2020年圍術期出凝血管理麻醉專家共識

1、2020年圍術期出凝血管理麻醉專家共識手術患者出凝血管理是圍術期的重要問題。由麻醉學專家對各類手術 患者圍術期凝血功能的監(jiān)測、凝血功能異常的診斷、異常出血及凝血 功能障礙的處理等達成共識，內容包括：圍術期出凝血監(jiān)測、輸血及 藥物治療、一般及特殊手術患者圍術期出凝血管理，特殊患者主要包 括抗栓治療患者、心胸外科、神經外科、骨科和產科手術患者。通用 原則適用于大部分外科手術患者，特殊患者的出凝血管理與通用原則 相異之處在各分論中描述。1 .國術期出凝血監(jiān)測在考慮為患者選擇恰當?shù)膰g期出凝血功能監(jiān)測前，需要詳細了解病 史并進行恰當?shù)捏w格檢查。重點關注的病史包括：(1)患者及其家族的 出血性疾病史；(

2、2)慢性肝腎功能不全等可能影響出凝血功能的疾??； (3)目前服藥情況。體格檢查重點關注出血性疾病相關體征,包括但不 限于：紫瘢、淤斑、皮下血腫等。在多數(shù)情況下，病史采集及體格檢 查給患者帶來的益處甚至高于傳統(tǒng)的APTT、INR和血小板計數(shù)等術 前檢查。出凝血監(jiān)測大體可分為：(1)失血量監(jiān)測在外科醫(yī)師的參與下，應實時對手術區(qū)域進行視覺評估，評估凝血或 手術出血的情況。失血情況作定量測定，包括檢查吸引罐、止血紗布 和外科引流管。(2)重要臟器灌注或氧供監(jiān)測除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和 心電圖等,必要時可行超聲心動圖、腎功能監(jiān)測(尿排出量)、腦氧飽 和度監(jiān)測、動脈血氣

3、分析和混合靜脈血氧飽和度等監(jiān)測。(3)出凝血功能檢測出凝血功能檢測大體可分為：凝血功能檢測和血小板功能檢測。對于有出血史或出血性疾病史患者建議術前進行標準實驗室檢查 (Standard Laboratory Test , SLT),包括 PT、APTT、INR、FIB、 D-二聚體等，以評估手術出血風險并調整術前用藥。有條件的情況下， 可以聯(lián)合使用血栓粘彈性檢測(Viscoelastic Hemostatic Assay , VHA)以獲得更多信息。目前可用的VHA包括血栓彈力圖 (Thromboelastogram , TEG)和旋轉血栓彈力圖(Rotational Thromboelast

4、ometry , ROTEM)等。術中建議在制定了比較恰當?shù)难破份斪㈤撝档那疤嵯卤O(jiān)測VHA以 減少紅細胞、血小板及血漿的用量。如沒有條件進行VHA監(jiān)測，建議在有明確血制品輸注閾值的前提下進行SLT監(jiān)測。術后進行VHA 監(jiān)測有利于分析術后出血原因并指導術后抗凝藥物的使用。建議對術前有出血史、合并導致血小板功能減退的疾病或服用抗血小 板藥物者進行血小板計數(shù)及功能檢測以評估手術出血風險并調整術前 用藥。術中及術后進行血小板計數(shù)及功能檢測減少創(chuàng)傷及心臟手術患 者的出血量并減少血制品輸注。在檢測方法上，目前常用的包括VHA 在內的方法均比較快捷和簡便，但出血時間檢測因影響結果的因素過 多而不再被推薦使

5、用。(4)即時檢測(Point-of-care test , POCT)目前可用的即時檢測：激活全血凝固時間(ACT)、TEG、ROTEM等。2 .輸血指征2.1 紅細胞建議采用限制性輸血策略，大多數(shù)患者維持血紅蛋白濃度7080 g/Lo血紅蛋白濃度N100 g/L的患者圍術期不需要輸注紅細胞;患者血紅 蛋白濃度70 g/L建議輸注紅細胞 血紅蛋白濃度在70 100 g/L時,應根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；對于老年患者和心肺功能較差的特殊患者，更重要的是臨床評估和判 斷患者的氧供和氧耗平衡決定是否需要輸注紅細胞以增加血液攜氧能 力,而不是單純依

6、據(jù)血紅蛋白具體數(shù)值。輸注紅細胞時,也可嘗試使用圍術期輸血指征評分(peri-operative transfusion trigger score, POTTS)決定開始輸注的患者血紅蛋白濃 度及輸注后的目標血紅蛋白濃度。POTTS具體方法見表1。表1圍術期輸血指征評分加分維持基本正常 心輸出量所需 腎上腺素輸注 速度維持SpOR95%時所需吸入氧濃度中心體溫心絞痛0不需要<35%<38 無+ 10<0.05 pg-kg-1min一36%50%3840 運動或體 力勞動或 激動時發(fā) 生+ 20>0.6 pg kg->51%>40 日?；顒?min-1或休息安

7、靜時發(fā)生注：上述四項總計分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分之100分則算為100分，評分值對應啟動輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。POTTSv實測血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs ;POTTSn實測血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。每次準備輸入同種異體紅 細胞前均需評分。2.2 血小板用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有異常滲血的患者。血小板計數(shù)n100x109/l ,不需要輸注血小板；(2)術前血小板計數(shù)50x109/l ,應考慮輸注血小板；血小板計數(shù)(50 100)x1 09/l ,應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板；(4)如術中出現(xiàn)不可控性滲血，經檢

8、查確定有血小板功能低下，輸注血 小板不受上述指征的限制。2.3血漿常用的血漿制品為新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma z FFP),主要 用于圍術期凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常值1.5倍或INR2.0 ,創(chuàng)面彌漫性滲血；(2)急性大出血輸注大量庫存全血或濃縮紅細胞(出血量或輸血量相當 于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對抗華法林的抗凝血作用(FFP , 58 ml/kg);(5)凝血功能異?；颊哌M行高出血風險的有創(chuàng)操作或術前，考慮預防性 使用新鮮冰凍血漿；(6)新鮮冰凍血漿輸注后,應重新進行臨床評估和凝血檢查，若需要

9、再 繼續(xù)輸注。2.4 冷沉淀冷沉淀含有因子皿、纖維蛋白原、血管性假血友病因子(von Willebrand factor ,vWF)s纖維結合蛋白以及因子XIII。嚴重傷口滲 血且纖維蛋白原濃度1.5 g/L應考慮輸注冷沉淀。3 .國術期減少出血的藥物3.1 纖維蛋白原明顯出血伴纖維蛋白原水平或功能下降時，宜予以纖維蛋白原濃縮劑 治療。血漿纖維蛋白原濃度v (1.52.0) g/L, TEG或ROTEM檢測 提示存在纖維蛋白原功能低下時，宜給予纖維蛋白原治療。纖維蛋白 原濃縮劑初次輸注劑量宜為25 50 mg/kg。3.2 凝血因子xm(FXin)在使用適量纖維蛋白原濃縮劑后仍存在進行性或彌漫

10、性出血，血液仍 呈低凝狀態(tài)，這可能是Fxm活性嚴重低下所致；當fxiii活性明顯低 下時(60%),宜使用 FXm(30 IU/kg)o3.3 四因子凝血酶原復合物含凝血因子口、vn、ix、x，對于接受口服抗凝藥物治療的圍術期嚴 重出血患者，宜先給予凝血酶原復合物(prothrombin complex concentrate , PCC)和維生素K ,然后再考慮其他凝血管理措施。對 于沒有接受口服抗凝藥物治療的患者，若存在出血傾向和凝血時間延 長,宜使用PCC(20 30) IU/kgo INR/PT延長不宜作為PCC的適應 證，尤其是在危重患者。對于接受新型口服抗凝藥，如達比加群治療 的患

11、者，在急診手術、介入性操作或者出現(xiàn)危及生命或無法控制的出 血并發(fā)癥,急需逆轉達比加群酯的抗凝效應時首選其特異性拮抗劑 Praxbind ,逆轉效果不佳時給予PCC治療也證明有效。PPC同樣推 薦用于緊急情況下逆轉沙班類藥物的抗凝作用。3.4 重組活化凝血因子VII( recombinant activated factor VII , rF vna)不推薦rFVfla作為預防性用藥，因為其可增加血栓發(fā)生的風險。但在 采用常規(guī)手術和介入性放射療法止血無效和(或)采取綜合性治療措施 無效時考慮使用rFVDa.其還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血功 能障礙，使用劑量為90 120 pg/kg ,可反

12、復使用。3.5 蛇毒血凝酶類藥物以注射用矛頭蝮蛇血凝酶為代表，加速纖維蛋白原轉化為纖維蛋白， 在破損血管處促進血栓形成并加以鞏固，對微小血管止血效果顯著。 適用于神經外科圍術期出血防治、顱腦創(chuàng)傷臨床救治、創(chuàng)傷失血性休 克診治、肝膽外科患者凝血功能的干預及內鏡診療操作等?？捎谛g前 30 min內靜脈注射1 2 U預防出血，術中視情況追加。應在補充血 小板及凝血因子的基礎上應用，反復大量應用應關注患者血漿纖維蛋 白原水平。3.6 賴氨酸類似物氨甲環(huán)酸：建議應用氨甲環(huán)酸預防和/或治療大手術或纖溶亢進引 起的出血。氨甲環(huán)酸使用劑量宜為2。 25 mg/kgo可反復使用或靜 脈輸注12 mg kgi&q

13、uot;維持；大量應用可能引起癲癇樣發(fā)作。(2龍-氨基己酸：有研究表明，圍術期輸注£-氨基己酸能夠減少心臟、 肝臟、骨科手術出血及血液制品的輸注。3.7 去氨加壓素(DDAVP)DDAVP是合成的精氨酸加壓素類似物，可提高血漿凝血因子VID和 vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者， 通過使用去氨加壓素來減少圍術期出血或異體血液輸注的證據(jù)不足； 僅在特殊情況下，如獲得性血管性血友病綜合征(Acquired von Willebrand Syndrome)時方宜使用去氨加壓素。重復使用可使療效 降低。3.8 鈣離子維持正常的鈣離子水平J0.9 mmol/L)有助于

14、改善凝血功能。4 .國術期出凝血管理通用原則4.1術前管理1.1.1 出血篩查是否有血腫(>2 cm)形成、出血史、月經過多、手術史、拔牙或分娩 后的出血史以及異常凝血的家族史等7個方面，能快速預測圍術期出 血風險。1.1.2 術前貧血治療通過使用促紅細胞生成素和補血藥物，貧血是可以得到糾正治療的。 由于術前貧血與增加異體輸血、增加術后并發(fā)癥發(fā)生率等風險有關, 故應得到充分評估并盡快治療。術前貧血的常見病因是缺鐵性貧血，應給予鐵劑治療。鐵劑的選擇和 給藥途徑需要根據(jù)患者貧血程度、手術準備時間和患者對鐵劑吸收及 耐受程度確定。治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞 鐵為代表，有機鐵

15、則包括右旋糖好鐵、富馬酸亞鐵等。無機鐵劑的副 反應較有機鐵劑明顯。口服鐵劑應在餐后服用，胃腸道反應小且易耐受。進食谷類、乳類和 茶抑制鐵劑吸收，進食魚、肉類、維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵 劑有效的表現(xiàn)先是外周血網織紅細胞增多，高峰在開始服藥后510 d , 2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復正常。鐵劑治療應 在血紅蛋白恢復正常后持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥。若口 服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可采用靜脈補鐵。有多種靜脈鐵劑可供使用，包括低分子右旋糖酎鐵、陵基麥芽糖鐵、 蔗糖鐵和異麥芽糖酊鐵等，這些鐵劑同等有效。鐵劑的使用劑量取決 于治療目標，通常采用每日1 000 1 500 mg的

16、劑量，1 2次緩慢 靜脈輸注，患者的Hb水平在3 d內開始上升，2周后改善明顯。靜 脈輸注鐵劑有可能引起過敏反應，但嚴重過敏反應極其罕見。對于葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙引起的巨幼細胞貧血，首先應 治療基礎疾病，同時補充葉酸或維生素B12。4.2 術中管理(1)應努力避免圍術期低溫，積極為患者保溫，盡量維持體溫36 °C。 體溫v 34工將影響血小板功能和延長凝血酶激活。(2)及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血。盡管pH值糾正本身 無法即刻糾正酸中毒導致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治療過 程中持續(xù)糾正pH值，pH值7.10顯著影響機體凝血功能，Het明顯 下降影響血小板的

17、粘附和聚集。(3)自體輸血可以避免輸注異體血時的潛在輸血反應、血源傳播性疾病 和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源?；厥帐阶?體輸血是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引 流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液 回收必須采用合格的設備，回收處理的血液必須達到一定的質量標準。 CPB后的機器余血應盡可能回輸給患者。大量回輸自體血時要關注患 者凝血功能。(4)識別并啟動大出血處理方案。臨床一線工作的醫(yī)生、護士都應接受 早期識別大出血、知曉何時啟動大出血處理方案以及快速采取適宜救 治措施的培訓。大出血處理方案啟動后，必須有一個清晰的聯(lián)絡所有 相關團

18、隊成員的機制，同時由指定組長協(xié)調進一步的管理工作。組長 可指定一名成員負責協(xié)調與輸血實驗室的溝通并為搶救過程提供支持 服務。4.3 術后管理術后凝血功能的調控包括兩方面，一是維持正常的凝血功能以防止術 后出血，二是應用抗凝藥物以防止術后血栓性并發(fā)癥。4.3.1 術后凝血功能障礙的發(fā)生原因(1)凝血因子的丟失和消耗；(2)血液稀釋降低凝血因子的濃度；低體溫抑制凝血因子活性和血小板功能；(4)酸中毒損害凝血因子活性和血小板功能;(5)藥物作用：阿司匹林、氯毗格雷、低分子肝素等。4.3.2 術后凝血功能障礙的臨床表現(xiàn)主要為術后出血，如切口敷料在短時間內被新鮮血液浸透、引流管內 血液引流量多等，常伴有

19、心率增快、血壓降低或需要持續(xù)輸注血管活 性藥物維持等癥狀。其他臨床表現(xiàn)包括局部瘀點、瘀斑、鼻蚓、牙齦 出血、胃腸道出血、血尿等。術后出血首先須考慮的是外科手術原因，應進行相關查體和輔助檢查 如CT等，需要手術止血或介入下栓塞等應及時進行，不要因無法確 定是否術后凝血功能障礙而延誤手術。手術原因導致的術后出血可以發(fā)展為凝血功能障礙，這種類型的凝血 功能障礙在解除了手術原因并對癥治療后可以緩解；而凝血功能障礙 導致的術后出血通過再次手術無法止血，必須進行糾正凝血功能的治 療。4.3.3 防止術后靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其危險因素分 為：高危因素：額膝關節(jié)

20、置換術、普通外科大型手術、骨盆或股骨骨折、 嚴重創(chuàng)傷、脊髓損傷等；中危因素：膝關節(jié)鏡手術、妊娠、產后、惡性腫瘤、化療、中心靜脈 置管、靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥病史等；低危因素：腔鏡手術、肥胖、年齡50歲、臥床3d、長時間靜坐不 動、下肢靜脈曲張等。預防和治療主要涉及藥物包括肝素、維生素K抑制劑、溶栓藥物等。肝素起效快,需逆轉抗凝作用時可快速被魚精蛋白中和，但可能發(fā)生 出血傾向和誘發(fā)血小板減少，術后應用時需監(jiān)測凝血功能和血小板計 數(shù)。低分子肝素是術后抗凝最常用的藥物，廣泛應用于骨科、血管外 科等，術后6 h即可開始使用，可明顯降低術后深靜脈血栓形成發(fā)生 率而不增加術后出血。皮下注射吸收較肝素快，生物

21、利用度較肝素好， 出血和血小板減少發(fā)生幾率較肝素低，但無特效拮抗劑中和。維生素K抑制劑華法林主要用于心臟手術后的抗凝治療和抗血栓治 療。溶栓藥物包括鏈激酶和尿激酶等，適用于血栓性并發(fā)癥等治療，尤其 是肺栓塞的急救。但出血性并發(fā)癥發(fā)生率高，須謹慎應用。5.特殊手術患者的國術期出凝血管理5.1 抗栓治療患者圍術期服用抗血栓藥物預防血栓的患者日益增多。臨床上常用的抗血 栓藥分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。5.1.1 抗凝血酶藥普通肝素：肝素相關的嚴重出血，輸注魚精蛋白拮抗治療。低分子肝素：半衰期3 4h,魚精蛋白只能部分逆轉低分子肝素的抗凝 效應。華法林：維生素K拮抗劑，半衰期2 4

22、d ,停藥5 7 d其抗凝作用 才消失?？赏ㄟ^INR監(jiān)測其抗凝效應，大多數(shù)手術可在INR41.4時 進行。直接新型口服抗凝劑(Direct-Acting Oral Anticoagulant , DOAC): 根據(jù)作用機制分為直接凝血酶(凝血因子na)抑制劑和直接X a因子抑 制劑。對于擬行低出血風險手術患者，新型口服抗凝劑僅應在術前2 d 停用。對于擬行中高度出血風險手術且肌好清除率50 ml/min的患 者,利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班宜在術前3 d停用，無需采用過 渡抗凝治療。5.1.2 抗血小板藥物阿司匹林：環(huán)氧合酶(COX)抑制劑。多數(shù)手術宜在圍術期繼續(xù)使用， 若需術前停用阿司匹林，

23、停藥期宜為5 7 d。阿司匹林明顯相關的出 血宜考慮輸注血小板。氯叱格雷：二磷酸腺苗(ADP)受體抑制劑。增加圍術期出血風險，患 者出血加重時宜停用氯毗格雷，停藥時間57 d。氯叱格雷明確相 關的術中或術后出血，宜考慮輸注血小板。5.1.3 纖維蛋白溶解藥物鏈激酶：為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有溶栓作用。治療需依賴于血 小板和血漿蛋白成分的選擇性補充，多數(shù)患者可能需要使用冷沉淀物 來替換纖維蛋白原,同時輸注血小板來代償血小板的功能缺陷。5.1.4 國術期抗栓治療藥物的管理圍術期抗栓藥物停用的確切時間目前尚缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)的支持， 下表列出的是幾種常用藥物經驗性停用與復用時機（見表2）。對某些藥

24、 物，實驗室檢查可作為指導。表2抗栓藥物的停藥與復用時機藥物停用復用（如不增加患者出血風險且患者已恢復口服）華法林術前停藥5 7 d術后1224 d恢復術前1 d監(jiān)測PT/INR:如果I NR> 1.4,可以口服（或靜脈注 射）維生素K逆轉其作用。INR<1.4可安全手術需510 d恢復原有抗凝效果達比加群腎功能正?；蜉p度損害：術前停藥23 d確保出血風險低時恢復較嚴重的腎功能不全：術前停藥 2 4 d起效迅速，23 h恢復原有抗凝效果高出血風險手術及操作時可能需要酌情延長停藥時間必要時術后2 3 d可給予較低劑量（110 mg , qd）用于替 代低分子肝素的橋接治療利伐沙班/阿

25、哌術刖停藥2 3 d確保出血風險低時恢復沙班/依度沙班高出血風險手術及操作時可能起效迅速，對高出血風險患者需要酌情延長停藥時間 應謹慎復用5.1.4.1 橋接治療橋接治療是指停用長效抗凝藥物期間使用短效抗凝藥物。使用抗栓藥物的患者需要橋接治療的主要情形包括：(1)3個月內發(fā)生腦栓塞或全身性栓塞事件；(2)二尖瓣機械瓣置換；(3)主動脈瓣機械瓣合并其他的卒中危險因素；(4)房顫患者合并很高的卒中風險；(5)在3個月內發(fā)生過靜脈血栓栓塞；(6)既往長期使用抗栓藥物，停藥期間曾發(fā)生血栓栓塞事件；(7)冠狀動脈支架置入后一定時限。常用的橋接治療藥物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便, 且不需要

26、頻繁監(jiān)測凝血功能，目前在臨床上更為常用。橋接治療可以 單獨在術前或術后進行，也可同時進行。對于一般的房顫患者，無需常規(guī)橋接治療。如患者血栓栓塞事件發(fā)生 風險很高（如CHA2DS2-VASc w>6分），則應于術前和術后均進行 橋接治療。橋接治療從原有抗栓藥物停用、藥效減退開始,直到患者 術后止血充分、已恢復原有抗栓藥物使用并達到停藥前藥效為止。對曾發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的患者，如需在急性發(fā)作的1個月內手術, 需要在術前和術后均進行橋接治療。發(fā)作超過1個月的患者，一般僅 于術后橋接。5.1.4.2 椎管內麻醇出血風險使用不同抗栓藥物對椎管內麻醉出血的影響各有不同。由于推管內出 血性并發(fā)癥（如

27、硬膜外血腫）的嚴重性，在決定行椎管內麻醉前，應考 慮椎管內麻醉的必要性。對此類患者的椎管內麻醉操作應強調由熟練 的麻醉醫(yī)師仔細實施。術后注意監(jiān)測患者周圍神經功能，及早發(fā)現(xiàn)相 關并發(fā)癥，及早處理（見表3）。表3不同抗栓藥物對椎管內麻醉操作的影響藥物行推管內麻醉的國術期處理阿司匹林單獨口服：無需停藥同時服用其他抗血小板藥物：停用抗血小板藥物同時使用肝素或低分子肝素：治療性使用肝素或低分子肝素 患者不建議行椎管內麻醉；預防性使用者應停用肝素或低分 子肝素氯毗格雷硬膜外血腫的發(fā)生率尚不確切建議術刖停藥5 7 d肝素皮下注射肝素后至少6 h或檢查APTT正常才可行硬膜外穿刺置管置管后至少60 min才能

28、靜脈使用肝素停用肝素2 4 h ,且ACT或APTT達到正常范圍后拔除硬膜外導管拔管后至少60 min才可恢復肝素應用避免同時使用其他抗凝藥物低分子肝素椎管內穿刺/置管及拔管前：預防劑量需停約2 h治療劑量需停藥之24 h穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，術后應推遲使用椎管內穿刺/置管及拔管后：至少4 h后才可恢復使用華法林建議停藥5 d ,且INRv1.5術后拔除硬膜外導管的時機：INRvL5 術后應在拔除硬膜外導管后方能恢復口服DOAC說明書中均有針對椎管內麻醉的黑框警告操作前停藥事件可參考術前停藥時間5.2 心血管手術患者5.2.1 心血管手術出血或凝血功能異常的原因5.2.1.1 手術部

29、位出血(1)胸骨切開絕大部分心血管手術需要切開胸骨，在切開胸骨時會發(fā) 生意外出血，尤其是再次胸骨切開時。(2)建立體外循環(huán)(Cardiopulmonary Bypass , CPB)時切開動靜脈插 管可能發(fā)生意外失血。(3)手術切口例如切開主動脈的手術、主動脈夾層動脈瘤切除人工血管 置換術、動脈調轉術、心臟移植術等。主動脈切開吻合術后經常發(fā)生 意外失血。5.2.1.2 CPB過程對凝血的干擾(1)消耗性凝血?。貉号c管道等人工材料的表面接觸,通過血小板激 活，內源性和外源性凝血途徑激活凝血瀑布，導致消耗性凝血異常 (病)。(2)血小板損傷：CPB可導致血小板數(shù)量減少和功能損傷。(3)血液稀釋：

30、CPB預充液使血液的有形成分減少，凝血因子被稀釋， 尤其是纖維蛋白原濃度明顯下降,可引起出血。(4)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)：CPB時纖溶活性升高，血管內皮細胞釋放 t-PA升高，激活纖溶酶原成為纖溶酶,可引起出血。(5)肝素中和不完全：殘余肝素的作用可使凝血時間延長,CPB后肝素 反跳均可導致術后出血增多。(6)魚精蛋白過量：魚精蛋白本身也有抗凝作用。過量的魚精蛋白可以 抑制血小板功能，損傷凝血因子功能，并激活纖溶系統(tǒng)酶，增加出血。(7)低溫：低溫可導致凝血酶功能和細胞膜功能受損，CPB后低體溫同 樣可以加重凝血功能紊亂，顯著增加異常出血的發(fā)生率。5.2.1.3 術后出血術后大出血是心血管手術患

31、者致病率和死亡率升高的獨立危險因素。首先應當區(qū)分是否外科因素出血。(1)外科因素出血：需要再次開胸止血手術(2)非外科因素出血：根據(jù)臨床觀察、實驗室檢查和POCT技術(如TEG 等)明確出血的具體原因，例如血小板功能損傷或數(shù)量減少，纖維蛋白 原功能降低或數(shù)量減少，凝血酶生成不足(血液稀釋、肝素殘留或反跳、 魚精蛋白過量)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進等。5.2.2 心血管手術出凝血管理措施5.2.2.1 術前準備(1)接受抗栓治療患者的術前準備請參照6.1。(2)慢性右心功能不全患者常繼發(fā)肝臟功能不全，影響凝血因子合成， 術前應盡量糾正。(3)對于服用抗血小板藥物或抗凝藥需要緊急手術的患者，需要準備異

32、 體血小板等。5.2.2.2 外科技術革新(1)微創(chuàng)外科技術,如非CPB冠狀動脈旁路移植術、微創(chuàng)瓣膜手術、 主動脈腔內修復術、經導管主動脈瓣植入術、先天性心臟病介入手術 等，較CPB傳統(tǒng)或開放式手術顯著減少出血。(2)精細止血可有效減少手術失血。5.Z.2.3減少出血的藥物(1)預防應用抗纖溶藥：常用的合成抗纖溶藥有氨甲環(huán)酸(TA)、氨甲苯 酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。它們的作用機制相似，可顯著減少心 臟手術期間總失血量、異體輸血量和輸血率。3種抗纖溶藥中TA的藥 效最強，大約為EACA的10倍。與對照組相比，TA可顯著減少RBC 輸注以及再次開胸止血手術的發(fā)生率。TA的臨床應用應

33、綜合考慮患者 的年齡、腎功能、手術方式和手術時間等因素。其具體用量尚無統(tǒng)一 標準，目前推薦的劑量和方案有：低危出血風險手術(例如單純的瓣膜 成型術、瓣膜置換術和CABG)負荷量10 mg/kg ,維持量1 2 mg kg-1h-1 ;高危出血風險手術患者負荷量30 mg/kg ,維持量16 mg kg-i-h-有研究表明，總劑量超過50 mg/kg可能與術后癲癇樣 抽搐發(fā)生率增加有關。因此，不建議對非出血高危風險患者TA總劑 量超過50 mg/kg。在此強調指出，CPB心臟手術抗纖溶藥應當預防 應用。無論選擇何種劑量方案，需要在CPB開始前達到有效血藥濃度。 以氨甲環(huán)酸為例，至少在CPB前靜脈

34、給藥10 mg/kg , CPB中維持有 效血藥濃度，CPB結束后可停止給藥。(2)DDAVP是目前唯一能夠治療CPB心臟手術后因血小板功能異常 導致出血的藥物。術前7 d內服用抗血小板藥物或CPB時間140 min 者CABG患者。DDAVP用藥劑量為0.3 pg/kg，體重在100 kg以 下者建議劑量不超過15 pgo DDAVP靜脈注射后1 h起效，作用時 間約6 h ,因此，建議CPB手術時在停機前1 h左右給藥,通常在復 溫時。給藥方法：非CPB手術中用藥，應溶于100 ml生理鹽水，以 15-30 min緩慢靜脈輸注；CPB手術中用藥，應緩慢靜脈推注，以 免起嚴重低血壓。由于DD

35、AVP的作用機制是促使體內的vWF和VW因 子前體迅速合成有生物活性的凝血物質，重復給藥效果減低。在手術 開始或術前給藥無效。(3)纖維蛋白原濃縮物(4)凝血酶原復合物重組活化VD因子CPB心臟手術后難治性異常出血的挽救性治療措施。用法：推薦在補 充纖維蛋白原、FFP和血小板的基礎上,單次靜脈注射低劑量rFVn a(2040 pg/kg)，在發(fā)揮止血作用的同時可降低血栓并發(fā)癥的風險。5.2 .Z.4其他出凝血管理措施(1)肝素抗凝與魚精蛋白中和CPB中應保證充分抗凝，防止發(fā)生消耗性凝血。魚精蛋白本身具有抑 制血小板和抗凝作用,不可過量使用。建議中和肝素時魚精蛋白首次 劑量按體內肝素總用量(包括

36、CPB期間的用量)的1.0 ： 0.5計算，例如 肝素總用量為4萬U時，魚精蛋白首次劑量為200 mg。在首次中和 后需要間斷補充或持續(xù)泵注魚精蛋白,在手術結束時魚精蛋白總量與 肝素總用量之比達到1 ： 1左右。從給魚精蛋白開始到術后6 h內，應 隨時評估是否存在肝素的殘余作用,并及時補充魚精蛋白。(2)POCT對異常出血或疑似存在凝血功能障礙的患者,應用TEG、ROTEM等 血栓粘彈性檢測方法明確出血原因，指導治療，減少圍術期異體血輸 注量和改善患者預后。自體血小板分離技術(autologous platelet pheresis)自體血小板分離技術可以在術前實施，通過血液分離設備來完成一定

37、 量的自體血小板和紅細胞采集，紅細胞根據(jù)患者Hb濃度回輸，而富 血小板血漿多在中和肝素后回輸給患者。5.3 神經外科手術患者5.3.1 紅細胞輸注神經外科血液保護策略包括紅細胞輸注指征、糾正凝血功能障礙、急 性等容血液稀釋、自體血液回收利用、使用抗纖溶藥物、避免使用非 苗體類抗炎藥(NSAIDs)等。顱腦創(chuàng)傷、顱內腫瘤、腦出血等病變使得顱內順應性下降,腦血流調 節(jié)機制受到影響。因此，腦血流量、血紅蛋白濃度、血氧含量、血液 粘滯度等,都是在神經外科手術圍術期管理中需要關注的問題。Hb濃度下降時，正常腦組織可通過腦血管的擴張，增加腦血流來維 持腦氧供的穩(wěn)定，此即為腦組織對于Hb濃度下降的代償。但該

38、代償 方式具有一定的限度，當Hb濃度降至50-60 g/L時，腦血管的擴 張即達極限,其后Hb濃度的進一步下降,就會導致腦氧供的減少， 從而出現(xiàn)一系列的腦缺氧的表現(xiàn)。多種原因(腦外傷、顱腦手術、腦出 血、心臟泵血能力的下降等)均可損害腦組織對于Hb濃度下降的代償 能力，無法對神經外科患者的實際代償能力進行統(tǒng)一界定。因此，神 經外科患者輸紅細胞的指征需根據(jù)不同神經外科疾病的病理生理變化 特點以及不同患者機體的情況進行考慮。蛛網膜下腔出血(Subarachanoid Hemorrhage , SAH)患者SAH患者貧血發(fā)生率可達40% 50%。研究顯示,Hb濃度90 g/L 是SAH患者腦組織損傷

39、的獨立危險因素。術后Hb維持110 120 g/L 可能降低術后有癥狀的腦血管痙攣的發(fā)生率。SAH患者顱內順應性明 顯下降，過于積極的紅細胞輸注與SAH患者轉歸不良有關，輸注陳舊 紅細胞增加SAH患者轉歸不良發(fā)生率。(2)創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic brain injury , TBI)患者 因損傷機制、部位以及程度的不同，TBI患者腦組織對貧血的代償能 力有不同程度的下降。研究顯示，TBI患者貧血者傷后3個月、6個 月的神經功能恢復更差；Hb濃度90 g/L的患者死亡率明顯升高。 但輸入異體紅細胞的TBI患者感染的發(fā)生率、死亡率以及術后神經功 能不良均更高。建議：對于Hb濃度不低于10

40、0 g/L的TBI患者，不 考慮輸入異體紅細胞；對于Hb濃度低于70 g/L的患者應輸入異體紅 細胞；Hb濃度在70 100 g/L時，除了考慮患者的心肺儲備能力之 外，腦氧分壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或腦氧飽和度60% 者應考慮輸入紅細胞。5.3.2 血小板輸注神經外科手術患者建議將血小板維持于100x1 09/l以上。1 994年美 國病理學家協(xié)會首次推薦了這個閾值，主要依據(jù)的是1989年發(fā)表的1 篇病例系列研究，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)小于100x109/L與術后顱內出血有 顯著相關性。目前神經外科手術患者血小板輸注的建議主要基于經驗 和觀點，并且血小板功能測定在神經外科

41、的作用也尚未得到證實。5.3.3 糾正凝血功能障礙急性顱腦創(chuàng)傷患者往往同時發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病，發(fā)生率可高達 25.2% ;發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病的情況下，輸血率增加41 % ,死亡率、 住院時間、重癥監(jiān)護病房逗留時間、致殘率都會明顯增加。尚無充分 證據(jù)支持輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物可以改善凝血功能與患 者預后。神經外科手術患者中使用氨甲環(huán)酸可以減少出血量、降低異體血輸注 比例。氨甲環(huán)酸可能增加神經外科圍術期癲癇發(fā)生率。但目前尚缺乏 神經外科圍術期最佳使用劑量證據(jù)支持。擇期開顱手術使用NSAIDs可能增加術后顱內出血風險,神經外科腦 實質手術圍術期應謹慎應用NSAIDso5.3.4 自體輸

42、血自體輸血分為貯存式自體輸血、回收式自體輸血和稀釋式自體輸血。神經外科手術自體血回輸?shù)倪m應證和禁忌證如下：(1)適應證：1)估計術中出血量達到或超過20%患者血容量的腦血管手術;2)大腦半球切除術；3)狹顱癥手術；4)閉合性顱腦損傷手術；(2)禁忌證：1）術野存在污染的手術（經口鼻入路手術、腦及椎管內膿腫或其他感染 灶清除術、開放性顱腦外傷手術）；2）惡性腫瘤手術。腦膜瘤患者實施自體血回輸需要慎重,已有多例個 案報道，腦膜瘤可以通過血液肺部異位種植和轉移。腦膜瘤位置靠近 腦靜脈支旁需平衡自體血回收腫瘤異位轉移和大量出血危及生命風 險,建議在出血緊急、出血量大、無異體血源補充，危及患者生命時 才

43、考慮自體血回輸利用。5.4 骨科手術患者不同類型骨科手術，出血量存在很大差異，骨盆骨折、股骨干骨折、 毓膝關節(jié)置換術及脊柱手術圍術期失血量較大。擇期骨科手術患者按 照通用原則進行圍術期血液管理，包括術前貧血治療、急性等容血液 稀釋、術中自體血回收、體溫管理、控制性降壓、優(yōu)化手術方式、術 后貧血治療等。異體輸血推薦限制性輸血策略,有助于降低對異體血 制品的暴露。5.4.1 創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷導致患者骨盆骨折及股骨干骨折等，可在短時間內導致大量出血， 引發(fā)休克、酸中毒、內環(huán)境紊亂、凝血功能障礙等。（1）因創(chuàng)傷導致的急性凝血功能障礙，應盡早檢測并采取措施維持凝血 功能。(2)對于急性大量失血和血流動力

44、學不穩(wěn)定和(或)組織氧供不足的創(chuàng)傷 患者，需要輸注紅細胞。(3)推薦早期治療血漿凝血因子缺乏，視患者情況、出血類型、因子缺 乏類型，可選擇使用凝血因子復合物，冷沉淀或血漿。推薦使用TEG 明確凝血障礙類型以指導治療。(4)輸注血小板維持血小板計數(shù)50x1 09/l,根據(jù)TEG調整血小板輸 入量。(5)骨科創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物，推薦盡早(傷后3 h內)使用氨甲環(huán)酸。根據(jù)檢驗結果指導抗纖溶治療，一旦出血得到有 效控制，應停止使用抗纖溶藥物。(6)對嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者,盡早啟動大量輸血方案。(7)盡早采用物理措施預防深靜脈血栓形成，推薦出血控制后24 h內 使用藥物預防血栓。5

45、.4.2 骨科手術患者抗纖溶與抗凝治療骨科大手術出血量大，除切口直接失血外，由手術創(chuàng)傷引起的纖溶反 應增強導致的隱形失血不容忽視。同時骨科大手術又是靜脈栓塞癥高 危因素，需要抗凝治療?？估w溶與抗凝治療需要平衡。推薦骸、膝關節(jié)置換術患者圍術期使用氨甲環(huán)酸，可靜脈使用和/ 或局部使用；推薦脊柱手術患者圍術期靜脈使用氨甲環(huán)酸。（2）骸、膝關節(jié)置換術使用氨甲環(huán)酸后，推薦術后6 12 h內出血停止 后應用抗凝藥。若個別患者術后12h仍有明顯出血，可延后應用抗凝 藥。（3）術前對脊柱手術患者進行血栓危險因素評估，可使用Caprini評分 （見表4）。圍術期使用氨甲環(huán)酸后，抗凝藥使用推薦：高?；颊?，術后 1

46、2 h出血停止后使用抗凝藥；中?；颊撸g后1224 h出血停止后 使用抗凝藥；低?；颊撸蓛H使用基本預防措施和物理方法預防。若 患者存在高出血風險抗凝藥可以延遲至術后24 h使用或不使用藥物 抗凝。表4 Caprini靜脈血栓栓塞癥危險因素評估表A1 （每個危險因素1分）B（每個危險因素2分）年齡40 59歲年齡60 74歲計劃小手術大手術(v60 min)A近期大手術口腹腔鏡手術（60 min）肥胖(BMI>30 kg/m2)關節(jié)鏡手術（60 min）臥床的內科患者既往惡性腫瘤炎癥性腸病史肥胖(BMI>40 kg/m2)下肢水腫C（每個危險因素3分）靜脈曲張年齡N75歲嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內）大手術持續(xù)2 3 M肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）肥胖(BMI>50 kg/m2)急性心肌梗死（1個月內）淺靜脈、深靜脈血栓形成或肺栓塞史充血性心力衰竭（1個月內）血栓家族史敗血癥（1個月內）現(xiàn)患惡性腫瘤或化療口輸血（1個月內）肝素引起的血小板減少口卜肢石膏或支具固定未列出的先天或后天血栓形成中心靜脈置管抗心磷脂抗體陽性其他高危因素口凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶