醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總則第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會需求，貫 徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，通過科學(xué)的質(zhì)量管理, 提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療 糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險，提咼醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險 能力，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提咼。第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù) 明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療 質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量 及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)

2、療質(zhì)量達到國家二級甲等醫(yī)院 水平，醫(yī)院總體水平達到市內(nèi)先進水平。第三條 醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管 理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財、物、設(shè)備、任務(wù)、信息） 發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機組成部分。第四條醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì) 量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受 質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會，由院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室

3、主任組成；負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理 目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù) 操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面 管理；負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負責(zé)制定、修改質(zhì) 量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、 護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成，負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本， 對各種質(zhì) 量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價、考核上報。第七條健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

4、下成 立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作;醫(yī)務(wù)科、護理部等職能科室定期下科室進行監(jiān)督、考核工作，管理本 部門范圍內(nèi)的各項工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、 護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室 醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。第八條考核內(nèi)容:、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報告等質(zhì)量情況進行交叉 檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。二、各職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo) 能力，住院醫(yī)師“三

5、基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負責(zé)監(jiān)督本部門管理 范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議;接待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯與糾紛投訴進行 調(diào)查、處理。三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人， 進行節(jié)假日前檢 查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險時段、項目等質(zhì)量管理工 作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術(shù) 操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術(shù)問題進行分析、改進、提高；按照 第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問 題，將上述工作情況上報各職能部門。第九條建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制:一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分

6、析討論，確定醫(yī)療 質(zhì)量應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報表和 科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報相關(guān)職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科 室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價 檢查，將檢查考核結(jié)果、及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各 科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關(guān) 職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上 及質(zhì)量管理例會通報。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每1-2個月召開一次質(zhì)量管理例會，研 究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，評價質(zhì)量管理措施、效 果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，制

7、定下一步全院性的整改計劃及措 施；以會議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理的成績、醫(yī)療質(zhì)量的新動態(tài)、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗，堵塞漏洞, 推動醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章建立、健全規(guī)章制度第十條 醫(yī)院不斷建立、健全各項規(guī)章制度，各部門、各科室認 真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類 人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 各級醫(yī)療 質(zhì)控小組均有責(zé)任對科室進行各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查(如病例討論記錄本、 交接班記錄本等)，對于制度執(zhí)行不合格的科室，每項扣除科室當(dāng)月1%的獎金。第條 重點對以下核

8、心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：首診責(zé) 任制三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度危重、疑難、死亡病例討論制度 會診制度危急重癥患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論及 手術(shù)審批制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范及管 理制度(11)交接班制度(12)臨床用血審核制度(13)醫(yī)療質(zhì)量評估制度(14)合 理用藥監(jiān)督制度(15)醫(yī)生外出會診制度(16)醫(yī)療信息公示制度(17)傳染病事故登記報告登記報告制度(18)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(19)醫(yī)囑制度(20)醫(yī)療差錯、制度等。第四章 增強法律、質(zhì)量意識，加強“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練第十二條實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年對醫(yī)務(wù)人員

9、進行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護人員必須認真參加并簽到，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎金10元。并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。第十四條 對新分配來的醫(yī)務(wù)人員實行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生 法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、 常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi) 容，經(jīng)考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫(yī)師進 行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展 的需要選送進修培養(yǎng)；對高級專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國內(nèi)學(xué)術(shù)交 流會及短期學(xué)習(xí)班1次，更新知識，跟蹤國內(nèi)外的新進展、新動態(tài), 加強各級各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第十五條各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)

10、務(wù)人員 學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對違反醫(yī)療衛(wèi) 生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。第十六條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行 基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。把“三基”、“三 嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。以“三基” 考核為重點，每年對45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進行一次“三基”考試, 考試成績記錄于個人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案；醫(yī)護人員應(yīng)人人掌握徒手心、 肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第十七條 院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺 習(xí)，對無故缺席者扣除當(dāng)月獎金10元。第十八條 建立、健全醫(yī)務(wù)人員

11、醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十九條基礎(chǔ)質(zhì)量:一、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范 圍執(zhí)業(yè)。二、對新進入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行崗前教育， 教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi) 生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。三、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理規(guī)范、常規(guī) 的人員進行個別強化教育，對情節(jié)嚴(yán)重的人員實行下崗教育直至合格 為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī), 規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi) 谷。六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三 嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人

12、人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的 作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條環(huán)節(jié)質(zhì)量:在臨床整個醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各 項規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護理操作常規(guī)、病歷管理制度、病 歷書寫規(guī)范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進行環(huán)節(jié)醫(yī)療 質(zhì)量自控檢查，對質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時找出原因， 提出整改 措施加以改進。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控情況請在每月10日前將上個月的質(zhì)控總結(jié)上報醫(yī)務(wù)股。第二十一條終末質(zhì)量:一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報告率100%;重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100% ;臨

13、床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%;甲級病案率（無丙級病案）90%;完成政府指令性任務(wù)比例 100%;二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率95%;手術(shù)前后診斷符合率90%;臨床主要診斷與病理診斷符合率90%;入院三日確診 率95%;尸檢率10%;三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率 80% ;無菌手術(shù) 切口甲級愈合率97%;無菌手術(shù)切口感染率W 0.5%;麻醉死亡率W 0.02%;開展成份輸血比例90%;全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率 90%;孕產(chǎn)婦死亡率40/10萬；新生兒死亡率20%0 ；單病種病死率 低于衛(wèi)生部病種質(zhì)

14、量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生 部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種治愈好轉(zhuǎn)率達到衛(wèi)生部病種質(zhì)量控 制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等。四、工作效率指標(biāo)；年門（急）診患者中外埠患者比例8%;年出院患者中外埠患者比例15%;副主任醫(yī)師以上人員出普通門診每周二次以上；本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上;院內(nèi)急會診到位時間W 10分鐘；急診留觀時間W 72小時；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間W48小時；檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W30分鐘；一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間W30分鐘；平均住院日W 12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W 3天

15、；病床使用率90% （二級醫(yī)院適應(yīng)范圍80-90%）;病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次；患者、 醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度90%;患者、醫(yī)師與護理人 員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90%;患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué) 部門服務(wù)滿意度90%;社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度90%。五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS 150）;血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI 90%,中藥院內(nèi)配方率 95%;嚴(yán)禁使用過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度, 嚴(yán)格驗收購進藥品，質(zhì)量合格方可入庫，有驗收記錄及其它依據(jù)可查, 庫存藥品完好率達100% （飲片90%）,年報損金

16、額V 0.5% （飲片V1%）。第六章違規(guī)責(zé)任第二十二條為保證醫(yī)院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫(yī)院 各項工作制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)，護理常規(guī)等現(xiàn)象,院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉 醫(yī)三十項規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。、窗口部門（藥房、急、門診科等）對病人詢問不加理睬，態(tài)度淡漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金, 扣科室負責(zé)人一個月管理獎。二、在服務(wù)過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌 語”粗語傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個 月管理獎。三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體 行蹤，并告

17、知相關(guān)人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng) 事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。四、上班時間做與業(yè)務(wù)無關(guān)的事情，引起病人投訴者?？郛?dāng)事人 一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。五、與病人發(fā)生爭吵或打架者，扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負 責(zé)人一個月管理獎。六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項檢查原則上按秩 序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng) 事人一個月獎金。七、為保證門診的正常秩序，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定準(zhǔn)時開診，如 因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金, 扣科室負責(zé)人一個月管理獎；醫(yī)生如因故不能按時出門診，可向科主 任提出，由科主任

18、安排人員代替，原則上不能停診。八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治 療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于 簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎金 5元/份。九、不執(zhí)行首診負責(zé)制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者,扣當(dāng)事人一個月獎金；造成一般不良后果者，扣當(dāng)事人二個月獎金, 直接管理部門負責(zé)人一個月管理獎； 造成嚴(yán)重不良后果者，扣當(dāng)事人 三個月獎金，直接管理部門負責(zé)人二個月管理獎；造成醫(yī)療事故者, 按醫(yī)療事故處理條例相關(guān)規(guī)定處理。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死 傷者的陪送人逃逸，

19、扣醫(yī)護當(dāng)事人員各一個月獎金。如醫(yī)護人員捏造 虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。第二十三條 同一個人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定 處理外，加扣當(dāng)事人三個月獎金。如被有效處理三次者，聘用人員給 予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、 辭退等處理。第二十四條凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟補償，以及對工 作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者，個人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任，按醫(yī)院醫(yī)療 事故、醫(yī)療差錯處理規(guī)定辦理。第二十五條 凡已招標(biāo)購進的藥品不使用，卻要病人外購，發(fā)現(xiàn) 一例扣當(dāng)事人一個月獎金，科室負責(zé)人扣一個月管理獎；凡申請購進 本院的藥品，因較長時間不使用導(dǎo)致積壓、要限期將積壓藥品用完, 如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，藥品的申請人、藥庫保管員各扣一 個