不穩(wěn)定性心絞痛診斷和療治指引

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和療治指南1不穩(wěn)定性心絞痛的界說和分型 界說：介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛 綜合征分型：(1)初發(fā)勞力型心絞痛： 病程在兩個月內新發(fā)生的心絞痛 (從無心絞痛或者有心絞痛但半年內未爆發(fā)過心絞痛) (2)惡化勞力 型心絞痛：病情俄然加劇， 表現(xiàn)為胸痛爆發(fā)回數(shù)增長， 持續(xù)時間延伸， 誘發(fā)心絞痛的活動閾值減低， 按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級(CCSC)加劇1級以上并至少到達3級，硝鏹水甘油緩解癥狀的效用削弱，病程在兩個月以內。 ( 3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在靜息或 者平靜狀況，爆發(fā)持續(xù)時間相對于較長，含硝鏹水甘油效果欠佳，病 程在一個月內。( 4)梗身后

2、心絞痛：指急性心梗發(fā)病 24 小時后至一 個月內發(fā)生的心絞痛( 5)變異型心絞痛：休息或者一般活動時發(fā)生 的心絞痛，爆發(fā)時心電圖顯示 STv加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級標準( CCSC)分級特點1 級一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣粚е滦慕g痛，心絞痛發(fā)生在 劇烈、速率快或者永劫間的體力活動或者運動時2 級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快起旱走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、你奉行走或者情緒波動后行走3 級日?；顒虞^著受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速率行走時4 級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做不論什么體力活動， 但休息時無心絞痛爆發(fā)2不穩(wěn)定性心絞痛的診斷( 1 )臨床表現(xiàn)(2)心絞痛爆發(fā)時ST段

3、舉高(肢體導聯(lián)三1mm.,胸導聯(lián)三2mm ) 或者ST段程度型或者下斜型壓低三1mm;若爆發(fā)時倒置的T波呈假性 正?；?，爆發(fā)后 T 波恢復原倒置狀況 ;或者以前心電圖正常近期內呈 現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián) T 波深倒，在排錯非 Q 波性心梗后結和臨床也應思 量。爆發(fā)時ST段壓低三0.5mm但v 1mm時，仍高度懷疑本病( 3)不穩(wěn)定性心絞痛急性期應避免做不論什么形式的負荷試驗， 這些個查抄宜放在病情穩(wěn)定落伍行3不穩(wěn)定性心絞痛危險度分層組別心絞痛類型爆發(fā)時ST J幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或者I低危初發(fā)、惡化勞力型，三1mm v 20min正常 險組無靜息時爆發(fā)中危A，一個月內呈現(xiàn)的1mm v 20min正常

4、或者輕度升高險組靜息心絞痛，但48h 內無爆發(fā)者（多數(shù)由勞力型心絞痛進展而來）B,梗身后心絞痛高危A, 48h內反復爆發(fā)靜息心絞痛1mm 20min升高險組B,梗身后心絞痛4。不穩(wěn)定性心絞痛的非創(chuàng)傷性查抄 踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗（急性期 1 周以上思量行運動試驗查抄）5冠狀動脈造影查抄強適應怔：（ 1 ）近期內心絞痛反復爆發(fā)，胸痛持續(xù)時間長，藥物 療治效果不滿意。（2）原有勞力型心絞痛近期內俄然呈現(xiàn)休息時頻仍 爆發(fā)者。（3）近期活動耐量較著降低。 （4）梗身后心絞痛。（5）原 有過時的性心緝肌梗死， 近期呈現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞 痛。（6 ）嚴重心律變態(tài)，

5、LVEF 40%或者充血性心思弱竭。6 不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預后的影響因素4 個最重要的因素影響 UA 的近、遠期預后：（ 1 ）心室功效：左 心功效越差， 預后越差， 因為這些個患者很難耐受進一步的缺血和梗 死。（ 2）冠狀動脈病變部位和范圍：左主干病變最具危險性， 3 支冠 脈病變的危險性大于雙支或者單支病變， 前降支病變的危險性大于右冠脈和盤旋支病變和近端病變的危險性大于遠端病變的危險性（3 ）春秋因素：首要與老年人的心臟儲備功效和其它重要器官功效降低有 關（ 4）合并其它器質性疾?。喝缒I功效衰歇、慢性阻塞性肺病、未 節(jié)制的糖尿病和高血壓患者、腦血管病或者惡性腫瘤等也可影響 UA 的近

6、、遠期預后。7.不穩(wěn)定性心絞痛的藥物療治患者到醫(yī)院就診時應舉行 UA 危險度分層。低危險組患者 可酌情短期留不雅或者住院療治， 而中危或者高危險組的患者應 收住院療治。（一）一般內科療治UA 急性期臥床休息 1-3d 、吸 O 二、持續(xù)心電監(jiān)測。對低危 險組患者留不雅期間未再發(fā)生心絞痛， 心電圖也完好血轉變， 無 左心衰歇的臨床證據(jù)，留不雅 12-24h 期間未發(fā)明有 CK-MB 升高， 心肌肌鈣蛋白T或者I正常，可留不雅2448h后恢復健康出院。對 中?；蛘吒呶＝M的患者出格是肌鈣蛋白 T 或者 I 升高者，住院時間相對于延伸， 內科療治亦應鞏固。（二）藥物療治，抗血小板療治阿司匹林仍為抗血小

7、板療治的首選藥物。急性期阿司匹林施用劑量應在 150-300mg/d 之間，可到達快速 抑制血小板堆積的效用， 3d 后可改為小劑量即 50-150mg/d 維 持療治，對阿司匹林禁忌的患者，如存在過敏反映，可接納噻氯 匹定或者氯吡格雷（ clopidogrel） 替換療治，施用時應注意時常 查抄血象，一朝呈現(xiàn)較著白血球或者血小板降低應立即停藥。（2）.杭凝血酶療治靜脈肝素療治一般用于中危和高危險組 的患者，對國人常接納先靜注 5000U 肝素，之后以 1000U/h 維持靜脈滴注，調整肝素劑量使拿獲的部分凝血活酶時間 （aPTT）延伸至對照的 1.5-2 倍（沒有任何條件時可監(jiān)測全血凝集時偶

8、然 拿獲的全血凝集時間）。靜脈肝素療治 2-5d 為好，后可改為皮下肝素7500U,1/12h ，再療治 1-v2d 。今朝已有證據(jù)表明（ Essence,TIMIIIB 和 FRAXIS 試驗)低份子量肝素與平凡肝素靜脈滴注比較奮低份子量肝素在降低 UA 患者的心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu) 或者至顯得年輕同的療效，由于后者不需血凝監(jiān)測、停藥無反跳、施 用方便，故可接納低份子量肝素替換平凡肝素。(3.)硝鏹水酯類筑物施用此類藥物的首重要的條目的是節(jié)制心絞 痛的爆發(fā)， 心絞痛爆發(fā)時應口含硝鏹水甘油， 首次含硝鏹水甘油的 患者以先含 1 片為好，對已有含服經(jīng)驗的患者， 心絞痛癥狀嚴重時也可1 次含服 2 片。心絞痛爆發(fā)時若含 1 片失效，可在 3-5min 以 內追加 1 次，若持續(xù)含硝鏹水甘油 3-4 片仍不能節(jié)制疼痛癥狀， 需應用強麻醉劑以緩解疼痛， 并隨即接納硝鏹水甘油或者硝鏹水異山 梨酯靜脈滴注，硝鏹水甘油的劑量以 5ug/min 開始，以后每一 510min 增長5ug/min ，直到癥狀緩解或者緊縮壓降低 10mmHg ，最高劑量 一般不超過 80-100ug/min ，一朝患者呈現(xiàn)頭疼或者血壓降低 ( SBP4.68mmol/L(180-mg/dl ) 或 者低 密 度 脂 蛋 白膽固 醇2.60mmol/L(100mg/dl) 均應服他汀類降膽固醇藥物