發(fā)藥差錯(cuò)登記報(bào)告制度及處置程序(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度及處置程序一、差錯(cuò)事故的種類 1、處方醫(yī)師的錯(cuò)誤 醫(yī)師由于不了解藥名、劑量、規(guī)格、配伍變化、用法而書寫錯(cuò)誤處方,藥劑人員未能檢查發(fā)現(xiàn),依照錯(cuò)誤處方調(diào)配發(fā)藥。 2、調(diào)配錯(cuò)誤 藥劑人員錯(cuò)誤調(diào)配藥品品種、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及用法錯(cuò)誤等。 3、標(biāo)示錯(cuò)誤 藥劑人員在藥袋、瓶簽上標(biāo)示患者姓名、藥名、規(guī)格、用法、用量時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。 4、管理混亂 藥品效期管理不嚴(yán)藥品貯藏不當(dāng)?shù)仍蚺浒l(fā)了過期、失效、霉變的藥品等。 5、特殊藥品未按相關(guān)法律法規(guī)管理而流入非法渠道。 6、其他情況 如擅離崗位延誤急重病人搶救時(shí)機(jī)等。 二、差錯(cuò)事故登記報(bào)告 1、各部門均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)事故登記

2、本。 2、凡發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)如實(shí)報(bào)告，隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查出嚴(yán)肅追究。 3、每月向上級(jí)職能部門報(bào)告醫(yī)療安全情況。 4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)職能部門及分管院領(lǐng)導(dǎo)。 三、處方調(diào)劑差錯(cuò)事故處理辦法 1嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度。查處方對(duì)科別、姓名、年齡查藥品對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量查配伍禁忌對(duì)藥品性狀、用法用量查用藥合理性對(duì)臨床診斷。 2藥劑人員在發(fā)生差錯(cuò)事故后應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施盡可能減輕差錯(cuò)事故造成的后果同時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告嚴(yán)重的差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)向上級(jí)職能部門及分管院長報(bào)告以便及時(shí)處理減少損失。 3建立差錯(cuò)事故登記制度藥房負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真如實(shí)登記差錯(cuò)事故要認(rèn)真履行職責(zé)。組織人員每

3、月對(duì)本月發(fā)生的差錯(cuò)事故認(rèn)真分析討論分析發(fā)生的原因提出防范和解決方法。 4對(duì)于發(fā)生的差錯(cuò)如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)更正未發(fā)生不良后果的登記后給予當(dāng)事人口頭警告。 5發(fā)生差錯(cuò)事故當(dāng)事人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)被臨床科室檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人應(yīng)積極主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系及時(shí)采取補(bǔ)救措施登記差錯(cuò)并進(jìn)行相應(yīng)處罰造成藥品損失的另由當(dāng)事責(zé)任人等價(jià)賠償。 6發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的按醫(yī)院的有關(guān)文件規(guī)定處罰由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 四、發(fā)藥差錯(cuò)原因分析 1、調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)發(fā)生差錯(cuò) 某些調(diào)劑人員責(zé)任心不強(qiáng)作風(fēng)松懈注意力不集中印象式發(fā)藥加之現(xiàn)在藥品種類繁多如果對(duì)藥房藥品的規(guī)格劑型、用法用量、適應(yīng)癥及商品名和通用名不能熟悉掌握又

4、沒有良好的工作習(xí)慣和責(zé)任心從而導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)這是發(fā)生差錯(cuò)原因的重要原因之一。 2、處方調(diào)劑未按操作規(guī)程完成 醫(yī)院藥劑調(diào)配人員在處方調(diào)配過程中從處方審核配藥核對(duì)發(fā)藥未嚴(yán)格操作規(guī)程而出現(xiàn)某個(gè)環(huán)節(jié)上的差錯(cuò)這也是處方調(diào)劑差錯(cuò)的主要原因。 3、醫(yī)生處方不規(guī)范審核處方未嚴(yán)格把關(guān) 由于某些醫(yī)師處方規(guī)范性差將藥物劑量、劑型、規(guī)格、用量、給藥途徑、給藥次數(shù)未注明或錯(cuò)誤。導(dǎo)致藥品錯(cuò)發(fā)從而發(fā)生差錯(cuò)。 4、藥品未按規(guī)定擺放 有時(shí)藥房藥品未按規(guī)定擺放如將不同用途的藥品混放外包裝相似的藥品混放商品名和通用名相似的藥品存放在一起調(diào)劑人員調(diào)劑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)而發(fā)生差錯(cuò)。 五、預(yù)防處方調(diào)劑差錯(cuò)事故發(fā)生的措施 1、首先要提高藥學(xué)人員專

5、業(yè)技術(shù)水平培養(yǎng)藥學(xué)人員愛崗敬業(yè)精神。藥學(xué)部要定期對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)不斷更新藥學(xué)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)增進(jìn)工作人員的責(zé)任心同時(shí)培養(yǎng)藥學(xué)人員良好的工作習(xí)慣樹立愛崗敬業(yè)的精神建立適應(yīng)本院實(shí)際工作的調(diào)配及規(guī)范服務(wù)條例是預(yù)防處方調(diào)配差錯(cuò)最根本的措施。 2、建立處方調(diào)劑流程合理調(diào)整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個(gè)人因素造成的差錯(cuò)優(yōu)化處方調(diào)劑工作流程保證處方的審核、核對(duì)、發(fā)藥由藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員完成調(diào)配可由藥士操作整個(gè)過程至少由2個(gè)人完成獨(dú)立值班時(shí)要進(jìn)行雙簽字核對(duì)最大限度的減少差錯(cuò)發(fā)生。 3、嚴(yán)格規(guī)范調(diào)劑操作規(guī)程。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。配藥時(shí)按處方藥品配齊然后將處方和藥品

6、交給復(fù)核發(fā)藥人員核對(duì)發(fā)藥時(shí)按處方核對(duì)要核對(duì)患者的姓名、年齡同時(shí)向患者說明藥品的使用方法和注意事項(xiàng)完成整個(gè)調(diào)配過程。 4、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度獎(jiǎng)懲分明。工作人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時(shí)簽名或蓋章每月對(duì)處方進(jìn)行抽查檢查處方是否規(guī)范崗位人員的簽字是否完整及時(shí)檢查復(fù)核人員是否在崗等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。做到責(zé)任明確獎(jiǎng)懲分明使處方差錯(cuò)降到最低。 發(fā)藥差錯(cuò)分析制度一、 科室要建立發(fā)藥差錯(cuò)分析登記表，記錄發(fā)藥差錯(cuò)當(dāng)事人姓名、發(fā)生差錯(cuò)的原因、類型、對(duì)差錯(cuò)的處理及措施。二、 出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對(duì)此次差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，討論。三、 找出發(fā)藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因；1.發(fā)藥人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集

7、中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生；2.藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)；3.藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時(shí)，藥師仍習(xí)慣從這個(gè)位置取藥并不核對(duì)就發(fā)給患者，造成錯(cuò)誤；4.發(fā)藥人員未做到“四查十對(duì)”，錯(cuò)寫藥品的用法用量，導(dǎo)致差錯(cuò)出現(xiàn)。5.發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。四、根據(jù)發(fā)藥差錯(cuò)性質(zhì)分類，按一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)進(jìn)行管理：1. 一般差錯(cuò):錯(cuò)發(fā)藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯(cuò)發(fā)藥品，患者已服用，但為造成身體傷害；2. 嚴(yán)重差錯(cuò)：錯(cuò)發(fā)藥品，用于患者，對(duì)患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯(cuò)配、遺漏或超量或用法錯(cuò)誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響者；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)者，已發(fā)用于病人者；分裝藥品錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤，已發(fā)用于病人者；發(fā)放假劣藥品用于病人者。五、藥劑人員發(fā)生差錯(cuò)事故屬一般差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，扣罰部分獎(jiǎng)金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯(cuò)者，登記差錯(cuò)，做課內(nèi)通報(bào)檢查并扣發(fā)部分獎(jiǎng)金；如發(fā)生的差錯(cuò)事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，由醫(yī)務(wù)安全辦公室處理，由當(dāng)事人