闌尾炎病程及手術(shù)記錄

1、首次病程記錄201404-1008： 40患者： * ，男/女，*歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 * 天入院。該患于* 天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右 下腹部，自覺疼痛較前加重，伴有發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診， 經(jīng)門診檢查后，以“急腹癥”收入我病區(qū)住院治療。入院癥見：右下腹部疼 痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚 可，二便尚可。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿 病、高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。體格檢查T : 37CP : 66 次/分R: 20 次/分Bp : 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)

2、中等，表情痛苦，自動(dòng)體位，查體合作，神志清醒，呼 吸平穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無 腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見 異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙 側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩診呈清音，聽診 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率 88 次/分，律齊，心音純，各瓣膜 聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮期雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾 及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +），輕 度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)；沿雙側(cè)輸尿管走行無

3、壓痛，雙腎區(qū)無 叩擊痛。肛門及外生殖器未見異常。脊柱呈生理彎曲，四肢活動(dòng)度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔 黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞x 109/L，中性粒細(xì)胞。初步診斷：急性闌尾炎鑒別診斷：1 、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹 痛，腹透見膈下游離氣體， 腹痛劇烈， 腹部壓痛范圍不局限， 腹肌緊張明顯。 該病人無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝 區(qū)叩擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該 病人無上述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎

4、：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為 晨起時(shí)發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性 劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿 管走形方向壓痛（ +）。可伴有血尿，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿 系超聲、 X 線、 CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥， 血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計(jì)劃：1. 立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。2. 擇日行闌尾切除術(shù) 。3. 術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、支持對癥治療、住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)記錄時(shí)間：201404-1008: 40患者右下腹疼

5、痛，伴惡心，查：體溫C,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。檢查胸透正常，心電圖正常，出、凝血時(shí)間輕度改變，無臨床意義。遵上級(jí)醫(yī)師查房后 指示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術(shù)治療，簽知情同意書一份, 術(shù)前同意書一份，各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。住院醫(yī)師：術(shù) 前 小 結(jié)患者姓名：性別： 年齡：住院號(hào)： 室： 號(hào)：簡要病情（病史、體征、重要輔助檢查）因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天而入院。入院時(shí)癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞x 109/l

6、 ,中性粒細(xì)胞。術(shù)前診斷及依據(jù)術(shù)前診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）,反跳痛（+）,輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞x 109/l,中性粒細(xì)胞%術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對策）本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰，有明確的手術(shù)指征。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等情況已向家屬交代清楚，詳見手術(shù)知情同意書。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔，減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計(jì)劃擬行手術(shù)日期年_月 日手術(shù)組成員：術(shù)者：董文遠(yuǎn)助手：擬行手術(shù)名稱與術(shù)式：闌尾切除術(shù)擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉手 術(shù)

7、記 錄患者姓名 住院號(hào) 室床術(shù)前診斷急腹癥術(shù)中診斷擬行手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)實(shí)施手術(shù)名稱麻醉方法硬膜夕卜麻醉者手術(shù)醫(yī)師董文遠(yuǎn)助手洗手護(hù)士巡回護(hù)士病人姿勢：仰臥位手術(shù)日期2011年4月9日開始時(shí)間： 時(shí)分 術(shù)畢時(shí)間：時(shí)分 手術(shù)具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、 單。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長約，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍 性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸 帶找到闌尾，見闌尾長約，直徑，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。術(shù)中診斷：急性闌 尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾 根部約厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、

8、酒精燒灼后，于盲腸壁約厘米行荷包 縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動(dòng)出血點(diǎn)， 清點(diǎn)器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合：（方式及縫線）引流及包扎：手術(shù)完畢時(shí)情況：手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字：年月 日術(shù)后病程記錄2011-04-0918： 30張寶紅，女，38歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)， 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血少許，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見：闌尾長約，直徑，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見手術(shù)記錄。臨床診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天。2、查體：右

9、下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度 腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見：闌尾長約，直徑，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。3、血常規(guī)：白細(xì)胞X 109/L，中性粒細(xì)胞。T :C, P :88次/分，R: 18次/分，Bp : 120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有 關(guān)。治療:術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭孢咪唑，雙黃連克 兌入 5%葡萄糖 250 毫升，日一次靜點(diǎn)。住院醫(yī)師:董文遠(yuǎn)2014-04-1008: 30 主治醫(yī)師查房今日董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房，患者為術(shù)后第 1 日，患者無發(fā)熱，切口疼痛 輕，切口敷料無滲血， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。 董占宏主治醫(yī)師查房后 指示：病人為急性闌尾炎術(shù)

10、后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：C。 建議復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切 口感染。囑病人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)201404-1008： 40患者術(shù)后第1天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：C。舌質(zhì)淡紅， 苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?，繼 續(xù)禁食。病人不同意再查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。護(hù)理級(jí)別改為 二級(jí)。（中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)）。繼續(xù)消炎治療。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-11 08： 40患者術(shù)后第 2 天，已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：C。腹軟，切口處輕度

11、壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮 色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-4-1408： 10 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后 5 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適 感， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑 。董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除 術(shù)后，經(jīng)消炎等治療，現(xiàn)病人感覺良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。 建議復(fù)查血常規(guī)，以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預(yù)防切口感染， 。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-14 08： 50患者術(shù)后第 5 天，已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：C。腹軟，切口處輕度壓痛。腸

12、鳴音正常。切口換藥，見切口皮 色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪 唑。余治療同前。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-1708： 50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后 8 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適 感，舌質(zhì)淡， 苔薄白 ，脈弦?；颊咭蟪鲈骸?董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師同意病人出院， 囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2011-04-17 09: 00切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換 切口敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療，現(xiàn)感覺良好， 無腹部疼痛，不發(fā)熱，飲食、二便正常，切

13、口甲級(jí)愈合，患者病已愈，辦理 今日出院。住院醫(yī)師：科室：床位：出院記錄住院號(hào)：姓名：性別年齡歲職業(yè)無入院日期2014年04月09日轉(zhuǎn)科：年月 日由科轉(zhuǎn)入科共住院8天出院日期2014年04月17日共住院8天出院原因：病情痊愈。門診診斷:急腹癥入院診斷:急性闌尾炎出院診斷:急性闌尾炎住院經(jīng)過:患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3天入院。查：T : 37C, P : 66次/分，R:20次份，Bp : 120/80mmHg。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽 囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）,反跳痛（+）,輕度腹 肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)：白細(xì)胞x 10