人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)操作要求規(guī)范

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療和其它治療不能有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的患者，包括：（ 1）原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎（ 2）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ 3）強(qiáng)直性脊柱炎所致的髖關(guān)節(jié)病變（ 4）部分嚴(yán)重的髖臼骨折（ 5）股骨頸骨折，包括少部分新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折、骨折不愈合及經(jīng)保守治療和其它內(nèi)固定術(shù)后的股骨頭無(wú)菌性壞死（ 6）髖部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎（ 7）特發(fā)性股骨頭無(wú)菌性壞死（ 8）髖臼發(fā)育不良所致骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死（ 9）髖部周?chē)[瘤（ 10）特殊疾病，如腎病性、血紅蛋白 S 病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)于年輕病人的選擇，一定慎之又慎。二、手術(shù)禁忌癥1. 絕對(duì)禁

2、忌癥：主要包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染和結(jié)核的存在， 以及威脅病人生命的合并癥的存在。2. 相對(duì)禁忌癥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性疾病和外展肌力嚴(yán)重不足的患者。三、手術(shù)入路選擇1. 前外側(cè)入路：經(jīng)闊筋膜張肌和臀中肌間隙進(jìn)入。2. 外側(cè)入路：通過(guò)臀中肌和臀小肌于轉(zhuǎn)子附著處前部的松解而達(dá)到外展肌群的松解。3. 后外側(cè)入路：經(jīng)臀中肌后方和臀大肌間隙進(jìn)入。4. 經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路：采用大轉(zhuǎn)子截骨。四、預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)失誤和并發(fā)癥( 一 ) 合并神經(jīng)損傷1. 發(fā)生原因：（1）直接損傷；（2）骨水泥及電刀所致熱灼傷； （ 3）神經(jīng)周文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔圍血管損傷。2. 預(yù)防：（1） 術(shù)中小心牽拉；（2） 保護(hù)坐骨神經(jīng)；（3） 防

3、止骨水泥滲透到神經(jīng)周?chē)唬?） 避免過(guò)度延長(zhǎng)肢體，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X 線片及假體型號(hào)，計(jì)劃下肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度；（5） 熟練的手術(shù)技巧。( 二 ) 合并血管損傷1 原因：（ 1）手術(shù)器械因素；（2）骨水泥因素；（ 3）血管因素。2 預(yù)防：（1） 術(shù)中仔細(xì)和輕柔操作；（2） 髖臼邊緣放置牽開(kāi)器應(yīng)靠近骨面（3） 髖臼假體固定螺釘應(yīng)固定在骨中，避免損傷血管及軟組織。(三) 骨折1. 原因：患者骨質(zhì)疏松及先天性或后天性骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常改變和手術(shù)醫(yī)師操作失誤等。2. 防治：（ 1） 髖臼骨折：如伴有骨質(zhì)疏松，可采用同等大小的髖臼打磨器或使用骨水泥固定假體，避免髖臼骨折。（ 2） 股骨骨折： 術(shù)中骨折：多出現(xiàn)在以下情況：取

4、內(nèi)固定物所遺留的空洞造成應(yīng)力增高；骨骼發(fā)育不良或存在畸形；軟組織嚴(yán)重?cái)伩s；插入過(guò)大的假體銼或假體；骨質(zhì)疏松造成骨強(qiáng)度下降。 術(shù)后骨折：骨質(zhì)出現(xiàn)過(guò)分應(yīng)力集中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、假體松動(dòng)、骨質(zhì)量下降。采用的原則按術(shù)中骨折處理。(四) 感染1. 原因：包括術(shù)中污染、體內(nèi)其它部位存在感染病灶、病人體質(zhì)差、長(zhǎng)期服用激素、手術(shù)期間存在隱匿感染等。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2. 預(yù)防：選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、預(yù)防性抗生素應(yīng)用、采用層流手術(shù)室、使用紫外線、仔細(xì)手術(shù)區(qū)域消毒和覆蓋、嚴(yán)格無(wú)菌操作、精細(xì)熟練的手術(shù)操作、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、 抗生素骨水泥的應(yīng)用、 手術(shù)室內(nèi)流動(dòng)人員的限制、 防止切口污染等。( 五) 術(shù)后脫位1. 原因：（1

5、）術(shù)前因素：有患髖術(shù)前手術(shù)史、翻修術(shù)； （ 2）術(shù)中因素：后側(cè)手術(shù)入路的選擇、假體頭的尺寸、假體放置失誤； （ 3）術(shù)后因素：關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)早，尤其術(shù)后早期過(guò)早屈髖超過(guò) 90°，或過(guò)早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋活動(dòng)。2. 治療：治療前需詳細(xì)研究脫位原因。( 六 ) 術(shù)后假體松動(dòng)：1. 原因：（1）生物力學(xué)因素：作用于界面的應(yīng)力、界面結(jié)合強(qiáng)度、應(yīng)力遮擋和骨吸收；（2）生物性因素：磨損顆粒的產(chǎn)生和擴(kuò)散、界面纖維膜的形成、破骨細(xì)胞的激活和骨溶解； （3）外科技術(shù)。2. 預(yù)防：（1）改進(jìn)外科技術(shù)，獲得假體 - 骨水泥 - 骨組織或假體 - 骨組織界面間的最大結(jié)合力，同時(shí)減少作用在界面上的應(yīng)力強(qiáng)度。 （

6、2）減少應(yīng)力遮擋。（3）減少磨損顆粒的產(chǎn)生。（ 4）骨質(zhì)疏松的治療。（七）雙下肢不等長(zhǎng)1. 原因：（1）股骨頸截骨面不準(zhǔn)確； （2）選用股骨頸過(guò)長(zhǎng)；（3）特殊手術(shù)要求。2. 預(yù)防：（1）準(zhǔn)確的術(shù)前測(cè)量；（2）術(shù)中測(cè)量比較。五、術(shù)后注意事項(xiàng)（一） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前半小時(shí)、術(shù)中、術(shù)后兩日內(nèi)合理使用藥物選擇：鹽酸去甲萬(wàn)古霉素400mg 1 次/12 小時(shí)；廣譜抗菌素 ( 尤其是針對(duì) G細(xì)菌)用量按說(shuō)明書(shū)中重度感染標(biāo)準(zhǔn)劑量使用，抗生素選用時(shí)注意格蘭陰性菌及陽(yáng)性菌的覆蓋，避免重復(fù)。常規(guī)患者術(shù)后第 3 天停止抗炎治療醫(yī)囑， 若患者體溫異常或存在其它特殊情文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔況，經(jīng)

7、責(zé)任醫(yī)師同意后可調(diào)整或延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。（二） 輔助性用藥和補(bǔ)液量手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量正常生理需要量 (3000ml) 術(shù)中失血量預(yù)估追加失血量補(bǔ)液內(nèi)容鉀溶液能量，以糖水為主糖尿病患者禁忌平衡液膠體液包括血漿及代血漿制品 ( 患者血壓偏低或白蛋白低于 30g/L ，建議補(bǔ)充血漿 )預(yù)防應(yīng)激性潰瘍甲氰咪胍、奧美拉唑 ( 根據(jù)病情及說(shuō)明書(shū) )口服藥物術(shù)后根據(jù)病情口服枸櫞酸鉀顆粒對(duì)癥治療。術(shù)后根據(jù)病情口服鐵劑及葉酸片。( 三)輸血量和時(shí)機(jī)常規(guī)手術(shù)出血量在 200-300ml ，術(shù)后引流量在 200-400ml ，絕大部分患者不需要輸血支持。術(shù)中失血過(guò)多或術(shù)后引流較多超過(guò)機(jī)體代償能力時(shí)，建議輸血。尤其是高

8、齡、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、術(shù)前即貧血、一般情況相對(duì)較差、病變復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、出血較多的患者要考慮。根據(jù)綜合判斷出失血量，在術(shù)后 1-2 天迅速補(bǔ)齊損失血液量。 通常輸血量在 400ml 左右，以糾正患者貧血癥狀，輔助檢查時(shí)血色素在 90g/L 以上。（四）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成易患人群VTE易患于具有下列危險(xiǎn)因素的人群：1. 原發(fā)性因素：術(shù)前有凝血異常疾病2. 繼發(fā)性誘因：高齡、既往有 DVT病史、心腦血管疾病、下肢淺靜脈曲張、糖尿病、長(zhǎng)期臥床或癱瘓、 創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖 ( 高膽固醇水平 ) 、口服避孕藥、吸煙、酗酒等基本預(yù)防措施1. 術(shù)前積極治療原發(fā)病和慢性?。盒哪X血管疾病、糖尿

9、病及術(shù)前有深靜脈血栓既往史、血小板計(jì)數(shù)5.0 ×文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔109/ L、靜脈曲張2. 解決靜脈淤滯 :抬高患肢、盡早離床活動(dòng)早期主 / 被動(dòng)功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮做深呼吸及咳嗽動(dòng)作3. 避免血管內(nèi)膜損傷：禁忌在下肢同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺4. 選擇性強(qiáng)化監(jiān)測(cè)盡早明確診斷 :對(duì)有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者在不同時(shí)間連續(xù)檢查以排除 VTE5. 加強(qiáng)臨床護(hù)理觀察：患肢皮色、皮溫、感覺(jué)、腫脹程度、淺靜脈充盈、下肢周徑、腓腸肌壓痛試驗(yàn)。觀察引流液顏色、量、引流通暢情況等。1. 術(shù)中監(jiān)護(hù)：確保術(shù)中體位墊的使用選擇低壓硬膜外麻醉：引起下肢血管舒張改善靜脈淤滯( 小腿為主 )保持充足血容量

10、，盡量自體輸血密切注意血壓鼓勵(lì)深呼吸( 加壓注入骨水泥和插入股骨柄)2. 手術(shù)操作技術(shù)改進(jìn)：術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)內(nèi)收位及過(guò)度牽拉手術(shù)的操作盡量輕柔無(wú)創(chuàng)術(shù)中止血徹底少用止血藥 ( 避免高凝 )機(jī)械預(yù)防措施術(shù)后早期開(kāi)始下肢肌肉收縮訓(xùn)練( 足泵練習(xí) ) 以及患肢屈伸功能鍛煉注意維持有效循環(huán)血容量藥物預(yù)防措施1、利伐沙班 ( 拜瑞妥 ) ：術(shù)后 6 小時(shí)開(kāi)始采用利伐沙班10mg 口服 1 次/ 日預(yù)防深靜脈血栓，連續(xù)用藥35 天，首次服用前需觀察術(shù)肢感覺(jué)、動(dòng)度、血循恢復(fù)情況，如有異常應(yīng)暫停用藥并作急診CT排除硬膜外血腫壓迫可能。懷疑DVT患者及時(shí)查患肢血管彩超并聯(lián)系專(zhuān)科會(huì)診。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔2、低分

11、子肝素針劑 ( 速碧林 ) ：圍手術(shù)期使用。（五）切口、引流管管理術(shù)后 12 小時(shí)開(kāi)放負(fù)壓引流每日記錄引流量、引流液性狀每日引流量小于40ml，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后拔出引流管，最遲不超過(guò)術(shù)后48 小時(shí)拔管時(shí)同時(shí)更換切口敷料，觀察切口情況。切口出現(xiàn)明顯發(fā)紅， 周?chē)孛黠@升高， 皮緣出現(xiàn)水皰、 發(fā)黑壞死表現(xiàn)需每天更換敷料，必要時(shí)需在手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)。切口正常愈合則住院期間敷料保持絕對(duì)干燥的情況下不需更換敷料；一旦敷料輕度滲出，立即換藥觀察切口，更換敷料。（六）術(shù)后康復(fù)治療1、術(shù)前教育練習(xí)腓腸肌、股四頭肌功能鍛煉各個(gè)動(dòng)作并掌握要領(lǐng)熟練進(jìn)行床上大小便深呼吸鍛煉維持肺部功能2、醫(yī)生根據(jù)科內(nèi)相應(yīng)病種康復(fù)

12、鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者具體情況，為每位患者制定個(gè)體化功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日至出院前， 每日由醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)督促患者行功能康復(fù)鍛煉。3、科室配備 CPM機(jī)、蠟療儀、紅外線理療儀等相關(guān)器材。4、給每位患者發(fā)放紙質(zhì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃要求，要求每位患者出院后定期門(mén)診復(fù)查，由門(mén)診醫(yī)師繼續(xù)根據(jù)患者出院后訓(xùn)練情況進(jìn)行階段情康復(fù)指導(dǎo)。5、定期電話等隨訪，行術(shù)后Harris功能評(píng)分，必要時(shí)行功能錄像。（七）內(nèi)科原有疾病治療1、術(shù)前詳細(xì)了解患者原有內(nèi)科疾病史：冠心病、高血壓病、肺部病史腎病史、肝、腎病史、糖尿病史血液病史、消化道潰瘍、神經(jīng)系統(tǒng)等病史2、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定、調(diào)整圍手術(shù)期相關(guān)治

13、療計(jì)劃3、術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔六、出院醫(yī)囑1 手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫痛、 液體流出，或連續(xù) 2 天體溫超過(guò) 38 度，或無(wú)疼痛的人工關(guān)節(jié)新發(fā)生的疼痛或疼痛、不適加劇應(yīng)及時(shí)來(lái)院診治。2 在家人或護(hù)理人員充分保護(hù)下扶雙拐行走，量力而行，逐漸增加行走的距離。根據(jù)行走的情況逐漸改雙拐為單拐直至棄拐，最好終生使用手杖（在您的手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行） ，以減輕人工關(guān)節(jié)的負(fù)重。3 防止跌傷以免發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)脫位等。4術(shù)后半年內(nèi)、最后終生禁止以下活動(dòng)：原則:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不能超過(guò)髖屈60 度、內(nèi)收 20 度、內(nèi)旋 20 度；外展 20 度、外旋 20 度、后伸 10 度等以防止人工關(guān)節(jié)脫位

14、。具體如下：1） 不能坐低于1 米的矮板凳、沙發(fā)、床、馬桶等，不能下蹲。2） 不能翹二郎腿、打盤(pán)腿、雙大腿交叉等。3） 臥床休息時(shí)不能翻身，兩大腿間墊壓縮后厚度仍為20 25 厘米的軟枕。4） 平臥時(shí)臀后不能墊厚度大于5 厘米的便盆、氣圈、枕等以防止髖關(guān)節(jié)過(guò)度后伸。5） 坐臥時(shí)不能向健側(cè)側(cè)身取物、接電話等。5 增強(qiáng)抵抗力，防治感染性疾病。有拔牙、口腔皮膚感染、消化道尿路感染、肺部感染等各類(lèi)可能發(fā)生感染和已發(fā)生的感染性疾病一定積極治療，以防止發(fā)生人工關(guān)節(jié)感染。并最好咨詢(xún)您的手術(shù)醫(yī)師。6 進(jìn)行以下檢查和治療，必須使用抗菌藥來(lái)預(yù)防可能發(fā)生的感染風(fēng)險(xiǎn)1）膀胱鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡檢查2）包括潔牙在內(nèi)的口腔科治療3）任何種類(lèi)的手術(shù)4）留置導(dǎo)尿管3. 肌力鍛煉：直腿抬高（屈髖小于。20 度）。4. 體重超重患者應(yīng)適當(dāng)減輕體重。采取不增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的鍛煉方式如游泳。5. 防治骨質(zhì)疏松和其它疾病如糖尿病。6. 防止深靜脈血栓： 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈、 股四頭肌主動(dòng)收縮； 長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)穿彈力襪；長(zhǎng)時(shí)間站立、坐、臥，如長(zhǎng)途旅行（坐飛機(jī)、汽車(chē)等）定時(shí)作上文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔述練習(xí)、行走，高危病人（如肥胖、高血壓、糖尿病、髖部