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1、中醫(yī)醫(yī)療廣告證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分類核定類別 發(fā)證機(jī)關(guān) 營業(yè)執(zhí)照號碼 電話 郵編 法定代表人 廣播媒介(注明具體單位名稱)電視臺 廣播電視 報刊 其他 縣級中醫(yī)行政部門審查意見 (蓋章)年 月 日市級中醫(yī)行政部門審查意見(蓋章)年 月
2、0; 日省級中醫(yī)行政部門審批意見 (蓋章)年 月 日同級工商行政管理部門意見 (蓋章)年 月 日注:1.本表由市衛(wèi)生局統(tǒng)一印制。2.本證明核發(fā)數(shù)量按照廣告客戶實際需要確定,并送廣告發(fā)布地衛(wèi)生和工商行政管理機(jī)關(guān)各一份。3.“同級工商行政管理部門意見”欄的“同級”是指擬發(fā)布媒體的同級。4.申辦醫(yī)療廣告證明時,除提交本表外,還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件、背面“從業(yè)醫(yī)師姓名及其技術(shù)職稱”欄所填醫(yī)師的醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件(每個科目至少應(yīng)填一名醫(yī)師)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及其服務(wù)商標(biāo) 發(fā)布廣告的診 療 科 目 診療方法(廣告文字用法) 從業(yè)醫(yī)師姓名及其技術(shù)職稱 診療時間 診療地點 聯(lián)系
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