病歷書寫規(guī)范試題

1、病歷書寫基本規(guī)范考試試題姓名：科室：得分：一、 填空題（總44分，其中）：1入院記錄于患者入院內(nèi)完成。2、 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有 審核簽字；下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查 房醫(yī)師審核簽字3、 首次病程記錄于患者入院內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。4、 主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院 內(nèi)完成，記錄對病史、查體有無補(bǔ)充、初步診斷、 診療計劃。5、 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 內(nèi)完成。6、每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，對、必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。7、 疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、 參加人員姓名及、及主持人小結(jié)意見

2、等。8日常病程記錄中,、等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。9、 出院前應(yīng)有 出院的病程記錄。10、 主刀醫(yī)師術(shù)后 內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；手術(shù)記錄應(yīng)在內(nèi)完成。危重患者搶救記錄應(yīng)在 完成。11、 患者基本信息、錯誤單項否決。12、 手術(shù)知情同意書應(yīng)由 簽署具體意見并 雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的 。13、 手術(shù)安全核查記錄需有 、 三方核對，并簽字。14、 按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記 天，病危隨時記至少1次，病重至少每天記1次，病情穩(wěn)定至少每 1次。病情變化及時記錄。病危（重）應(yīng)通知家屬。15、 有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容包括 、及

3、，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及時向患者言明，操作醫(yī)師簽字。操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。16、修正、補(bǔ)充診斷，在病程錄中有相應(yīng) 的記錄。二、選擇題（選擇所有正確答案，每題2分，共20分）：1、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（）:A血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、B.肝功能、腎功能、凝血功能C.心電圖、胸片、腹部超聲D微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而疋2、以下為單項否決的是（）:A患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）B. 主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）C. 反復(fù)輸注血液制品知情告知1次D. 疑難病例討論記錄不規(guī)范3、知情談話包括（）：A特殊檢查B.特殊治療C.體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險D.會診記錄4、

4、主訴應(yīng)該（）：A簡明扼要B能導(dǎo)出第一診斷 C可用診斷名稱D字?jǐn)?shù)不得超過15字。5、手術(shù)記錄可由（）書寫A.第二助手B.術(shù)者C.麻醉師D.第一助手6、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫（）:A.記錄時間、病情變化情況B.搶救時間（具體到分）及措施C.參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱D.搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7、患者死亡出院后討論（）內(nèi)完成A.24小時 B.72小時C.一周D.二周8普通會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)完成，急會診，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到達(dá)。A. 48小時 5分鐘 B.24小時 10分鐘 C.48小時 10分鐘 D.24小時 5分鐘9、操作結(jié)束（）書寫記錄。A.10分鐘B.6小時C.5分鐘D.即刻10. 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有（ ）以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資 料。A :門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單B:化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料C :特殊檢查同意書、手術(shù)同意 D:手術(shù)及麻醉