二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則(二、醫(yī)療質(zhì)量管理——2011年評(píng)審標(biāo)準(zhǔn))

1、二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款否決條款內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項(xiàng)目；有 無(wú)查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關(guān)部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；2、未按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)；有 無(wú)3、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；有 無(wú)4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有 無(wú)5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到 未達(dá)到查閱文件資料；6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有 無(wú)查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定

2、上報(bào)，故意瞞報(bào)；有 無(wú)8、嚴(yán)重違反國(guó)家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響；有 無(wú)查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價(jià)主管部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于2家；完成 未完成查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；10、無(wú)故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；有 無(wú)11、未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有 無(wú)12、醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有 無(wú)查對(duì)資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改3個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定

3、結(jié)果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系 聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核有關(guān)資料：要點(diǎn)到項(xiàng)中，有項(xiàng)達(dá)不到扣0.5分。建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。2了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題（查會(huì)議記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)

4、有無(wú)參與指導(dǎo)處理。（查記錄）抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣1分。建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管

5、理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解：無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分無(wú)監(jiān)督措施扣1分。制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。3醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文件；監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說(shuō)明）。健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,

6、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。5檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無(wú)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量

7、管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。5查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。未開展扣4分；無(wú)規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。4查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病

8、防治知識(shí)的知曉度。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）3.醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。1按醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)、新項(xiàng)目1項(xiàng)扣0

9、.2分。醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。2了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。2查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。缺1項(xiàng)資料扣1分。 有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

10、處理不當(dāng)，造成損害不得分。科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。2查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。開展新技術(shù)審批情況。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。無(wú)開展新技術(shù)審批扣1分。無(wú)知情同意書扣1分。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)情況。無(wú)制度的扣3分。1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分（二） “

11、三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）1.醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。15 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無(wú)方案或不落實(shí)扣5分。（理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分；技能考核一

12、人不達(dá)標(biāo)扣1.5分。）2.要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分。（三） 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按廣東省病歷書寫規(guī)范要求管理，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。甲級(jí)病案

13、率每低1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總

14、結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1次會(huì)議扣0.5分。醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等

15、。3查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。少1項(xiàng)制度扣0.5分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。2查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門書面意見。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1

16、個(gè)扣1分。無(wú)院感人員認(rèn)定和書面意見的扣2分。項(xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）2.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測(cè)）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。未開展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線資料少1年扣1分。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（1-2項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)

17、持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。無(wú)計(jì)劃扣0.5分；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，各扣0.5分；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)達(dá)不到要求各扣0.5分；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；未定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告扣0.5分?？弁隇橹埂ａt(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實(shí)。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的

18、認(rèn)知程度。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無(wú)控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉，一人次扣0.5分。無(wú)暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測(cè)，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測(cè)。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單?，F(xiàn)場(chǎng)核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測(cè)資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測(cè)和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

19、措施。發(fā)現(xiàn)1個(gè)部門不符合要求1項(xiàng)扣0.5分，未開展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問(wèn)題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。每月按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定開展一次重點(diǎn)部門、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）。3查監(jiān)測(cè)資料。有1處不合格扣0.5分。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）3.醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)

20、護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。11查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門管理情況；內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)要求；口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范要求；消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病

21、房布局合理；查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。要點(diǎn)1任1特殊區(qū)域無(wú)管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門扣1-2分。要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣1-2分。要點(diǎn)3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分。要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。要點(diǎn)5任1部門達(dá)不到扣1分。要點(diǎn)6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器

22、，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。要點(diǎn)1一人一項(xiàng)不合格扣0.5分。I類切口感染超標(biāo)或無(wú)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；無(wú)本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，未按藥敏結(jié)果用藥扣0.5分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管

23、相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）5.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。5隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等?？疾獒t(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個(gè)

24、人防護(hù)用品。要點(diǎn)1一人一項(xiàng)不合格扣0.5分；無(wú)防護(hù)控制措施不得分；任一部門防護(hù)用品不足扣1分，1人不知曉“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”或防護(hù)用品使用不正確扣0.5分；2小時(shí)內(nèi)無(wú)法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；無(wú)銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無(wú)定期追蹤扣1分；重點(diǎn)場(chǎng)所無(wú)手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分。6.對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒或者滅菌并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。5查閱管理制度及索取證件審核情況。查看庫(kù)房管理。查看臨床科室使用情況。查看高、中、低效消毒劑適用范圍。無(wú)管理制度扣2分。未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過(guò)期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審

25、核，每發(fā)現(xiàn)一件扣0.5分。采購(gòu)與審證未分開部門，扣0.5分。保存不當(dāng)扣1分。發(fā)現(xiàn)使用科室自行購(gòu)入一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，每科扣1分發(fā)現(xiàn)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣3分。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）（一）加強(qiáng)管理，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（34分）1.履行對(duì)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。6此項(xiàng)總扣分值限6分。負(fù)責(zé)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務(wù)語(yǔ)言和服務(wù)禮儀。聽匯報(bào),查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料?？词欠裰鹉旮纳?。醫(yī)院未提供

26、人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。履行護(hù)士義務(wù)和護(hù)理職責(zé)。護(hù)士對(duì)患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧。查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。未落實(shí)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理扣1分。醫(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問(wèn)題，做好患者生活護(hù)理工作。聽匯報(bào),查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措。醫(yī)院未有計(jì)劃和方案或有計(jì)劃方案沒(méi)有實(shí)效扣1分。2.加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，職責(zé)明確、管理到位。4此項(xiàng)總扣分值限4分。護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理

27、到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制。查看各臨床護(hù)理單元組長(zhǎng)制。未建立組長(zhǎng)扣1分。制定合理的薪酬制度，依據(jù)全院各護(hù)理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風(fēng)險(xiǎn)程度和工作量制定護(hù)士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風(fēng)險(xiǎn)和高工作量的護(hù)理崗位獲得高報(bào)酬，穩(wěn)定臨床一線的護(hù)士隊(duì)伍，促進(jìn)護(hù)士合理流動(dòng)。查人事部門、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級(jí)護(hù)理崗位分配情況。績(jī)效工資未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬扣1分。實(shí)現(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績(jī)效工資剪刀差等。查財(cái)務(wù)部相關(guān)資料，了解護(hù)士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費(fèi)等情況。無(wú)同工同酬扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分

28、扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）3.充實(shí)臨床護(hù)士隊(duì)伍，科學(xué)合理的護(hù)理人力資源管理模式。6此項(xiàng)總扣分值限6分。護(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。查醫(yī)院護(hù)士在崗率85%；ICU護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3：1。查三個(gè)重點(diǎn)病區(qū)實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士在崗人數(shù)比例<0.43扣2分；ICU床護(hù)比不符合要求扣1分。護(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置。查近3年非護(hù)理崗位安排護(hù)士的人數(shù)，醫(yī)技科室護(hù)士數(shù)量/年齡/職稱分布情況。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。護(hù)士人數(shù)配置與科室病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率

29、相符，滿足臨床護(hù)理工作需要，保證患者晨晚間護(hù)理及其它生活照顧、病情觀察、治療護(hù)理和健康教育的需要。檢查科室在崗護(hù)士人力是否滿足患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察、治療護(hù)理和健康教育的需要。不符合要求扣1分。合理排班，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實(shí)，建立二線值班制度。查臨床科室高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力配置不合理扣1分。4.落實(shí)工作責(zé)任，實(shí)施護(hù)士的分層級(jí)管理。6此項(xiàng)總扣分值限4分。臨床護(hù)士分層級(jí)管理。建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級(jí)/職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對(duì)應(yīng)

30、。查護(hù)理部資料，聽匯報(bào)。護(hù)士層級(jí)崗位實(shí)施情況。高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長(zhǎng)使用培訓(xùn)情況。未建立護(hù)士層級(jí)崗位扣2分；層級(jí)崗位職責(zé)不明確不落實(shí)扣1分；高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé)不落實(shí)各扣1分。高年資、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位，各班次老中青護(hù)士形成梯隊(duì)，發(fā)揮高職級(jí)護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理、查房會(huì)診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、指導(dǎo)低年資護(hù)士工作等方面的作用。查護(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。第一學(xué)歷本科護(hù)士的引進(jìn)和保留情況。高職稱、高年資、高學(xué)歷護(hù)士使用不合理1例扣0.5分。臨床護(hù)士工作模式。落實(shí)護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制/床邊工作制,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和

31、病情變化。查醫(yī)院及護(hù)理部落實(shí)護(hù)士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實(shí)情況，護(hù)士管床落實(shí)情況。未同時(shí)建立護(hù)士整體護(hù)理職責(zé)制/床邊工作制扣2分。5規(guī)范書寫護(hù)理記錄。6此項(xiàng)總扣分值限5分。每個(gè)醫(yī)院抽考1個(gè)病區(qū)的護(hù)理文書情況。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。抽查病區(qū)5份住院患者護(hù)理記錄及本年度出院患者5份護(hù)理記錄。護(hù)理記錄單項(xiàng)目符合病情需要，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。未使用相應(yīng)的表格式護(hù)理記錄單扣1分；“觀察與護(hù)理”項(xiàng)目不符合患者病情、不能反映動(dòng)

32、態(tài)和適時(shí)扣1分。正確使用相應(yīng)的護(hù)理記錄單，客觀反映患者病情。護(hù)理記錄范圍應(yīng)與患者病情相符合，客觀記錄護(hù)理工作。查病區(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄單。查看護(hù)士選擇護(hù)理記錄范圍是否正確。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護(hù)理記錄單扣1分。護(hù)理記錄范圍不正確扣1分。6.堅(jiān)持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度。6此項(xiàng)總扣分值限4分。重點(diǎn)檢查護(hù)理部/科室（選擇1個(gè)）護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)落實(shí)情況。建立明確的臨床護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室/高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生。查護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制的情況。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)、制度和工作記錄。未有

33、醫(yī)院和科室年度護(hù)理質(zhì)量改善計(jì)劃扣1分。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員/職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。查醫(yī)院科室兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)6個(gè)方面的工作情況。重點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。查核心制度培訓(xùn)和運(yùn)行情況。沒(méi)有改善計(jì)劃和措施各扣1分。護(hù)理質(zhì)量管理、質(zhì)控前移，臨床責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)要實(shí)施護(hù)理過(guò)程動(dòng)態(tài)質(zhì)控。查及“質(zhì)控”前移后風(fēng)險(xiǎn)管理的成效。與病區(qū)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)交談“質(zhì)控”概念和方法。對(duì)質(zhì)控的認(rèn)識(shí)和方法不正確扣1分。建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度。把問(wèn)責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，開展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生。查護(hù)理部和臨床科室的資料，

34、有臨床護(hù)理指標(biāo)的分析資料，如何確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的工作情況。無(wú)各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。定期患者滿意率調(diào)查，接受患者、家屬、社會(huì)的監(jiān)督。查護(hù)理部的資料。開展患者對(duì)護(hù)理工作滿意度與滿意率的調(diào)查方法、結(jié)果與改進(jìn)舉措。無(wú)聽取患者意見，無(wú)滿意度調(diào)查扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）二、護(hù)理技術(shù)水平（56分）1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，分層級(jí)落實(shí)責(zé)任。10此項(xiàng)總扣分值限10分。明確各級(jí)人員職責(zé)，落實(shí)崗位責(zé)任制。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)。高

35、級(jí)責(zé)任護(hù)士為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。評(píng)估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。護(hù)理專業(yè)小組指導(dǎo)護(hù)士和解決病人的臨床疑難問(wèn)題。聽護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實(shí)情況。在各層級(jí)崗位職責(zé)中都有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任。在各層級(jí)，尤其高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒(méi)有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容，1項(xiàng)不符合扣0.5分。高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)工作并直接服務(wù)危重病人，承擔(dān)本專科危重癥患者/復(fù)雜疑難?？苹颊叩淖o(hù)理工作，確保護(hù)理安全和質(zhì)量。查病區(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄。了解高級(jí)責(zé)任護(hù)士/組長(zhǎng)的工作情況。高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)未能履行職責(zé)，1項(xiàng)不符合要求扣0.

36、5分。護(hù)士負(fù)責(zé)病人的基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長(zhǎng)安排助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量。病情不穩(wěn)定的患者，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生活護(hù)理工作，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助。對(duì)高?；颊撸鐗函?、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責(zé)護(hù)士或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)評(píng)估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤?。術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)?？祻?fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員完成。 查病區(qū)的相關(guān)制度，人員職責(zé)和各班工作日程，抽查班表了解護(hù)士安排情況分別查種情況，缺一項(xiàng)扣0.5分。開展臨床疑難護(hù)理的護(hù)理查房、會(huì)診。通過(guò)查房進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，涉及其它?？颇芗皶r(shí)請(qǐng)會(huì)

37、診。 查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會(huì)診制度執(zhí)行與落實(shí)情況。未對(duì)臨床危重病人安全質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)開展護(hù)理查房、會(huì)診扣0.5分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因 (五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，符合各專科臨床實(shí)際和病人的需要。查臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理/專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目/工作指引的資料。未建立服務(wù)項(xiàng)目各扣0.5分。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保障病人安全。8此項(xiàng)總扣分值限8分。認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)。查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。未落實(shí)酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，落實(shí)床邊雙人查對(duì)制度，落實(shí)手

38、術(shù)患者查對(duì)、輸血查對(duì)制度。查病區(qū)的查對(duì)制度實(shí)施情況。未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度各扣0.5分。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度。交/接班護(hù)士對(duì)工作質(zhì)量負(fù)責(zé)，下級(jí)護(hù)士在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作。查病區(qū)交接班制度。抽查病區(qū)交接班，重點(diǎn)了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。交接班重點(diǎn)不突出/內(nèi)容不清晰扣1分。提高用藥安全。制定及落實(shí)化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度，保證病人安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況。未建立藥物使用指引，或不落實(shí)扣1分。執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

39、參加病區(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護(hù)之間的配合情況。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。抽查護(hù)士對(duì)本專科“危急值”處理程序掌握情況。未建立“危急值”報(bào)告制度扣1分；護(hù)士未掌握扣1分。預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、報(bào)告制度及流程，有壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)防范性護(hù)理措施，與病人護(hù)理需要相符。防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等。防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實(shí)病人告知制度。查病區(qū)對(duì)護(hù)理不良事件的預(yù)防、報(bào)告措施是否到位。醫(yī)院有針對(duì)性定期開展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)根據(jù)不同科

40、室，選擇基礎(chǔ)指標(biāo)或?qū)？浦笜?biāo)，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高危警示、預(yù)防措施落實(shí)等情況，未建立及落實(shí)各扣0.5分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 搭建醫(yī)療服務(wù)的基本平臺(tái)。6此項(xiàng)總扣分值限6分。做好患者的病情觀察、治療與護(hù)理工作。新收患者：做好新收患者首次護(hù)理單的評(píng)估項(xiàng)目，安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時(shí)通知主管醫(yī)師；出院患者：交代出院宣教的內(nèi)容和要求，予以康復(fù)知識(shí)，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。查病區(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況

41、。護(hù)士工作不落實(shí)扣1分。正確執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療措施；做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理；做好患者實(shí)驗(yàn)室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準(zhǔn)備。抽查護(hù)士對(duì)患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。責(zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問(wèn)患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。抽查護(hù)士對(duì)患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。護(hù)士對(duì)患者病情不熟悉，護(hù)理措施不準(zhǔn)確扣1分。執(zhí)行探視陪伴制度。嚴(yán)格控制陪護(hù)率，減少不必要的陪護(hù)和陪人。查病區(qū)的探視制度。查陪護(hù)率。沒(méi)有探視制度扣1分。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制

42、措施扣1分。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人的生理需要。8此項(xiàng)總扣分值限8分。保持病房整齊安靜，照明設(shè)施無(wú)故障。定時(shí)開窗通風(fēng)。查病房環(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。病床位護(hù)理。保持床單/被套/枕套清潔無(wú)異味。床單位終未消毒時(shí)應(yīng)清洗/更換/或消毒床褥。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。查病床單位是否符合要求。床單位有其中任何一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。保持病房安靜有秩序。減少病區(qū)噪音，夜間治療應(yīng)盡可能集中完成，保證病人睡眠。查病房環(huán)境是否符合要求。病房環(huán)境不符合要求一項(xiàng)扣0.5分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技

43、 術(shù) 水平 （90分）晨晚間護(hù)理。護(hù)士評(píng)估病人的生活自理能力，對(duì)生活不能自理的患者由護(hù)士或助理護(hù)士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的人員協(xié)助完成。抽查臥床患者晨間/晚間護(hù)理效果?？剖疑钭o(hù)理工作制度；抽查護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者的能力。危重患者/生活不能自理患者晨晚間護(hù)理一項(xiàng)不落實(shí)扣0.5分。清潔護(hù)理。護(hù)士評(píng)估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。保持患者皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味。 抽查患者生活護(hù)理的質(zhì)量，皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無(wú)異味。清潔護(hù)理措施不落實(shí)一項(xiàng)扣0.5分。飲食護(hù)理。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予飲