太原市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查標(biāo)準(zhǔn)...-山西衛(wèi)

1、太原市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)院:負(fù)責(zé)人:督查項(xiàng)目督查要點(diǎn)督查內(nèi)容督查情況得分明確抗菌 藥物臨床 應(yīng)用管理 責(zé)任制（8分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人是抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理 第責(zé)任人， 醫(yī)院要將抗菌 藥物臨床應(yīng)用 管理及控制指 標(biāo)作為院長、 科主任綜合目 標(biāo)考核，層層 落實(shí)責(zé)任制。1. 查抗菌藥物管理工作組成立文件。（2分）2. 查抗菌藥物管理工作組的工作職責(zé)。（2分）內(nèi)容包括：制定和落實(shí)本院抗菌藥物管理制度；制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄；組織落實(shí)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和 抗菌藥物的宣教；組織落實(shí)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況監(jiān)控、分析、干預(yù)和整 改等。3

2、. 查醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（4分）有2分，無0分有2分，無0分 不全1分有4分，無0分無指標(biāo)1分建立完善 抗菌藥物 臨床應(yīng)用 技術(shù)支撐 體系（6分）二級(jí)以上醫(yī)院 設(shè)置感染性疾 病科和臨床微 生物室。現(xiàn)場(chǎng)查看：1. 感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)室的設(shè)置。（2分）2. 感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)人員和感染專業(yè)的臨床藥師 人員配備（2分）3. 三者對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)的有關(guān)材料。（2分）有2分，缺項(xiàng)0分有2分，缺項(xiàng)0分有2分，無0分嚴(yán)格醫(yī)師 和藥師資 質(zhì)管理。嚴(yán)格落實(shí) 抗菌藥物 分級(jí)管理 制度（5

3、分）醫(yī)師、藥師抗 菌藥物處方 權(quán)、調(diào)劑權(quán)的 取得；醫(yī)療機(jī) 構(gòu)對(duì)不同管 理級(jí)別的抗 菌藥物處方 權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格 限定。1. 有本院抗菌藥物分級(jí)管理制度，并附抗菌藥物分級(jí)目錄。（1分）2. 查看抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)記錄。（包括培訓(xùn)形式、資料、簽到和試卷等 ）；（1分）3. 查看考核合格衛(wèi)生行政部門授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師名錄 及調(diào)劑藥師名錄。（1分）4. 查看限制類、特殊使用類抗菌藥物臨床權(quán)限限制使用的有效措施。（2分）有制度0.5分，有目錄 0.5分無制度、目錄 0分有1分，無0分，有名錄0.5分，有措施 0.5分無名錄、措施0分權(quán)限設(shè)置2分，無0分11.加

4、強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（7 分）二級(jí)以上醫(yī)院 根據(jù)臨床微生 物標(biāo)本檢測(cè)結(jié) 果合理選用抗 菌藥物，接受 抗菌藥物治療 住院患者微生 物檢驗(yàn)樣本送 檢率不低于 30%。2.3.4.5.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本，隨機(jī)取50份內(nèi)科應(yīng)用性使用抗菌藥物的病史計(jì)算。（2分）提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)定期報(bào)告（1分）提供定期向全院公布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄（1分）提供耐藥菌隔離制度及嚴(yán)格執(zhí)行的措施（2 分）加入全國或山西省醫(yī)療質(zhì)量控制中心藥事質(zhì)控部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測(cè)網(wǎng)并出示細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。（1分）送檢率30% 2分送檢率30% 1分無送檢0分實(shí)際值:有1分，無有1分, 通報(bào)周期：有1分,

5、有1分無無無0分開展抗菌藥物 臨床應(yīng)用基本 情況調(diào)查（5分）有抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度。（1分） 查日?？咕幬镉昧縿?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原始記錄，內(nèi)容包括： 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額1. 定期監(jiān)測(cè)的全院使用數(shù)量和使用金額排序前10位的抗菌藥物；（1分）2. 定期監(jiān)測(cè)的門診抗菌藥物處方比例；（1分）3. 定期監(jiān)測(cè)的住院患者抗菌藥物使用率；（1分）4. 定期監(jiān)測(cè)的I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率。（1分）有1有1分，無分，無開展抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作（12 分）有1有1有1分, 無 分, 無 分, 無有抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處

6、方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑;落實(shí)抗菌藥物 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 制度（7分）查日常抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)執(zhí)行情況，內(nèi)容包括：1. 有處方或病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并形成點(diǎn)評(píng)報(bào) 告；（1分）2. 是否根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，（1分）3. 是否根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果， 圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；（對(duì)合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師，向全院公示;對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范 1分）4. 醫(yī)院績效考核部門是否將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室、醫(yī)務(wù)人員績效考核重要指標(biāo)的相關(guān)記錄。（2分）5. 檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)記錄，是否對(duì)問題醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理， 如取 消其抗菌藥物處方權(quán)等措施記錄。（2分）有1分,無

7、0分有1分,無0分有1分，無0分有2分，無0分0分不全1分 有2分，無不全1分3加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（32 分）1. 有抗菌藥物品種目錄和采購目錄。（2分）（經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)抗菌藥物管理工作組批準(zhǔn)通過）2. 抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。（2分）3. 非采購目錄的抗菌藥物，有規(guī)范的臨時(shí)采購程序。（2分）4. 查藥庫藥品月報(bào)表，要求：抗菌藥物品種數(shù)：三級(jí)醫(yī)院原則上不超過50種，二級(jí)醫(yī)院不超過35種;（10 分）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；（10分）三代及四代頭抱菌

8、素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；（2分）有2分，無0分有2分，無0分有2分，無0分5個(gè)品符合，10分；每增1種扣2分, 品種數(shù)：符合10分；每增1種扣2 分; 品種數(shù)：符合2分， 品規(guī)數(shù)：口服不符合0分,注射抗菌藥物合理應(yīng)用需要達(dá)到的量化指標(biāo)（62 分）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3個(gè)品規(guī)；（1分）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；（2分）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5個(gè)品規(guī)。（1分）有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物制度。（2分）1.符合1分，品規(guī)數(shù)：符合2分，不符合0分 品規(guī)數(shù)：不符合0分口服 注射符合1 品規(guī)數(shù)：分，不符合0分 口服注

9、射有2分，無0分抗菌藥物使用 率和使用強(qiáng)度 控制在合理范 圍內(nèi)（30 分）2.3.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；（ 4 分）隨機(jī)抽取住院患者病歷100份計(jì)算。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；（ 4分）取某天門診所有處方，檢查人員隨機(jī)抽100份,計(jì)算。本年度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；（6 分）檢查人員統(tǒng)計(jì)計(jì)算方法見附則。本年度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度與上一年度進(jìn)行比較，看有無變化 > 70%0 分;實(shí)際值： < 20%4 分; < 30%2分 > 30%0 分;實(shí)際值： < 40 ,6 分; 4060,5分; 6070,4 分; 70

10、80,3分 8090,2 分; > 90,0 分; < 60% , 4分；70% 2 分實(shí)際值:8及變化幅度。4. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;（2分） < 30% , 2分；60% 1 分檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取1類切口手術(shù)病歷50份查看。 > 60% 0分；實(shí)際值：5. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇的合理性（5分） 1份不合格扣0.1分。檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取1類切口手術(shù)病歷50份查看。合格率：6.住院手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前0.5-2小時(shí)；（5分） 1份不合格扣0.1分。檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取1類切口手術(shù)病歷50份查看。合格

11、率：7. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)；（2分） 1份不合格扣0.04分。.檢查人員以隨機(jī)號(hào)抽取1類切口手術(shù)病歷50份查看。合格率：檢查中發(fā)現(xiàn)的主要成績及存在的主要問題:實(shí)得分:檢查專家簽名:附則：文中名詞定義品種 ： 一種通用名即為一種品種。品規(guī) ： 同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)。抗菌藥物 ： 包括抗生素類和合成抗菌藥物類， 不含植物成分的抗菌藥 （見醫(yī)保目錄分類）；不包括抗結(jié)核病藥、 抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不包括含抗菌藥物的外用、滴眼及滴鼻等劑型的品種。注射藥物 ：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度1. 年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD 值計(jì)算方法：DDD 值。先統(tǒng)計(jì)出某年某院住院患者使用過的每種抗菌藥物的總量（單位為克） ，分別除以 WHO 的各種藥物 D