2020年圍術(shù)期出凝血管理麻醉專家共識

1、2020年圍術(shù)期出凝血管理麻醉專家共識手術(shù)患者出凝血管理是圍術(shù)期的重要問題。由麻醉學專家對各類手術(shù) 患者圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測、凝血功能異常的診斷、異常出血及凝血 功能障礙的處理等達成共識，內(nèi)容包括：圍術(shù)期出凝血監(jiān)測、輸血及 藥物治療、一般及特殊手術(shù)患者圍術(shù)期出凝血管理，特殊患者主要包 括抗栓治療患者、心胸外科、神經(jīng)外科、骨科和產(chǎn)科手術(shù)患者。通用 原則適用于大部分外科手術(shù)患者，特殊患者的出凝血管理與通用原則 相異之處在各分論中描述。1 .國術(shù)期出凝血監(jiān)測在考慮為患者選擇恰當?shù)膰g(shù)期出凝血功能監(jiān)測前，需要詳細了解病 史并進行恰當?shù)捏w格檢查。重點關(guān)注的病史包括：(1)患者及其家族的 出血性疾病史；(

2、2)慢性肝腎功能不全等可能影響出凝血功能的疾??； (3)目前服藥情況。體格檢查重點關(guān)注出血性疾病相關(guān)體征,包括但不 限于：紫瘢、淤斑、皮下血腫等。在多數(shù)情況下，病史采集及體格檢 查給患者帶來的益處甚至高于傳統(tǒng)的APTT、INR和血小板計數(shù)等術(shù) 前檢查。出凝血監(jiān)測大體可分為：(1)失血量監(jiān)測在外科醫(yī)師的參與下，應(yīng)實時對手術(shù)區(qū)域進行視覺評估，評估凝血或 手術(shù)出血的情況。失血情況作定量測定，包括檢查吸引罐、止血紗布 和外科引流管。(2)重要臟器灌注或氧供監(jiān)測除觀察臨床癥狀和體征外，還需監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和 心電圖等,必要時可行超聲心動圖、腎功能監(jiān)測(尿排出量)、腦氧飽 和度監(jiān)測、動脈血氣

3、分析和混合靜脈血氧飽和度等監(jiān)測。(3)出凝血功能檢測出凝血功能檢測大體可分為：凝血功能檢測和血小板功能檢測。對于有出血史或出血性疾病史患者建議術(shù)前進行標準實驗室檢查 (Standard Laboratory Test , SLT),包括 PT、APTT、INR、FIB、 D-二聚體等，以評估手術(shù)出血風險并調(diào)整術(shù)前用藥。有條件的情況下， 可以聯(lián)合使用血栓粘彈性檢測(Viscoelastic Hemostatic Assay , VHA)以獲得更多信息。目前可用的VHA包括血栓彈力圖 (Thromboelastogram , TEG)和旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(Rotational Thromboelast

4、ometry , ROTEM)等。術(shù)中建議在制定了比較恰當?shù)难破份斪㈤撝档那疤嵯卤O(jiān)測VHA以 減少紅細胞、血小板及血漿的用量。如沒有條件進行VHA監(jiān)測，建議在有明確血制品輸注閾值的前提下進行SLT監(jiān)測。術(shù)后進行VHA 監(jiān)測有利于分析術(shù)后出血原因并指導術(shù)后抗凝藥物的使用。建議對術(shù)前有出血史、合并導致血小板功能減退的疾病或服用抗血小 板藥物者進行血小板計數(shù)及功能檢測以評估手術(shù)出血風險并調(diào)整術(shù)前 用藥。術(shù)中及術(shù)后進行血小板計數(shù)及功能檢測減少創(chuàng)傷及心臟手術(shù)患 者的出血量并減少血制品輸注。在檢測方法上，目前常用的包括VHA 在內(nèi)的方法均比較快捷和簡便，但出血時間檢測因影響結(jié)果的因素過 多而不再被推薦使

5、用。(4)即時檢測(Point-of-care test , POCT)目前可用的即時檢測：激活全血凝固時間(ACT)、TEG、ROTEM等。2 .輸血指征2.1 紅細胞建議采用限制性輸血策略，大多數(shù)患者維持血紅蛋白濃度7080 g/Lo血紅蛋白濃度N100 g/L的患者圍術(shù)期不需要輸注紅細胞;患者血紅 蛋白濃度70 g/L建議輸注紅細胞 血紅蛋白濃度在70 100 g/L時,應(yīng)根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；對于老年患者和心肺功能較差的特殊患者，更重要的是臨床評估和判 斷患者的氧供和氧耗平衡決定是否需要輸注紅細胞以增加血液攜氧能 力,而不是單純依

6、據(jù)血紅蛋白具體數(shù)值。輸注紅細胞時,也可嘗試使用圍術(shù)期輸血指征評分(peri-operative transfusion trigger score, POTTS)決定開始輸注的患者血紅蛋白濃 度及輸注后的目標血紅蛋白濃度。POTTS具體方法見表1。表1圍術(shù)期輸血指征評分加分維持基本正常 心輸出量所需 腎上腺素輸注 速度維持SpOR95%時所需吸入氧濃度中心體溫心絞痛0不需要<35%<38 無+ 10<0.05 pg-kg-1min一36%50%3840 運動或體 力勞動或 激動時發(fā) 生+ 20>0.6 pg kg->51%>40 日?；顒?min-1或休息安

7、靜時發(fā)生注：上述四項總計分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即如果總分之100分則算為100分，評分值對應(yīng)啟動輸注RBCs且需維持的最低血紅蛋白濃度。POTTSv實測血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs ;POTTSn實測血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。每次準備輸入同種異體紅 細胞前均需評分。2.2 血小板用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有異常滲血的患者。血小板計數(shù)n100x109/l ,不需要輸注血小板；(2)術(shù)前血小板計數(shù)50x109/l ,應(yīng)考慮輸注血小板；血小板計數(shù)(50 100)x1 09/l ,應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸注血小板；(4)如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)檢

8、查確定有血小板功能低下，輸注血 小板不受上述指征的限制。2.3血漿常用的血漿制品為新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma z FFP),主要 用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常值1.5倍或INR2.0 ,創(chuàng)面彌漫性滲血；(2)急性大出血輸注大量庫存全血或濃縮紅細胞(出血量或輸血量相當 于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過程表現(xiàn)為先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對抗華法林的抗凝血作用(FFP , 58 ml/kg);(5)凝血功能異?；颊哌M行高出血風險的有創(chuàng)操作或術(shù)前，考慮預(yù)防性 使用新鮮冰凍血漿；(6)新鮮冰凍血漿輸注后,應(yīng)重新進行臨床評估和凝血檢查，若需要

9、再 繼續(xù)輸注。2.4 冷沉淀冷沉淀含有因子皿、纖維蛋白原、血管性假血友病因子(von Willebrand factor ,vWF)s纖維結(jié)合蛋白以及因子XIII。嚴重傷口滲 血且纖維蛋白原濃度1.5 g/L應(yīng)考慮輸注冷沉淀。3 .國術(shù)期減少出血的藥物3.1 纖維蛋白原明顯出血伴纖維蛋白原水平或功能下降時，宜予以纖維蛋白原濃縮劑 治療。血漿纖維蛋白原濃度v (1.52.0) g/L, TEG或ROTEM檢測 提示存在纖維蛋白原功能低下時，宜給予纖維蛋白原治療。纖維蛋白 原濃縮劑初次輸注劑量宜為25 50 mg/kg。3.2 凝血因子xm(FXin)在使用適量纖維蛋白原濃縮劑后仍存在進行性或彌漫

10、性出血，血液仍 呈低凝狀態(tài)，這可能是Fxm活性嚴重低下所致；當fxiii活性明顯低 下時(60%),宜使用 FXm(30 IU/kg)o3.3 四因子凝血酶原復(fù)合物含凝血因子口、vn、ix、x，對于接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期嚴 重出血患者，宜先給予凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex concentrate , PCC)和維生素K ,然后再考慮其他凝血管理措施。對 于沒有接受口服抗凝藥物治療的患者，若存在出血傾向和凝血時間延 長,宜使用PCC(20 30) IU/kgo INR/PT延長不宜作為PCC的適應(yīng) 證，尤其是在危重患者。對于接受新型口服抗凝藥，如達比加群治療 的患

11、者，在急診手術(shù)、介入性操作或者出現(xiàn)危及生命或無法控制的出 血并發(fā)癥,急需逆轉(zhuǎn)達比加群酯的抗凝效應(yīng)時首選其特異性拮抗劑 Praxbind ,逆轉(zhuǎn)效果不佳時給予PCC治療也證明有效。PPC同樣推 薦用于緊急情況下逆轉(zhuǎn)沙班類藥物的抗凝作用。3.4 重組活化凝血因子VII( recombinant activated factor VII , rF vna)不推薦rFVfla作為預(yù)防性用藥，因為其可增加血栓發(fā)生的風險。但在 采用常規(guī)手術(shù)和介入性放射療法止血無效和(或)采取綜合性治療措施 無效時考慮使用rFVDa.其還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血功 能障礙，使用劑量為90 120 pg/kg ,可反

12、復(fù)使用。3.5 蛇毒血凝酶類藥物以注射用矛頭蝮蛇血凝酶為代表，加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白， 在破損血管處促進血栓形成并加以鞏固，對微小血管止血效果顯著。 適用于神經(jīng)外科圍術(shù)期出血防治、顱腦創(chuàng)傷臨床救治、創(chuàng)傷失血性休 克診治、肝膽外科患者凝血功能的干預(yù)及內(nèi)鏡診療操作等?？捎谛g(shù)前 30 min內(nèi)靜脈注射1 2 U預(yù)防出血，術(shù)中視情況追加。應(yīng)在補充血 小板及凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用，反復(fù)大量應(yīng)用應(yīng)關(guān)注患者血漿纖維蛋 白原水平。3.6 賴氨酸類似物氨甲環(huán)酸：建議應(yīng)用氨甲環(huán)酸預(yù)防和/或治療大手術(shù)或纖溶亢進引 起的出血。氨甲環(huán)酸使用劑量宜為2。 25 mg/kgo可反復(fù)使用或靜 脈輸注12 mg kgi&q

13、uot;維持；大量應(yīng)用可能引起癲癇樣發(fā)作。(2龍-氨基己酸：有研究表明，圍術(shù)期輸注£-氨基己酸能夠減少心臟、 肝臟、骨科手術(shù)出血及血液制品的輸注。3.7 去氨加壓素(DDAVP)DDAVP是合成的精氨酸加壓素類似物，可提高血漿凝血因子VID和 vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者， 通過使用去氨加壓素來減少圍術(shù)期出血或異體血液輸注的證據(jù)不足； 僅在特殊情況下，如獲得性血管性血友病綜合征(Acquired von Willebrand Syndrome)時方宜使用去氨加壓素。重復(fù)使用可使療效 降低。3.8 鈣離子維持正常的鈣離子水平J0.9 mmol/L)有助于

14、改善凝血功能。4 .國術(shù)期出凝血管理通用原則4.1術(shù)前管理1.1.1 出血篩查是否有血腫(>2 cm)形成、出血史、月經(jīng)過多、手術(shù)史、拔牙或分娩 后的出血史以及異常凝血的家族史等7個方面，能快速預(yù)測圍術(shù)期出 血風險。1.1.2 術(shù)前貧血治療通過使用促紅細胞生成素和補血藥物，貧血是可以得到糾正治療的。 由于術(shù)前貧血與增加異體輸血、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等風險有關(guān), 故應(yīng)得到充分評估并盡快治療。術(shù)前貧血的常見病因是缺鐵性貧血，應(yīng)給予鐵劑治療。鐵劑的選擇和 給藥途徑需要根據(jù)患者貧血程度、手術(shù)準備時間和患者對鐵劑吸收及 耐受程度確定。治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞 鐵為代表，有機鐵

15、則包括右旋糖好鐵、富馬酸亞鐵等。無機鐵劑的副 反應(yīng)較有機鐵劑明顯?？诜F劑應(yīng)在餐后服用，胃腸道反應(yīng)小且易耐受。進食谷類、乳類和 茶抑制鐵劑吸收，進食魚、肉類、維生素C可加強鐵劑吸收?？诜F 劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后510 d , 2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng) 在血紅蛋白恢復(fù)正常后持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥。若口 服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可采用靜脈補鐵。有多種靜脈鐵劑可供使用，包括低分子右旋糖酎鐵、陵基麥芽糖鐵、 蔗糖鐵和異麥芽糖酊鐵等，這些鐵劑同等有效。鐵劑的使用劑量取決 于治療目標，通常采用每日1 000 1 500 mg的

16、劑量，1 2次緩慢 靜脈輸注，患者的Hb水平在3 d內(nèi)開始上升，2周后改善明顯。靜 脈輸注鐵劑有可能引起過敏反應(yīng)，但嚴重過敏反應(yīng)極其罕見。對于葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙引起的巨幼細胞貧血，首先應(yīng) 治療基礎(chǔ)疾病，同時補充葉酸或維生素B12。4.2 術(shù)中管理(1)應(yīng)努力避免圍術(shù)期低溫，積極為患者保溫，盡量維持體溫36 °C。 體溫v 34工將影響血小板功能和延長凝血酶激活。(2)及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血。盡管pH值糾正本身 無法即刻糾正酸中毒導致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治療過 程中持續(xù)糾正pH值，pH值7.10顯著影響機體凝血功能，Het明顯 下降影響血小板的

17、粘附和聚集。(3)自體輸血可以避免輸注異體血時的潛在輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病 和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源?；厥帐阶?體輸血是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引 流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液 回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血液必須達到一定的質(zhì)量標準。 CPB后的機器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。大量回輸自體血時要關(guān)注患 者凝血功能。(4)識別并啟動大出血處理方案。臨床一線工作的醫(yī)生、護士都應(yīng)接受 早期識別大出血、知曉何時啟動大出血處理方案以及快速采取適宜救 治措施的培訓。大出血處理方案啟動后，必須有一個清晰的聯(lián)絡(luò)所有 相關(guān)團

18、隊成員的機制，同時由指定組長協(xié)調(diào)進一步的管理工作。組長 可指定一名成員負責協(xié)調(diào)與輸血實驗室的溝通并為搶救過程提供支持 服務(wù)。4.3 術(shù)后管理術(shù)后凝血功能的調(diào)控包括兩方面，一是維持正常的凝血功能以防止術(shù) 后出血，二是應(yīng)用抗凝藥物以防止術(shù)后血栓性并發(fā)癥。4.3.1 術(shù)后凝血功能障礙的發(fā)生原因(1)凝血因子的丟失和消耗；(2)血液稀釋降低凝血因子的濃度；低體溫抑制凝血因子活性和血小板功能；(4)酸中毒損害凝血因子活性和血小板功能;(5)藥物作用：阿司匹林、氯毗格雷、低分子肝素等。4.3.2 術(shù)后凝血功能障礙的臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后出血，如切口敷料在短時間內(nèi)被新鮮血液浸透、引流管內(nèi) 血液引流量多等，常伴有

19、心率增快、血壓降低或需要持續(xù)輸注血管活 性藥物維持等癥狀。其他臨床表現(xiàn)包括局部瘀點、瘀斑、鼻蚓、牙齦 出血、胃腸道出血、血尿等。術(shù)后出血首先須考慮的是外科手術(shù)原因，應(yīng)進行相關(guān)查體和輔助檢查 如CT等，需要手術(shù)止血或介入下栓塞等應(yīng)及時進行，不要因無法確 定是否術(shù)后凝血功能障礙而延誤手術(shù)。手術(shù)原因?qū)е碌男g(shù)后出血可以發(fā)展為凝血功能障礙，這種類型的凝血 功能障礙在解除了手術(shù)原因并對癥治療后可以緩解；而凝血功能障礙 導致的術(shù)后出血通過再次手術(shù)無法止血，必須進行糾正凝血功能的治 療。4.3.3 防止術(shù)后靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其危險因素分 為：高危因素：額膝關(guān)節(jié)

20、置換術(shù)、普通外科大型手術(shù)、骨盆或股骨骨折、 嚴重創(chuàng)傷、脊髓損傷等；中危因素：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、妊娠、產(chǎn)后、惡性腫瘤、化療、中心靜脈 置管、靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥病史等；低危因素：腔鏡手術(shù)、肥胖、年齡50歲、臥床3d、長時間靜坐不 動、下肢靜脈曲張等。預(yù)防和治療主要涉及藥物包括肝素、維生素K抑制劑、溶栓藥物等。肝素起效快,需逆轉(zhuǎn)抗凝作用時可快速被魚精蛋白中和，但可能發(fā)生 出血傾向和誘發(fā)血小板減少，術(shù)后應(yīng)用時需監(jiān)測凝血功能和血小板計 數(shù)。低分子肝素是術(shù)后抗凝最常用的藥物，廣泛應(yīng)用于骨科、血管外 科等，術(shù)后6 h即可開始使用，可明顯降低術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生 率而不增加術(shù)后出血。皮下注射吸收較肝素快，生物

21、利用度較肝素好， 出血和血小板減少發(fā)生幾率較肝素低，但無特效拮抗劑中和。維生素K抑制劑華法林主要用于心臟手術(shù)后的抗凝治療和抗血栓治 療。溶栓藥物包括鏈激酶和尿激酶等，適用于血栓性并發(fā)癥等治療，尤其 是肺栓塞的急救。但出血性并發(fā)癥發(fā)生率高，須謹慎應(yīng)用。5.特殊手術(shù)患者的國術(shù)期出凝血管理5.1 抗栓治療患者圍術(shù)期服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者日益增多。臨床上常用的抗血 栓藥分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。5.1.1 抗凝血酶藥普通肝素：肝素相關(guān)的嚴重出血，輸注魚精蛋白拮抗治療。低分子肝素：半衰期3 4h,魚精蛋白只能部分逆轉(zhuǎn)低分子肝素的抗凝 效應(yīng)。華法林：維生素K拮抗劑，半衰期2 4

22、d ,停藥5 7 d其抗凝作用 才消失?？赏ㄟ^INR監(jiān)測其抗凝效應(yīng)，大多數(shù)手術(shù)可在INR41.4時 進行。直接新型口服抗凝劑(Direct-Acting Oral Anticoagulant , DOAC): 根據(jù)作用機制分為直接凝血酶(凝血因子na)抑制劑和直接X a因子抑 制劑。對于擬行低出血風險手術(shù)患者，新型口服抗凝劑僅應(yīng)在術(shù)前2 d 停用。對于擬行中高度出血風險手術(shù)且肌好清除率50 ml/min的患 者,利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班宜在術(shù)前3 d停用，無需采用過 渡抗凝治療。5.1.2 抗血小板藥物阿司匹林：環(huán)氧合酶(COX)抑制劑。多數(shù)手術(shù)宜在圍術(shù)期繼續(xù)使用， 若需術(shù)前停用阿司匹林，

23、停藥期宜為5 7 d。阿司匹林明顯相關(guān)的出 血宜考慮輸注血小板。氯叱格雷：二磷酸腺苗(ADP)受體抑制劑。增加圍術(shù)期出血風險，患 者出血加重時宜停用氯毗格雷，停藥時間57 d。氯叱格雷明確相 關(guān)的術(shù)中或術(shù)后出血，宜考慮輸注血小板。5.1.3 纖維蛋白溶解藥物鏈激酶：為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有溶栓作用。治療需依賴于血 小板和血漿蛋白成分的選擇性補充，多數(shù)患者可能需要使用冷沉淀物 來替換纖維蛋白原,同時輸注血小板來代償血小板的功能缺陷。5.1.4 國術(shù)期抗栓治療藥物的管理圍術(shù)期抗栓藥物停用的確切時間目前尚缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)的支持， 下表列出的是幾種常用藥物經(jīng)驗性停用與復(fù)用時機（見表2）。對某些藥

24、 物，實驗室檢查可作為指導。表2抗栓藥物的停藥與復(fù)用時機藥物停用復(fù)用（如不增加患者出血風險且患者已恢復(fù)口服）華法林術(shù)前停藥5 7 d術(shù)后1224 d恢復(fù)術(shù)前1 d監(jiān)測PT/INR:如果I NR> 1.4,可以口服（或靜脈注 射）維生素K逆轉(zhuǎn)其作用。INR<1.4可安全手術(shù)需510 d恢復(fù)原有抗凝效果達比加群腎功能正?；蜉p度損害：術(shù)前停藥23 d確保出血風險低時恢復(fù)較嚴重的腎功能不全：術(shù)前停藥 2 4 d起效迅速，23 h恢復(fù)原有抗凝效果高出血風險手術(shù)及操作時可能需要酌情延長停藥時間必要時術(shù)后2 3 d可給予較低劑量（110 mg , qd）用于替 代低分子肝素的橋接治療利伐沙班/阿

25、哌術(shù)刖停藥2 3 d確保出血風險低時恢復(fù)沙班/依度沙班高出血風險手術(shù)及操作時可能起效迅速，對高出血風險患者需要酌情延長停藥時間 應(yīng)謹慎復(fù)用5.1.4.1 橋接治療橋接治療是指停用長效抗凝藥物期間使用短效抗凝藥物。使用抗栓藥物的患者需要橋接治療的主要情形包括：(1)3個月內(nèi)發(fā)生腦栓塞或全身性栓塞事件；(2)二尖瓣機械瓣置換；(3)主動脈瓣機械瓣合并其他的卒中危險因素；(4)房顫患者合并很高的卒中風險；(5)在3個月內(nèi)發(fā)生過靜脈血栓栓塞；(6)既往長期使用抗栓藥物，停藥期間曾發(fā)生血栓栓塞事件；(7)冠狀動脈支架置入后一定時限。常用的橋接治療藥物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便, 且不需要

26、頻繁監(jiān)測凝血功能，目前在臨床上更為常用。橋接治療可以 單獨在術(shù)前或術(shù)后進行，也可同時進行。對于一般的房顫患者，無需常規(guī)橋接治療。如患者血栓栓塞事件發(fā)生 風險很高（如CHA2DS2-VASc w>6分），則應(yīng)于術(shù)前和術(shù)后均進行 橋接治療。橋接治療從原有抗栓藥物停用、藥效減退開始,直到患者 術(shù)后止血充分、已恢復(fù)原有抗栓藥物使用并達到停藥前藥效為止。對曾發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的患者，如需在急性發(fā)作的1個月內(nèi)手術(shù), 需要在術(shù)前和術(shù)后均進行橋接治療。發(fā)作超過1個月的患者，一般僅 于術(shù)后橋接。5.1.4.2 椎管內(nèi)麻醇出血風險使用不同抗栓藥物對椎管內(nèi)麻醉出血的影響各有不同。由于推管內(nèi)出 血性并發(fā)癥（如

27、硬膜外血腫）的嚴重性，在決定行椎管內(nèi)麻醉前，應(yīng)考 慮椎管內(nèi)麻醉的必要性。對此類患者的椎管內(nèi)麻醉操作應(yīng)強調(diào)由熟練 的麻醉醫(yī)師仔細實施。術(shù)后注意監(jiān)測患者周圍神經(jīng)功能，及早發(fā)現(xiàn)相 關(guān)并發(fā)癥，及早處理（見表3）。表3不同抗栓藥物對椎管內(nèi)麻醉操作的影響藥物行推管內(nèi)麻醉的國術(shù)期處理阿司匹林單獨口服：無需停藥同時服用其他抗血小板藥物：停用抗血小板藥物同時使用肝素或低分子肝素：治療性使用肝素或低分子肝素 患者不建議行椎管內(nèi)麻醉；預(yù)防性使用者應(yīng)停用肝素或低分 子肝素氯毗格雷硬膜外血腫的發(fā)生率尚不確切建議術(shù)刖停藥5 7 d肝素皮下注射肝素后至少6 h或檢查APTT正常才可行硬膜外穿刺置管置管后至少60 min才能

28、靜脈使用肝素停用肝素2 4 h ,且ACT或APTT達到正常范圍后拔除硬膜外導管拔管后至少60 min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時使用其他抗凝藥物低分子肝素椎管內(nèi)穿刺/置管及拔管前：預(yù)防劑量需停約2 h治療劑量需停藥之24 h穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，術(shù)后應(yīng)推遲使用椎管內(nèi)穿刺/置管及拔管后：至少4 h后才可恢復(fù)使用華法林建議停藥5 d ,且INRv1.5術(shù)后拔除硬膜外導管的時機：INRvL5 術(shù)后應(yīng)在拔除硬膜外導管后方能恢復(fù)口服DOAC說明書中均有針對椎管內(nèi)麻醉的黑框警告操作前停藥事件可參考術(shù)前停藥時間5.2 心血管手術(shù)患者5.2.1 心血管手術(shù)出血或凝血功能異常的原因5.2.1.1 手術(shù)部

29、位出血(1)胸骨切開絕大部分心血管手術(shù)需要切開胸骨，在切開胸骨時會發(fā) 生意外出血，尤其是再次胸骨切開時。(2)建立體外循環(huán)(Cardiopulmonary Bypass , CPB)時切開動靜脈插 管可能發(fā)生意外失血。(3)手術(shù)切口例如切開主動脈的手術(shù)、主動脈夾層動脈瘤切除人工血管 置換術(shù)、動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)、心臟移植術(shù)等。主動脈切開吻合術(shù)后經(jīng)常發(fā)生 意外失血。5.2.1.2 CPB過程對凝血的干擾(1)消耗性凝血?。貉号c管道等人工材料的表面接觸,通過血小板激 活，內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活凝血瀑布，導致消耗性凝血異常 (病)。(2)血小板損傷：CPB可導致血小板數(shù)量減少和功能損傷。(3)血液稀釋：

30、CPB預(yù)充液使血液的有形成分減少，凝血因子被稀釋， 尤其是纖維蛋白原濃度明顯下降,可引起出血。(4)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)：CPB時纖溶活性升高，血管內(nèi)皮細胞釋放 t-PA升高，激活纖溶酶原成為纖溶酶,可引起出血。(5)肝素中和不完全：殘余肝素的作用可使凝血時間延長,CPB后肝素 反跳均可導致術(shù)后出血增多。(6)魚精蛋白過量：魚精蛋白本身也有抗凝作用。過量的魚精蛋白可以 抑制血小板功能，損傷凝血因子功能，并激活纖溶系統(tǒng)酶，增加出血。(7)低溫：低溫可導致凝血酶功能和細胞膜功能受損，CPB后低體溫同 樣可以加重凝血功能紊亂，顯著增加異常出血的發(fā)生率。5.2.1.3 術(shù)后出血術(shù)后大出血是心血管手術(shù)患

31、者致病率和死亡率升高的獨立危險因素。首先應(yīng)當區(qū)分是否外科因素出血。(1)外科因素出血：需要再次開胸止血手術(shù)(2)非外科因素出血：根據(jù)臨床觀察、實驗室檢查和POCT技術(shù)(如TEG 等)明確出血的具體原因，例如血小板功能損傷或數(shù)量減少，纖維蛋白 原功能降低或數(shù)量減少，凝血酶生成不足(血液稀釋、肝素殘留或反跳、 魚精蛋白過量)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進等。5.2.2 心血管手術(shù)出凝血管理措施5.2.2.1 術(shù)前準備(1)接受抗栓治療患者的術(shù)前準備請參照6.1。(2)慢性右心功能不全患者常繼發(fā)肝臟功能不全，影響凝血因子合成， 術(shù)前應(yīng)盡量糾正。(3)對于服用抗血小板藥物或抗凝藥需要緊急手術(shù)的患者，需要準備異

32、 體血小板等。5.2.2.2 外科技術(shù)革新(1)微創(chuàng)外科技術(shù),如非CPB冠狀動脈旁路移植術(shù)、微創(chuàng)瓣膜手術(shù)、 主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)、經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)、先天性心臟病介入手術(shù) 等，較CPB傳統(tǒng)或開放式手術(shù)顯著減少出血。(2)精細止血可有效減少手術(shù)失血。5.Z.2.3減少出血的藥物(1)預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥：常用的合成抗纖溶藥有氨甲環(huán)酸(TA)、氨甲苯 酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。它們的作用機制相似，可顯著減少心 臟手術(shù)期間總失血量、異體輸血量和輸血率。3種抗纖溶藥中TA的藥 效最強，大約為EACA的10倍。與對照組相比，TA可顯著減少RBC 輸注以及再次開胸止血手術(shù)的發(fā)生率。TA的臨床應(yīng)用應(yīng)

33、綜合考慮患者 的年齡、腎功能、手術(shù)方式和手術(shù)時間等因素。其具體用量尚無統(tǒng)一 標準，目前推薦的劑量和方案有：低危出血風險手術(shù)(例如單純的瓣膜 成型術(shù)、瓣膜置換術(shù)和CABG)負荷量10 mg/kg ,維持量1 2 mg kg-1h-1 ;高危出血風險手術(shù)患者負荷量30 mg/kg ,維持量16 mg kg-i-h-有研究表明，總劑量超過50 mg/kg可能與術(shù)后癲癇樣 抽搐發(fā)生率增加有關(guān)。因此，不建議對非出血高危風險患者TA總劑 量超過50 mg/kg。在此強調(diào)指出，CPB心臟手術(shù)抗纖溶藥應(yīng)當預(yù)防 應(yīng)用。無論選擇何種劑量方案，需要在CPB開始前達到有效血藥濃度。 以氨甲環(huán)酸為例，至少在CPB前靜脈

34、給藥10 mg/kg , CPB中維持有 效血藥濃度，CPB結(jié)束后可停止給藥。(2)DDAVP是目前唯一能夠治療CPB心臟手術(shù)后因血小板功能異常 導致出血的藥物。術(shù)前7 d內(nèi)服用抗血小板藥物或CPB時間140 min 者CABG患者。DDAVP用藥劑量為0.3 pg/kg，體重在100 kg以 下者建議劑量不超過15 pgo DDAVP靜脈注射后1 h起效，作用時 間約6 h ,因此，建議CPB手術(shù)時在停機前1 h左右給藥,通常在復(fù) 溫時。給藥方法：非CPB手術(shù)中用藥，應(yīng)溶于100 ml生理鹽水，以 15-30 min緩慢靜脈輸注；CPB手術(shù)中用藥，應(yīng)緩慢靜脈推注，以 免起嚴重低血壓。由于DD

35、AVP的作用機制是促使體內(nèi)的vWF和VW因 子前體迅速合成有生物活性的凝血物質(zhì)，重復(fù)給藥效果減低。在手術(shù) 開始或術(shù)前給藥無效。(3)纖維蛋白原濃縮物(4)凝血酶原復(fù)合物重組活化VD因子CPB心臟手術(shù)后難治性異常出血的挽救性治療措施。用法：推薦在補 充纖維蛋白原、FFP和血小板的基礎(chǔ)上,單次靜脈注射低劑量rFVn a(2040 pg/kg)，在發(fā)揮止血作用的同時可降低血栓并發(fā)癥的風險。5.2 .Z.4其他出凝血管理措施(1)肝素抗凝與魚精蛋白中和CPB中應(yīng)保證充分抗凝，防止發(fā)生消耗性凝血。魚精蛋白本身具有抑 制血小板和抗凝作用,不可過量使用。建議中和肝素時魚精蛋白首次 劑量按體內(nèi)肝素總用量(包括

36、CPB期間的用量)的1.0 ： 0.5計算，例如 肝素總用量為4萬U時，魚精蛋白首次劑量為200 mg。在首次中和 后需要間斷補充或持續(xù)泵注魚精蛋白,在手術(shù)結(jié)束時魚精蛋白總量與 肝素總用量之比達到1 ： 1左右。從給魚精蛋白開始到術(shù)后6 h內(nèi)，應(yīng) 隨時評估是否存在肝素的殘余作用,并及時補充魚精蛋白。(2)POCT對異常出血或疑似存在凝血功能障礙的患者,應(yīng)用TEG、ROTEM等 血栓粘彈性檢測方法明確出血原因，指導治療，減少圍術(shù)期異體血輸 注量和改善患者預(yù)后。自體血小板分離技術(shù)(autologous platelet pheresis)自體血小板分離技術(shù)可以在術(shù)前實施，通過血液分離設(shè)備來完成一定

37、 量的自體血小板和紅細胞采集，紅細胞根據(jù)患者Hb濃度回輸，而富 血小板血漿多在中和肝素后回輸給患者。5.3 神經(jīng)外科手術(shù)患者5.3.1 紅細胞輸注神經(jīng)外科血液保護策略包括紅細胞輸注指征、糾正凝血功能障礙、急 性等容血液稀釋、自體血液回收利用、使用抗纖溶藥物、避免使用非 苗體類抗炎藥(NSAIDs)等。顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等病變使得顱內(nèi)順應(yīng)性下降,腦血流調(diào) 節(jié)機制受到影響。因此，腦血流量、血紅蛋白濃度、血氧含量、血液 粘滯度等,都是在神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期管理中需要關(guān)注的問題。Hb濃度下降時，正常腦組織可通過腦血管的擴張，增加腦血流來維 持腦氧供的穩(wěn)定，此即為腦組織對于Hb濃度下降的代償。但該

38、代償 方式具有一定的限度，當Hb濃度降至50-60 g/L時，腦血管的擴 張即達極限,其后Hb濃度的進一步下降,就會導致腦氧供的減少， 從而出現(xiàn)一系列的腦缺氧的表現(xiàn)。多種原因(腦外傷、顱腦手術(shù)、腦出 血、心臟泵血能力的下降等)均可損害腦組織對于Hb濃度下降的代償 能力，無法對神經(jīng)外科患者的實際代償能力進行統(tǒng)一界定。因此，神 經(jīng)外科患者輸紅細胞的指征需根據(jù)不同神經(jīng)外科疾病的病理生理變化 特點以及不同患者機體的情況進行考慮。蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachanoid Hemorrhage , SAH)患者SAH患者貧血發(fā)生率可達40% 50%。研究顯示,Hb濃度90 g/L 是SAH患者腦組織損傷

39、的獨立危險因素。術(shù)后Hb維持110 120 g/L 可能降低術(shù)后有癥狀的腦血管痙攣的發(fā)生率。SAH患者顱內(nèi)順應(yīng)性明 顯下降，過于積極的紅細胞輸注與SAH患者轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)，輸注陳舊 紅細胞增加SAH患者轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率。(2)創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic brain injury , TBI)患者 因損傷機制、部位以及程度的不同，TBI患者腦組織對貧血的代償能 力有不同程度的下降。研究顯示，TBI患者貧血者傷后3個月、6個 月的神經(jīng)功能恢復(fù)更差；Hb濃度90 g/L的患者死亡率明顯升高。 但輸入異體紅細胞的TBI患者感染的發(fā)生率、死亡率以及術(shù)后神經(jīng)功 能不良均更高。建議：對于Hb濃度不低于10

40、0 g/L的TBI患者，不 考慮輸入異體紅細胞；對于Hb濃度低于70 g/L的患者應(yīng)輸入異體紅 細胞；Hb濃度在70 100 g/L時，除了考慮患者的心肺儲備能力之 外，腦氧分壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或腦氧飽和度60% 者應(yīng)考慮輸入紅細胞。5.3.2 血小板輸注神經(jīng)外科手術(shù)患者建議將血小板維持于100x1 09/l以上。1 994年美 國病理學家協(xié)會首次推薦了這個閾值，主要依據(jù)的是1989年發(fā)表的1 篇病例系列研究，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)小于100x109/L與術(shù)后顱內(nèi)出血有 顯著相關(guān)性。目前神經(jīng)外科手術(shù)患者血小板輸注的建議主要基于經(jīng)驗 和觀點，并且血小板功能測定在神經(jīng)外科

41、的作用也尚未得到證實。5.3.3 糾正凝血功能障礙急性顱腦創(chuàng)傷患者往往同時發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病，發(fā)生率可高達 25.2% ;發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病的情況下，輸血率增加41 % ,死亡率、 住院時間、重癥監(jiān)護病房逗留時間、致殘率都會明顯增加。尚無充分 證據(jù)支持輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物可以改善凝血功能與患 者預(yù)后。神經(jīng)外科手術(shù)患者中使用氨甲環(huán)酸可以減少出血量、降低異體血輸注 比例。氨甲環(huán)酸可能增加神經(jīng)外科圍術(shù)期癲癇發(fā)生率。但目前尚缺乏 神經(jīng)外科圍術(shù)期最佳使用劑量證據(jù)支持。擇期開顱手術(shù)使用NSAIDs可能增加術(shù)后顱內(nèi)出血風險,神經(jīng)外科腦 實質(zhì)手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)謹慎應(yīng)用NSAIDso5.3.4 自體輸

42、血自體輸血分為貯存式自體輸血、回收式自體輸血和稀釋式自體輸血。神經(jīng)外科手術(shù)自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證如下：(1)適應(yīng)證：1)估計術(shù)中出血量達到或超過20%患者血容量的腦血管手術(shù);2)大腦半球切除術(shù)；3)狹顱癥手術(shù)；4)閉合性顱腦損傷手術(shù)；(2)禁忌證：1）術(shù)野存在污染的手術(shù)（經(jīng)口鼻入路手術(shù)、腦及椎管內(nèi)膿腫或其他感染 灶清除術(shù)、開放性顱腦外傷手術(shù)）；2）惡性腫瘤手術(shù)。腦膜瘤患者實施自體血回輸需要慎重,已有多例個 案報道，腦膜瘤可以通過血液肺部異位種植和轉(zhuǎn)移。腦膜瘤位置靠近 腦靜脈支旁需平衡自體血回收腫瘤異位轉(zhuǎn)移和大量出血危及生命風 險,建議在出血緊急、出血量大、無異體血源補充，危及患者生命時 才

43、考慮自體血回輸利用。5.4 骨科手術(shù)患者不同類型骨科手術(shù)，出血量存在很大差異，骨盆骨折、股骨干骨折、 毓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及脊柱手術(shù)圍術(shù)期失血量較大。擇期骨科手術(shù)患者按 照通用原則進行圍術(shù)期血液管理，包括術(shù)前貧血治療、急性等容血液 稀釋、術(shù)中自體血回收、體溫管理、控制性降壓、優(yōu)化手術(shù)方式、術(shù) 后貧血治療等。異體輸血推薦限制性輸血策略,有助于降低對異體血 制品的暴露。5.4.1 創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷導致患者骨盆骨折及股骨干骨折等，可在短時間內(nèi)導致大量出血， 引發(fā)休克、酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能障礙等。（1）因創(chuàng)傷導致的急性凝血功能障礙，應(yīng)盡早檢測并采取措施維持凝血 功能。(2)對于急性大量失血和血流動力

44、學不穩(wěn)定和(或)組織氧供不足的創(chuàng)傷 患者，需要輸注紅細胞。(3)推薦早期治療血漿凝血因子缺乏，視患者情況、出血類型、因子缺 乏類型，可選擇使用凝血因子復(fù)合物，冷沉淀或血漿。推薦使用TEG 明確凝血障礙類型以指導治療。(4)輸注血小板維持血小板計數(shù)50x1 09/l,根據(jù)TEG調(diào)整血小板輸 入量。(5)骨科創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物，推薦盡早(傷后3 h內(nèi))使用氨甲環(huán)酸。根據(jù)檢驗結(jié)果指導抗纖溶治療，一旦出血得到有 效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(6)對嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者,盡早啟動大量輸血方案。(7)盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓形成，推薦出血控制后24 h內(nèi) 使用藥物預(yù)防血栓。5

45、.4.2 骨科手術(shù)患者抗纖溶與抗凝治療骨科大手術(shù)出血量大，除切口直接失血外，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的纖溶反 應(yīng)增強導致的隱形失血不容忽視。同時骨科大手術(shù)又是靜脈栓塞癥高 危因素，需要抗凝治療?？估w溶與抗凝治療需要平衡。推薦骸、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，可靜脈使用和/ 或局部使用；推薦脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期靜脈使用氨甲環(huán)酸。（2）骸、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用氨甲環(huán)酸后，推薦術(shù)后6 12 h內(nèi)出血停止 后應(yīng)用抗凝藥。若個別患者術(shù)后12h仍有明顯出血，可延后應(yīng)用抗凝 藥。（3）術(shù)前對脊柱手術(shù)患者進行血栓危險因素評估，可使用Caprini評分 （見表4）。圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸后，抗凝藥使用推薦：高?；颊?，術(shù)后 1

46、2 h出血停止后使用抗凝藥；中?；颊?，術(shù)后1224 h出血停止后 使用抗凝藥；低?；颊?，可僅使用基本預(yù)防措施和物理方法預(yù)防。若 患者存在高出血風險抗凝藥可以延遲至術(shù)后24 h使用或不使用藥物 抗凝。表4 Caprini靜脈血栓栓塞癥危險因素評估表A1 （每個危險因素1分）B（每個危險因素2分）年齡40 59歲年齡60 74歲計劃小手術(shù)大手術(shù)(v60 min)A近期大手術(shù)口腹腔鏡手術(shù)（60 min）肥胖(BMI>30 kg/m2)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（60 min）臥床的內(nèi)科患者既往惡性腫瘤炎癥性腸病史肥胖(BMI>40 kg/m2)下肢水腫C（每個危險因素3分）靜脈曲張年齡N75歲嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內(nèi)）大手術(shù)持續(xù)2 3 M肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）肥胖(BMI>50 kg/m2)急性心肌梗死（1個月內(nèi)）淺靜脈、深靜脈血栓形成或肺栓塞史充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）血栓家族史敗血癥（1個月內(nèi)）現(xiàn)患惡性腫瘤或化療口輸血（1個月內(nèi)）肝素引起的血小板減少口卜肢石膏或支具固定未列出的先天或后天血栓形成中心靜脈置管抗心磷脂抗體陽性其他高危因素口凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶