肺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1、 肺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃肺炎是多種病原體引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛。當(dāng)肺部炎癥廣泛時(shí)，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣促、紫紺。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、胸膜炎。治療主要為選擇敏感抗菌藥物、對(duì)癥支持治療。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：清理呼吸道無(wú)效；氣體交換受損；疼痛；體溫過(guò)高；潛在并發(fā)癥-胸膜炎；潛在并發(fā)癥-感染性休克。 一、清理呼吸道無(wú)效 相關(guān)因素 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽無(wú)力。 主要表現(xiàn) 喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 護(hù)理目標(biāo) 病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。 病人掌握有效的排痰技巧。 護(hù)理措施 遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本。 觀(guān)察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的

2、顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注意有無(wú)咯血。 指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。 保持病室空氣清新，溫度保持在18-22，濕度在50%-70%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。 指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，體位引流應(yīng)在餐前1h進(jìn)行，引流時(shí)注意觀(guān)察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息。對(duì)年老體弱者應(yīng)慎用。 缺氧明顯者給予吸氧。 痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。 鼓勵(lì)病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。 遵醫(yī)囑給藥，并觀(guān)察藥物療效。 重點(diǎn)

3、評(píng)價(jià) 病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、氣體交換受損 相關(guān)因素 氣道內(nèi)分泌物的堆積。 肺部炎癥廣泛，通氣/血流比例減低。 主要表現(xiàn) 病人呼吸急促、紫紺，低氧血癥。 護(hù)理目標(biāo) 病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，低氧血癥改善 護(hù)理措施 監(jiān)測(cè)病人生命體征，每2-4h測(cè)量1次，特別注意觀(guān)察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無(wú)呼吸困難。 給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。 遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢，保證氧療效果。 病人呼吸困難、紫紺時(shí)，絕對(duì)臥床休息。做好生活護(hù)理。 根據(jù)病情預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)，并做好準(zhǔn)備。 遵醫(yī)囑給抗生素，并

4、觀(guān)察藥物療效。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人呼吸情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠?三、疼痛 相關(guān)因素 炎癥累及胸膜。 高熱時(shí)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。 頻繁咳嗽。 主要表現(xiàn) 病人訴說(shuō)胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強(qiáng)迫體位。 護(hù)理目標(biāo) 病人主訴疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)。 護(hù)理措施 對(duì)于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用藥物鎮(zhèn)咳。 全身肌肉疼痛者可給予按摩。 囑病人多飲水，每日不少于3000ml，以利代謝產(chǎn)物的排泄。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀(guān)察止痛效果。 維持舒適的體位，如胸痛時(shí)可取健側(cè)臥位。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人疼痛是否緩解。 四體溫過(guò)高 相關(guān)因素 感染。 主要表現(xiàn) 病人體溫高于正常圍。 病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。 病人主訴發(fā)熱、不

5、適。 護(hù)理目標(biāo) 病人體溫不超過(guò)38.5。 護(hù)理措施 高熱期臥床休息。 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 保持室溫在18-22，濕度50%-70%。 鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于3000ml。 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油。 體溫超過(guò)38.5時(shí)給予物理降溫，物理降溫后0.5h測(cè)量體溫，并記錄于體溫單上。 遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀(guān)察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。 指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人體溫波動(dòng)情況。 潛在并發(fā)癥-胸膜炎

6、肺部炎癥累及胸膜。 主要表現(xiàn) 五 潛在并發(fā)癥-胸膜炎 主要表現(xiàn) 胸痛，呼吸困難。 肺炎的治療過(guò)程中，體溫下降后再度上升。 胸片顯示有胸腔積液。相關(guān)因素 肺部炎癥累及胸護(hù)理目標(biāo) 病人不出現(xiàn)胸膜炎。 病人出現(xiàn)胸膜炎后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 護(hù)理措施 嚴(yán)密觀(guān)察病人呼吸、體溫變化情況，若在肺炎的治療過(guò)程中出現(xiàn)體溫下降后再度上升或呼吸困難加重，應(yīng)警惕胸膜炎的發(fā)生。 密切觀(guān)察病人胸痛的性質(zhì)、程度及呼吸困難的關(guān)系。并發(fā)胸膜炎隨著滲出液的增多，胸痛有所減輕，但呼吸困難反而加重。 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀(guān)察用藥反應(yīng)。 若病人出現(xiàn)胸膜炎，積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。做好胸腔穿刺及閉式引流的準(zhǔn)備。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人是否并發(fā)胸膜炎。 六 潛在并發(fā)癥-感染性休克 相關(guān)因素 嚴(yán)重的敗血癥或毒血癥。 主要表現(xiàn) 表情淡漠，血壓下降，四肢厥冷，多汗。 尿量<17ml/h。 皮膚粘膜紫紺。 高熱或體溫不升。 護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生感染性休克。 病人發(fā)生了感染性休克能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 護(hù)理措施 密切觀(guān)察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 囑病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。 觀(guān)察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。 遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。