超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中晶狀體核脫位的原因及處理

1、    超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中晶狀體核脫位的原因及處理        【摘要】目的探討超聲乳化吸除術(shù)中晶狀體核脫位于玻璃體腔內(nèi)的原因與處理方法。方法回顧性分析1994年8月至1999年1月在我院超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中晶狀體核脫位于玻璃體腔內(nèi)的18例患者情況。結(jié)果4例脫位晶狀體核懸浮在前部玻璃體中，擴大白內(nèi)障手術(shù)切口用圈套器撈出；2例脫位核碎塊小于核的1/4，隨訪34年無并發(fā)癥發(fā)生；1例脫位核碎塊約為核的1/2，因過敏性眼內(nèi)炎而最終眼球萎縮；11例晶狀體核脫位后行玻璃體切除術(shù)，

2、用過氟化碳液體將脫位核浮起后，其中7例用圈套器撈出，2例用超聲粉碎晶狀體核。術(shù)后主要并發(fā)癥為角膜水腫。隨訪1個月至4年，視力均有不同程度的提高。結(jié)論超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中，晶狀體核脫位以周邊刻槽時最易發(fā)生，中央刻槽時次之，前囊裂口向后撕裂是導(dǎo)致晶狀體核脫位的主要原因之一，盡早行玻璃體切除術(shù)是處理超聲乳化吸除術(shù)中晶狀體核脫位安全、有效的方法?！娟P(guān)鍵詞】超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；晶狀體核 Cause and management of dislocated nuclear fragments during phacoemulsificationZHU Xiaoqing, WEI Wenbin, SHI

3、 Yuying, et al.（Department of Ophthalmology, Affiliated Tongren Hospital, The Capital Medical University, Beijing 100730, China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the cause and management of posteriorly dislocated lens nucleus in the vitreous cavity during phacoemulsification. MethodsThe authors perf

4、ormed a retrospective study of 18 patients with dislocation of nuclear fragment into vitreous cavity during phacoemulsification at Tong Ren Hospital from August 1994 to January 1999.Results4 cases with dislocated nuclei floated in the anterior vitreous were removed by a lens loop from limbal extensi

5、ve incision. 2 cases with their dislocated nuclei less than 1/4 of the normal size were under follow-up for 34 years, and no complications were observed. The final outcome in 1 case with a dislocated nucleus half of its normal size was ocular atrophy as a result of phacoanaphylactic endophthalmitis.

6、 11 cases underwent pars plana vitrectomy. In the operation the nuclei were floated anteriorly by injection of perfluoro-1,3-dimethylcyclohexane, then they were removed by a lens loop through the limbus and in 2 cases they were fragmented by ultrasound. The main post-operative complication was corne

7、al edema. The final visual acuities generally were improved in varying degrees in 1 month to 4 years of follow-up. ConclusionsDuring phacoemulsification, the dislocation of a nucleus is liable to first occur in the peripheral sculpting stage, and secondly in central sculpting stage. A radial tear ex

8、tending posteriorly from a discontinuous anterior capsulorrhexis is the major risk factor predisposing to posterior dislocation of the nucleus or nuclear fragment. During phacoemulsification, vitrectomy should be performed as soon as possible for a nucleus dislocated into middle or posterior vitreou

9、s cavity, and it is a safe and effective method for management of dislocated nucleus.【Key words】Phacoemulsification；Lens nucleus晶狀體核或核碎塊脫位于玻璃體腔內(nèi)是白內(nèi)障手術(shù)中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報道在所有的白內(nèi)障手術(shù)中其發(fā)生率為0%18%1，在超聲乳化手術(shù)中為0.4%5.8%1,2。脫位于玻璃體腔內(nèi)的晶狀體核碎塊可導(dǎo)致角膜水腫、繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、玻璃體混濁和視網(wǎng)膜脫離等，如處理不當(dāng)，可嚴(yán)重影響視力甚至視力喪失2-5。現(xiàn)報道我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中晶狀體核脫

10、位18例,并分析其原因及處理方法。資料和方法一、一般資料1994年8月至1999年1月我院9 000例超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中，晶狀體核全部或部分脫位于玻璃體腔內(nèi)共18例，男性10例，女性8例；年齡2270歲，平均59歲；其中1例有眼外傷史，5例為高度近視，2例為玻璃體切除術(shù)后。術(shù)前裂隙燈下將晶狀體核按LOCS分級，8例為級，9例為級，1例為級。術(shù)前視力<0.05者12例,0.050.2者5例,0.3者1例。6例為連續(xù)環(huán)形撕囊，12例為連續(xù)環(huán)形撕囊失敗或開罐式截囊，玻璃體均為部分和完全液化，手術(shù)主要采取四分法和攔截劈裂法。10例晶狀體核脫位發(fā)生在周邊刻槽時，7例發(fā)生在中央刻槽時，1例發(fā)生在

11、轉(zhuǎn)核時。脫位于玻璃體腔內(nèi)的晶狀體核大小：2例為小于核的1/4，9例為核的1/43/4，7例為完整或幾乎完整的晶狀體核。7例晶狀體核脫位于前部玻璃體，11例晶狀體核脫位于中、后部玻璃體或視網(wǎng)膜前。二、脫位晶狀體核的處理方法4例核脫位于前部玻璃體，注入粘彈劑使核上浮 ，擴大白內(nèi)障隧道切口用圈套器將脫位核撈出，并同時植入前房型或后房型人工晶狀體。2例因脫位核碎塊小于核的1/4，未行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中植入后房型人工晶狀體，術(shù)后密切觀察眼部病情變化。1例脫位核碎塊約為核的1/2，由于患者拒絕手術(shù)，采用皮質(zhì)類固醇類激素及其它藥物抗炎治療。11例核脫位于中、后部玻璃體或視網(wǎng)膜前，采取睫狀體平坦部三切口閉合式

12、玻璃體切除術(shù)，先行玻璃體次全切除，2例殘留的皮質(zhì)和晶狀體核的小碎塊均用玻璃體切割頭切除，7例完整的或大塊的晶狀體核，其硬度為級或級，則使用過氟化碳液體(C10F18)，使核塊浮起在過氟化碳液體表面至瞳孔區(qū)，擴大白內(nèi)障隧道切口，用圈套器將脫位核撈出，然后用笛針將過氟化碳液體吸凈，酌情植入人工晶狀體。另2例核碎塊為核的1/23/4，其硬度約為級，使用過氟化碳液體(C10F18)，使核塊浮起在過氟化碳液體表面至玻璃體前中部，在導(dǎo)光纖維的協(xié)助下用超聲粉碎頭將晶狀體核粉碎。結(jié)果一、處理情況4例核脫位于前部玻璃體，擴大白內(nèi)障隧道切口用圈套器撈出，未行玻璃體切除術(shù)，并同時植入前房型人工晶狀體,隨訪26個月,

13、術(shù)后視力為0.40.6。2例由于脫位核碎塊小于核的1/4,未行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中植入后房型人工晶狀體，隨訪34年眼部無并發(fā)癥發(fā)生。拒絕手術(shù)的1例于術(shù)后2周出現(xiàn)晶狀體過敏性眼內(nèi)炎，經(jīng)保守治療未愈而最終眼球萎縮。11例晶狀體核脫位于中、后部玻璃體或視網(wǎng)膜前行玻璃體切除術(shù)患者中，7例在玻璃體切除術(shù)中植入人工晶狀體；2例因術(shù)前光定位不好，1例因角膜水腫較重，1例因高度近視，均未植人工晶狀體。術(shù)后隨訪18個月，視力為1 m指數(shù)至1.5。二、并發(fā)癥18例術(shù)后除出現(xiàn)程度不同的角膜水腫及1例出現(xiàn)晶狀體過敏性眼內(nèi)炎外，其余未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎、玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。討論一、晶狀體核脫位的原因超

14、聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中晶狀體核脫位可發(fā)生在水分離、轉(zhuǎn)核、刻槽、核碎塊的超聲乳化等過程中3。本組18例晶狀體核脫位患者中，10例核脫位發(fā)生在周邊刻槽時。12例因不完整的環(huán)形撕囊或開罐式截囊，術(shù)中放射狀的撕裂口向后囊擴展，導(dǎo)致核塊通過后囊撕裂口脫位于玻璃體腔內(nèi)。1例有眼外傷史，核脫位的原因可能為眼外傷導(dǎo)致懸韌帶較脆弱、甚至部分離斷而術(shù)前未發(fā)現(xiàn)所致。手術(shù)操作不當(dāng)或核碎塊銳利的邊緣也可產(chǎn)生后囊破裂，術(shù)中術(shù)者只注意對核塊的超聲乳化而未發(fā)現(xiàn)后囊破裂，以致核脫位于玻璃體腔內(nèi)。高齡和高度近視患者玻璃體大部分液化、玻璃體切除術(shù)后等，均可導(dǎo)致晶狀體核脫位后下沉至玻璃體中、后部或視網(wǎng)膜前。二、晶狀體核脫位的處理方法若

15、脫位的晶狀體核為小碎塊，術(shù)后無葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼發(fā)生，可隨訪觀察2,3。留在玻璃體內(nèi)的小塊碎核被緩慢吸收后，術(shù)眼仍可恢復(fù)較好的視力，但也有報道小碎核在術(shù)后6個月以后也可發(fā)生眼壓升高、角膜水腫及黃斑水腫，因此，需長期隨訪觀察5。本組病例中，有2例脫位晶狀體核碎塊小于核的1/4，隨訪34年無并發(fā)癥發(fā)生；而1例脫位晶狀體核約1/2核大小患者，術(shù)后約2周時發(fā)生晶狀體過敏性眼內(nèi)炎，經(jīng)保守治療未愈而最終眼球萎縮。本組4例晶狀體核脫位于前部玻璃體，擴大白內(nèi)障切口后用圈套器將核撈出，術(shù)后隨訪也未見并發(fā)癥發(fā)生，但時間較短，不能排除遠期并發(fā)癥的發(fā)生，如黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜裂孔或脫離等。對晶狀體核脫位于中、后部

16、玻璃體腔內(nèi)者，不應(yīng)做取出脫位核的嘗試。脫位的晶狀體核為大碎塊或整核時，可致角膜水腫、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、玻璃體混濁或出血、視網(wǎng)膜裂孔或脫離、黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)行平坦部玻璃體切除術(shù)5,6。本組11例晶狀體核脫位后及時行玻璃體切除術(shù)，除角膜水腫外無其它眼部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后視力較術(shù)前均有不同程度的提高。說明及早行玻璃體切除術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而使術(shù)眼獲得較好的視力。處理脫位的晶狀體核有多種方法，對于軟的小的核碎塊，可用玻璃體切割頭直接切除；對于稍大的核碎塊，可用兩個器械（導(dǎo)光纖維和玻璃體切割頭）碎核，再用玻璃體切割頭切除。如果脫位的晶狀體核為核的1/2或整核，晶狀體核硬度

17、約為級，可用過氟化碳液體將核浮起置于前中部玻璃體后，用超聲粉碎頭粉碎；有作者2，3介紹可用過氟化碳液體將核浮起置于前房或瞳孔區(qū)和前中部玻璃體后，通過白內(nèi)障切口或鞏膜切口用超聲乳化頭將晶狀體核吸除；若核硬度大于級，可用過氟化碳液體將核浮起置于前房或瞳孔區(qū)后采用冷凍或擴大白內(nèi)障切口用圈套器撈出。我們認為這種方法對眼內(nèi)組織損傷小，安全有效。為避免晶狀體核脫位，在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中，需行連續(xù)環(huán)形撕囊，如果環(huán)形撕囊失敗，前囊邊緣有放射狀撕裂時，在雕核、掰核及劈核時用力一定要輕，盡量減少囊袋的張力，避免前囊撕裂口超過赤道向后囊延伸。手術(shù)中每一步操作均需小心，以避免后囊破裂，發(fā)現(xiàn)后囊破裂需及時采取措施，

18、注入粘彈劑后仔細觀察后囊破裂大小，以決定是否繼續(xù)行超聲乳化術(shù)。若破裂口較大，應(yīng)及時終止超聲乳化術(shù)，改為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)撈核。晶狀體核塊在玻璃體內(nèi)吸收緩慢甚至不能吸收，因此，一旦核或核碎塊脫位于玻璃體內(nèi)應(yīng)及早取出，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。作者單位：100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科參考文獻1Chern S,Yung CW. Posterior lens dislocation during attempted phacoemulsification. Ophthalmic Surg, 1995,26:114-116.2Fastenberg DM,Schwartz PL,Shakin JL, et al. Management of dislocated nuclear fragments af