臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料皮膚游離移植

1、皮膚游離移植1.皮膚的組織學(xué)概要 皮膚不僅是人體表面的一層保護(hù)性組織，而且和肝、腎等一樣，還是人體的一個重要器官。一般成人體表皮膚總面積約為l500017000cm2，約占總體重的16，它不僅有感覺、分泌排泄、調(diào)節(jié)體溫等功能，而且還能阻止病菌和其它有害物質(zhì)的侵入，防止體液、電解質(zhì)、和蛋白質(zhì)的丟失，以維持生命和保持機(jī)體與環(huán)境相適應(yīng)。皮膚分為表皮和真皮兩層，真皮下為皮下組織層。 表皮由上皮細(xì)胞構(gòu)成，可分為四層，即生發(fā)層、棘細(xì)胞層、顆粒細(xì)胞層和角化層。表皮和真皮緊密聯(lián)合，其交接部皺褶起伏，表皮生發(fā)層突入真皮部分稱上皮腳，上皮腳之間的真皮組織稱真皮乳突。皮膚的許多附屬器，如毛囊、皮脂腺、汗腺等都深入到

2、真皮的深部，并都有上皮細(xì)胞包繞。當(dāng)表皮缺損時，這些埋藏在真皮內(nèi)的上皮細(xì)胞通過增殖成為表皮再生的主要來源。 真皮內(nèi)有三種纖維組織，即膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維。彈力纖維和膠原纖維使皮膚具有韌性和彈性，能耐受一般的磨擦和擠壓，故植皮如含有真皮組織愈厚，則移植后的功能和外形恢復(fù)愈好。皮膚的質(zhì)地、色澤和毛發(fā)分布等隨部位而有所差異，愈是鄰接部位愈相似。皮膚的厚度也隨個體和部位不同而有較大差異。依據(jù)我國測量結(jié)果，男性成年人皮膚厚度平均為1.15mm；軀干和背部皮膚最厚，平均約為2.23 mm；眼瞼皮膚最薄，約為0.5 mm.此外，性別和年齡不同也有差異，成年男性皮膚較女性及小兒為厚，老年人皮膚彈性差，且

3、變得菲薄。 2.游離植皮片的分類 依據(jù)皮膚植皮片厚度不同，游離植皮片可分為三種：刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片。 （1）刃厚皮片：或稱表皮皮片，是最薄的一種游離植皮片。它僅含表皮層及小部分的真皮乳突層。成年人的刃厚皮片厚度約為0.2o.25 mm.刃厚皮片不論在新鮮無菌創(chuàng)面上或肉芽創(chuàng)面上均易生長。但由于皮片很薄，真皮層彈力纖維少，故皮片成活后收縮很大，經(jīng)不住外物磨擦。若皮片移植在關(guān)節(jié)活動部位或肌肉肌腱組織上就會產(chǎn)生粘連，影響功能活動。若移植到面部，除發(fā)生攣縮畸形外，還會因色澤暗黑、表面皺縮而妨礙外貌。這類皮片僅適用于暫時消滅創(chuàng)面，或用于大面積燒傷病人的治療過程中。 （2）中厚皮片：又稱斷層皮片，

4、它除包含表皮全層外，還有部分真皮組織，相當(dāng)于全厚皮片1334.中厚皮片可分薄厚二種。薄型中厚皮片的厚度在成年人約為0.3750.5 mm，厚型的約在0.6250.75mm，都是應(yīng)用最廣泛的一種游離植皮片。由于它包含有較厚的真皮纖維組織層，故成活后質(zhì)地柔軟，能耐受磨擦和負(fù)重，收縮較少，?？色@得理想的治療效果。但厚型的中厚皮片很難在有感染的肉芽創(chuàng)面上生長成活，且中厚皮片成活后仍可能發(fā)生色素沉著和輕度攣縮。 （3）全厚皮片：是包含全層皮膚組織在內(nèi)的植皮片，其厚度由采皮的部位不同而定。皮片成活后攣縮程度小，能耐受磨擦和負(fù)重，質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化較少，是游離植皮術(shù)中效果最佳的一種，但不能在有感染

5、的創(chuàng)面上生長成活。又因供皮區(qū)上已無上皮組織存留，面積較大的全厚皮片供區(qū)就不能拉擾縫合，需再取中厚皮片覆蓋移植，因此全厚皮片的應(yīng)用受到一定的限制。 全厚皮片包含毛囊，故在眉毛或睫毛缺失時，可應(yīng)用正常眉毛或頭皮組織移植進(jìn)行3.皮片移植成活過程 皮片移植于受區(qū)后，創(chuàng)面就開始有血漿滲出，血漿不但因含有纖維蛋白將皮片粘連于創(chuàng)面，而且還供給皮片必要的營養(yǎng)物質(zhì)。大約在5小時以內(nèi)，皮片便可較緊密地粘連于創(chuàng)面，隨后生長出肉芽組織。肉芽組織內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速長入皮片的表皮和真皮層之間，建立新的血管網(wǎng)。在較薄的皮片，大約在術(shù)后第23天就可以有新生毛細(xì)血管生長；在較厚的皮片，則在第4天后才見到。同時，皮片中原有的

6、血管網(wǎng)則發(fā)生退行性變而逐漸程第48天中消失。此外，在第45天時纖維細(xì)胞就開始生長，并與植皮片中的纖維細(xì)胞相接連。到術(shù)后第8天，血液循環(huán)已基本建立，皮片色澤紅潤。至第10天，纖維性愈合已達(dá)到成熟階般，排列緊密，皮片已完全成活。于此同時，血液中的白細(xì)胞亦早已發(fā)揮作用，將皮片下的少量異物、細(xì)菌以及細(xì)小凝血塊等溶解吞噬。皮片愈薄，上述各種變化過程進(jìn)行愈快。此時，如創(chuàng)面有細(xì)菌污染，多量異物存在時，植皮片區(qū)就可能因細(xì)菌大量繁殖而造成感染，導(dǎo)致植皮失敗。如創(chuàng)面與皮片之間存在薄層或厚層凝血塊，則上述毛細(xì)血管生長過程受到阻礙，在薄層血腫存在時，可導(dǎo)致水皰形成，表皮壞死；若存在厚層血腫時，則造成植皮片的壞死（此處

7、指血凝塊上方的局部植皮片）。皮片移植成活后，真皮層中的彈力纖維常有退化現(xiàn)象，雖在一年內(nèi)可以復(fù)生，但排列結(jié)構(gòu)和形式卻與正常不同。皮片成活后，下方可因產(chǎn)生大量纖維結(jié)締組織而發(fā)生攣縮，因此導(dǎo)致植皮片在術(shù)后發(fā)生晚期收縮現(xiàn)象。皮片愈薄，收縮性愈大。但在植皮后23個月，皮片下可產(chǎn)生薄層脂肪組織，纖維組織亦漸趨軟化，此時皮片就逐漸恢復(fù)其彈性，柔軟而可被推動。皮片成活后，神經(jīng)纖維亦在第35天開始從創(chuàng)面向皮片內(nèi)長入，大概在術(shù)后3個月左右，真皮層內(nèi)有感覺神經(jīng)末梢長入。痛覺、觸覺、冷熱覺也相繼恢復(fù)，而以痛覺和觸覺恢復(fù)較快，冷熱覺恢復(fù)較慢。612個月時，感覺可完全恢復(fù)正常。毛囊最初呈現(xiàn)退化現(xiàn)象，不久亦可開始再生。汗腺

8、功能的恢復(fù)視皮片的厚度而定。全厚皮片移植后，可望恢復(fù)交感神經(jīng)活動，植皮區(qū)可恢復(fù)出汗功能，但通常不能達(dá)到正常程度。中厚皮片移植后均不能恢復(fù)正常出汗功能，皮脂腺分泌亦如此。4.供皮區(qū)的選擇和切皮片厚度的決定 采取游離植皮時，一般應(yīng)選擇人體易被衣服遮掩的部位。如大腿外側(cè)部、胸側(cè)壁、背部等，但由于有時色澤質(zhì)地等要求，也宜選擇和受區(qū)相鄰近、厚度相似的部位較佳。例如在面頸部面積較小的受區(qū)，如瞼外翻整復(fù)時，可考慮用鎖骨上、耳廓后或上臂內(nèi)側(cè)部位。但上、下瞼植皮時，最理想的供皮區(qū)還是來自上、下瞼過多的皮膚組織。頭皮組織很厚，供皮豐富，采薄片后創(chuàng)面很快愈合，可以多次供刃厚皮片的采取，往往成為搶救嚴(yán)重?zé)齻∪耍ò?/p>

9、晚期瘢痕攣縮病人在內(nèi)）的優(yōu)良供源。5.皮片厚度的抉擇 考慮采取皮片的厚度時，下述幾個情況可以參考：（1）植皮部位和治療目的：如在顏面部、手掌、足跖、以及關(guān)節(jié)部位植皮時，皮片宜偏厚一些，以厚中厚皮片或全厚皮片為佳。如在軀干或四肢植皮，目的在于消滅創(chuàng)面，對功能活動要求不高時，則可采用偏薄的皮片，甚至刃厚皮片。（2）植皮區(qū)創(chuàng)面的性質(zhì)和面積大?。喝缭跓o菌新鮮創(chuàng)面上植皮，皮片可偏厚，以中厚皮片（0.5 mm）為宜。如在污染或已有肉芽組織創(chuàng)面上植皮，則皮片不宜過厚，可選用薄中厚皮片（0.350.4 mm）或刃厚皮片。在修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面時，選用大張薄皮片較為恰當(dāng)；如供區(qū)不足，則可應(yīng)用郵票狀或點(diǎn)狀植皮。（3

10、）供皮區(qū)部位皮膚厚度：供皮區(qū)的愈合有賴于創(chuàng)面上上皮細(xì)胞殘留的多寡。如取皮過厚，供皮區(qū)創(chuàng)面愈合就受到阻滯，愈合后也將發(fā)生增殖性瘢痕，產(chǎn)生癢痛等不適癥狀，甚至發(fā)生創(chuàng)面愈合困難，出現(xiàn)潰瘍。因此在考慮皮片厚度時，亦應(yīng)考慮供區(qū)皮膚的厚度。如在背部取皮，可采取較厚皮片；如在大腿內(nèi)側(cè)取皮則應(yīng)較在大腿外側(cè)取皮為薄。（4）病人的性別、年齡：女性的皮膚常較男性為薄，幼兒和老年人的皮膚亦較青年人為薄。在決定采皮厚度時此點(diǎn)亦應(yīng)予以考慮。經(jīng)產(chǎn)婦的腹壁皮膚由于彈力纖維斷裂，缺乏應(yīng)有彈性，是一種質(zhì)地不良的供皮區(qū)。6.取皮方法（1）徒手取皮法：此方法最簡單易行，可以采取刃厚皮片和薄型中厚皮片。手法取皮需要較熟練的技巧，否則不

11、易切取所需皮片的正確厚度和面積。（2）切皮機(jī)取皮法：切皮機(jī)的問世為采取游離植皮片提供了極大方便，從根本上解決了徒手取皮法造成的厚度不易控制、面積小、邊緣不齊、部位受限制等缺點(diǎn)。最常應(yīng)用的是鼓式手動切皮機(jī)，此外還有電動式、氣動式等。鼓式切皮機(jī)每鼓面積為200cm2，厚度可借調(diào)節(jié)刀片和鼓面的間距來決定。使用時需用特制的膠水或膠紙?jiān)诠拿婧推つw間獲得粘合后，以便于切割。（3）全厚皮片取皮法：全厚皮片移植一般僅為較小面積，故取皮時都不使用切皮機(jī)。采皮時都按所需的大小形狀，用消毒紙片或布片鋪在供皮面上，用美藍(lán)畫出輪廓，然后按圖切取皮片，并使其不帶有真皮下脂肪組織。供皮片區(qū)所遺留創(chuàng)面，一般可作直接拉擾縫合；

12、如面積較大，不能縫合時，需要另取中厚皮片移植修復(fù)。7.游離植皮手術(shù)方法 進(jìn)行游離植皮的創(chuàng)面，大致可分為兩大類。一種是新鮮的無菌創(chuàng)面，或已經(jīng)進(jìn)行清創(chuàng)的污染創(chuàng)面；另一種是慢性有程度不同的感染的肉芽創(chuàng)面。在前者，創(chuàng)面經(jīng)徹底止血后，就可以進(jìn)行皮片移植；后者則必須進(jìn)行充分的術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備，甚至全身準(zhǔn)備。植皮手術(shù)最基本的原則是：創(chuàng)面仔細(xì)止血；安放皮片，四周縫合固定；加壓包扎；維持加壓固定到適當(dāng)時間。創(chuàng)面止血應(yīng)盡量少用結(jié)扎法，除溫紗布壓迫止血法外，有些出血點(diǎn)可用血管鉗夾住片刻，或用雙極電凝器止血。滲血止住后，將皮片置于創(chuàng)面上，應(yīng)在保持皮膚的正常張力下與創(chuàng)緣作縫合。一般均用間斷縫合法，但在大面積植皮時，為了縮短時間，也可采用連續(xù)縫合法。操作時，應(yīng)力求皮緣確切對合，不存在皺褶，操作輕柔細(xì)致，以保證皮片良好成活?？p合完畢后，用生理鹽水或抗生素溶液沖洗皮片下，以除去任何小凝血塊。最后加壓固定。維持固定的時間：皮片在創(chuàng)面上存活，需要維持一定時間，才能產(chǎn)生新的血液供應(yīng)。皮片愈薄，所需