三級中西醫(yī)結合醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則

1、三級中西醫(yī)結合醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則一、中西醫(yī)結合診療水平 (70)評價指標評價方法評分細則分值1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認同（25分）。1.1.1門診醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員診療活動（主治醫(yī)師3名，高級職稱2名），并隨機抽查15份門診病歷（不少于5個臨床科室）。醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每人扣3分。病歷中未體現(xiàn)四診內容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用中西醫(yī)結合治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復用

2、藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。201.1.2醫(yī)師診療行為得到患者認同。現(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。（詢問提綱：請問第幾次就診？醫(yī)生是如何給你診治的？都開了什么藥？你感覺效果如何？）醫(yī)師診療行為未得到患者的認同，每人扣1分。51.2住院診療行為規(guī)范，中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結合治療為主。（25分）1.2.1結合本院實際制定科室優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案并組織實施（每個科室至少3個）。中西醫(yī)結合診療方案在臨床中得到應用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查5個優(yōu)勢病種本周期評審后20份歸檔病歷（不少于3個臨床科室），其中非手術科室12份，手術科室8份。無中西醫(yī)結合診療方案或診療方案基

3、本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價等）不全，不得分；未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣1分；部分執(zhí)行，酌情扣分。101.2.2入院病歷四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。51.2.3首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。51.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療活動。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣0.5分；無用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。51.3積極采用中西醫(yī)結合方法，提高急危重癥臨床救

4、治能力。（10分）1.3.1在急危重癥患者臨床救治過程中，積極采用中西醫(yī)結合診療方法。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查本周期評審后5份歸檔病歷。中醫(yī)藥未參與治療，每份病歷扣2分。51.3.2及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結合診治急危重癥、疑難病的水平隨機抽查5個臨床科室病例討論本，抽取本周期評審后的5份歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內容，或中醫(yī)內容無指導作用，每份扣2分。51.4開展中醫(yī)臨床路徑管理工作。（5分）1.4.1 實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。開設病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理

5、的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。查閱相關資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室（重點?？坪推胀ㄅR床科室各1個）的相關資料。病種數(shù)不符合要求，不得分；未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣1分。22.3.2 中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽查本評審周期后實行中醫(yī)臨床路徑管理的3個病種共12份病歷及相應的臨床路徑表單。執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑的病歷占應執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑病歷總數(shù)的比例低于50%，不得分；未執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑或診療方案，每份病歷0.5分。31.5 積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。（5分）1.5.1 組織落實中醫(yī)護理方

6、案，體現(xiàn)辨證施護。在國家中醫(yī)藥局制定印發(fā)的中醫(yī)護理方案中，抽查2個病種中醫(yī)護理方案實施相關資料，并現(xiàn)場訪談患者和責任護士各1名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)辨證施護，每個病種扣1分。 21.5.2 科室至少開展4項以上中醫(yī)護理技術。抽查2個科室，并考核護士長和護士各2名。未開展4項以上中醫(yī)護理技術，每科扣2分；不掌握相關技術，每人扣1分。3二、中西醫(yī)結合特色核心指標 (10分)評價指標評價方法 評分細則分值2.1 中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%（4分）。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。42.2

7、采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例7%（3分）。查閱本周期評審后1年醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結果差異較大（相差±10%），或不達標，不得分。32.3門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例20%（3分）。查閱周期評審后1年的統(tǒng)計資料，并抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結果中藥處方比例，或中藥飲片處方比差異較大（相差±10%），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。3三、持續(xù)改進(20分)評價指標評價方法 評分細則分值3.1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。（15分）4.1.1 根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改計劃和措施。根據(jù)上次醫(yī)院評審反饋意見，查閱醫(yī)院整改計劃。未制定整改計劃和措施，不得分；對發(fā)現(xiàn)的部分問題未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。54.1.2 制定的整改措施逐條實施，并落實到位。實地查看整改工作情況。制定的措施未落實，酌情扣分（每項措施最少扣3分）。103.2 按照三