工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表20180130

1、工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表姓名性別社會(huì)保障號(hào)單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷部位工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書編號(hào)認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間認(rèn)定時(shí)間工傷鑒定結(jié)論編號(hào)鑒定時(shí)間傷殘等級(jí)護(hù)理等級(jí)申請(qǐng)待遇項(xiàng)目(勾選)醫(yī)療費(fèi)口發(fā)票張數(shù),總金額元統(tǒng)籌地外就醫(yī)食宿費(fèi)口一次性傷殘補(bǔ)助金口鑒定費(fèi)口一次性工亡補(bǔ)助金口喪葬補(bǔ)金口一次性醫(yī)療補(bǔ)助金口輔助器具費(fèi)口傷殘津貼口生活護(hù)理費(fèi)口是否交通事故或第三方責(zé)任事故 是口 含口傷殘津貼及生活護(hù)理費(fèi)待遇發(fā)放方式(選擇個(gè)人發(fā)放請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)賬戶信息)單位口個(gè)人 口戶名賬號(hào)開戶行結(jié)果發(fā)送方式（勾選）手機(jī)號(hào)：(必填）短信發(fā)送口 網(wǎng)上自助查詢口郵寄送達(dá)口 （請(qǐng)?zhí)顚戉]寄地址）所在單位意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 受理意見（章）年 月 日經(jīng)辦人:

2、 年 月 日填表說明一、 本表一式1份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。二、 需附材料：（一）工傷醫(yī)療待遇1、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件1份；2、病歷、出院小結(jié)及住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件1份;3、涉及道路交通事故的工傷還需提供(非必要）;(1)交警部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書復(fù)印件1份；（2）交警或司法部門出具的交通事故損害賠償調(diào)解書或者判決（調(diào)解書）復(fù)印件1份;涉及門診治療的需提供相關(guān)費(fèi)用明細(xì)原件1份,有中藥發(fā)票的需提供相關(guān)中藥處方原件1份，有輔助器具費(fèi)用的需提供輔助器具費(fèi)用發(fā)票原件1份（非必要)。涉及工傷康復(fù)的,需提供杭州市職工工傷康復(fù)申請(qǐng)表原件2份（非必要）.4、工傷認(rèn)定書或在職老工傷確認(rèn)表原件1份(當(dāng)事人

3、無需提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取,無法獲取的，由申請(qǐng)人提供）.(二）傷殘一次性特遇1、鑒定費(fèi)發(fā)票原件1份(不繳鑒定費(fèi)的不需提供)（非必要);2、工傷認(rèn)定書原件1份（當(dāng)事人無需提供,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取,無法獲取的，由中請(qǐng)人提供）;3、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（包括傷線等級(jí)鑒定和護(hù)理等級(jí)鑒定）原件1份（當(dāng)事人無需提供,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供).（三）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請(qǐng)?jiān)?份;2、工傷認(rèn)定書或在職老工傷確認(rèn)表原件1份(當(dāng)事人無需提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供);3、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件1份(當(dāng)事人無高提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取無法獲取的，由申請(qǐng)人提供)。（四)統(tǒng)等地區(qū)以外就醫(yī)交通費(fèi)、食宿費(fèi)1、交通，住宿費(fèi)用發(fā)票原件1份.(五)一次性工亡持遇1、工傷認(rèn)定書或在職老工傷確認(rèn)表原件1份(當(dāng)事人無需提供,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供）；2、工亡職工死亡證明復(fù)印件1份（傷殘職工在停工留薪期內(nèi)死亡或一至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的需提供)(非必要）。三、上述材料中,如建筑工地農(nóng)民工辦理視同參保審批的,需要提交工傷人員的申報(bào)花名冊(cè)(由經(jīng)辦機(jī)