同樣見于慢性酗酒者。開始可能出現(xiàn)情感和精神癥狀，如意識(shí)下降、抑郁、冷漠、攻擊行為、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、失用癥和癲癇。