慢性腎衰課件

1、慢性腎衰(Chronic Renal Failure)萊蕪市人民醫(yī)院萊蕪市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科腎病風(fēng)濕科慢性腎衰慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，CRF,CRF,簡稱慢腎衰簡稱慢腎衰) )q緩慢進行性腎功能惡化緩慢進行性腎功能惡化q代謝產(chǎn)物潴留代謝產(chǎn)物潴留q水、電解質(zhì)、酸堿失衡水、電解質(zhì)、酸堿失衡q全身多系統(tǒng)受損全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。p退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stage renal end-sta

2、ge renal diseasedisease，ESRD)ESRD)。慢性腎衰USRDS, 2003近端小管近端小管腎小球腎小球入球小動脈入球小動脈遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管集合管集合管近端小管近端小管入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈毛細(xì)血管袢毛細(xì)血管袢BowmanBowman氏囊氏囊維持水平衡維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物清除代謝廢物EPO1-羥化酶羥化酶腎素腎素前列腺素前列腺素慢性腎衰分期分期GFR下降率下降率血肌酐血肌酐臨床癥狀臨床癥狀腎貯備能力下降期腎貯備能力下降期5080正常正常無癥狀無癥狀氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期2550450mol/L癥狀輕微，貧血、多尿和癥狀輕

3、微，貧血、多尿和夜尿夜尿腎衰竭期腎衰竭期1025450707 mol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀尿毒癥期尿毒癥期707 mol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著十分顯著慢性腎衰慢性腎衰 任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。均可引起腎衰。國外：國外：糖尿病腎病糖尿病腎病多囊腎等多囊腎等高血壓腎病高血壓腎病腎小球腎炎腎小球腎炎國內(nèi)：國內(nèi)：腎小球腎炎腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎病高血壓腎病多囊腎等多囊

4、腎等VS. 腫瘤（腫瘤（MM） 腎小球腎炎腎小球腎炎過敏性疾病過敏性疾病（過敏性紫癜）（過敏性紫癜）糖尿病糖尿病多囊腎，先天畸形多囊腎，先天畸形代謝性疾病代謝性疾?。ㄍ达L(fēng)）（痛風(fēng)）自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,血管炎等血管炎等)高血壓高血壓慢性腎衰竭慢性腎衰竭梗阻性腎病梗阻性腎病全身感染性疾病全身感染性疾病（乙肝）（乙肝）慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎衰慢性腎衰慢性腎衰一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制 腎單位破壞腎單位破壞“健存健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細(xì)胞足突融

5、合上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集血小板聚集微血栓形成微血栓形成腎小球通透性腎小球通透性蛋白尿蛋白尿腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷病因病因腎臟硬化腎臟硬化血管緊張素血管緊張素 細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞因子表達細(xì)胞因子表達慢性腎衰水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物代謝廢物(蛋蛋白質(zhì)和氨基白質(zhì)和氨基酸代謝廢物酸代謝廢物)不能充分地不能充分地排泄排泄某些內(nèi)分泌某些內(nèi)分泌激素不能降激素不能降解解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生礙，如不能產(chǎn)生 EPO、骨化三

6、醇等、骨化三醇等慢性腎衰大分子：大分子：10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長激素、胰升糖素、如生長激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等微球蛋白、溶菌酶等小分子：小分子：500D胍類、胺類、吲哚類胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機酸尿素、尿酸、有機酸中分子：中分子：激素激素(如甲狀旁腺素等如甲狀旁腺素等)正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等慢性腎衰慢性腎衰竭慢性腎衰竭 GRF濃縮稀釋功能濃縮稀釋功能鈉水潴留鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多體液過多（攝入過量的鈉和水）（攝入過量的鈉和水

7、）水腫水腫高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭低鈉血癥低鈉血癥 (稀釋性稀釋性) 體液喪失體液喪失(嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉)血容量不足血容量不足直立性低血壓直立性低血壓腎功能惡化腎功能惡化慢性腎衰 (二二)鉀的平衡失調(diào)鉀的平衡失調(diào)慢性腎衰慢性腎衰慢性腎衰 (三三)代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (Metabolic acidosis) q代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留q腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管分泌氫離子的功能缺陷q腎小管制造腎小管制造NH4+的能力差的能力差血陰離子間隙增加血陰離子間隙增加血血HCO3-濃度下降濃度下降慢性腎衰 (四四)磷和鈣的平衡磷和鈣的平衡 q 高磷血癥高磷血

8、癥(Hyperphosphatemia)q 低鈣血癥低鈣血癥(Hypocalcemia)q 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Hyperparathyroidism)慢性腎衰慢性腎衰PTH骨骨腎腎1.25(OH)2D3小小 腸腸促進促進CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羥化酶羥化酶動員骨動員骨CaCa入血入血促進促進CaCa吸收吸收慢性腎衰慢性腎衰竭慢性腎衰竭PTH 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）慢性腎衰MVMVRCALADLAD冠冠狀狀動動脈脈鈣鈣化

9、化慢性腎衰軟組織鈣化慢性腎衰鈣化防御指尖缺血壞死慢性腎衰 (一一)心血管系統(tǒng)（心血管系統(tǒng)（Cardiovascular system） 1高血壓和左心室肥大高血壓和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) qVolume dependent qRenin dependent 慢性腎衰水鈉潴留水鈉潴留血容量增加血容量增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加高血壓高血壓RASRAS系統(tǒng)活化系統(tǒng)活化降壓因子降壓因子(NO(NO、激肽、激肽、 ANPANP、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、ADMADM）胰島素抵抗胰島素抵抗GFRGFR

10、下降下降PTHPTH激素分泌增加激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加內(nèi)源性哇巴因增加內(nèi)源性哇巴因增加血管壁增厚血管壁增厚傳入腎反射傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化交感神經(jīng)系統(tǒng)活化內(nèi)皮素生成增加內(nèi)皮素生成增加慢性腎衰慢性腎衰 2心力衰竭心力衰竭 （Heart failure） q 鈉、水潴留鈉、水潴留(Natrium and water retention)q 高血壓高血壓(hypertension)q 尿毒癥心肌病尿毒癥心肌病(uremic myocardiopathy)q貧血貧血(anemia)慢性腎衰 3心包炎心包炎 (pericarditis) q心包積液多為血性心包積液多為血

11、性q心包壓塞心包壓塞 4動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化(arterial atherosclerosis)q 冠狀動脈冠狀動脈, 腦動脈和全身周圍動脈腦動脈和全身周圍動脈q 主要與高脂血癥、高血壓、主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。有關(guān)。慢性腎衰(二二)呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory symptom） q酸中毒酸中毒 (Deep respiration)q肺水腫肺水腫(Pulmonary edema)q“尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎”(uremic pneumonia)慢性腎衰 (三三)血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)(hematologic Manif

12、estation) 1貧血貧血 腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少減少造血原料減少：造血原料減少：鐵的攝入減少、鐵的攝入減少、葉酸缺乏、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁失血或頻繁的抽血化驗的抽血化驗紅細(xì)胞生存紅細(xì)胞生存時間縮短時間縮短尿毒癥毒素對尿毒癥毒素對骨髓的抑制骨髓的抑制腎性貧血腎性貧血慢性腎衰 2出血傾向出血傾向(hemorragic tendency) qClinical manifestationq Laboratory exam.q Causes 3白細(xì)胞異常白細(xì)胞異常(abnormal white blood cells) q numberq chemo

13、taxisq infection慢性腎衰 (四四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 1、精神改變、精神改變(Psychiatry)2、神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurology)3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常慢性腎衰 (五五)胃腸道癥狀胃腸道癥狀 (gastrointestinal symptom)qNausea,vomiting qulcer qhepatitis qUrine taste 慢性腎衰 (六六)皮膚癥狀皮膚癥狀 q pruritus q uremic face慢性腎衰慢性腎衰 (七七)腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥(Renal osteo

14、dystrophy)q腎性骨病腎性骨病(Kidney bone disease)q尿毒癥時骨骼改變的總稱尿毒癥時骨骼改變的總稱慢性腎衰PTH增加增加破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨的膠原基質(zhì)骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織代以纖維組織纖維囊性骨炎的纖維囊性骨炎的表現(xiàn)表現(xiàn)末端指骨末端指骨肋骨肋骨代謝性酸中毒代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)現(xiàn)脊柱脊柱骨盆骨盆股骨股骨發(fā)生機制未明發(fā)生機制未明骨皮質(zhì)增厚、骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變骨小梁增多變粗互相融合粗互相融合骨硬化的特殊骨硬化的特殊X線征象線征象腰椎腰椎骨化三醇不足骨化三醇不足鋁中毒鋁中毒未鈣化骨組織未鈣化骨組織過分堆積過分堆積血

15、鈣低，甲狀血鈣低，甲狀旁腺輕度增生旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱脊柱骨盆骨盆高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病慢性腎衰骨硬化癥慢性腎衰骨質(zhì)疏松慢性腎衰骨質(zhì)疏松慢性腎衰骨軟化癥慢性腎衰 (八八)內(nèi)分泌失調(diào)（內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrine dyscrasia） q 垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常q 血漿腎素可正?；蛏哐獫{腎素可正常或升高q 骨化三醇降低骨化三醇降低(Calcitriol)q 紅細(xì)胞生成素降低紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo)q 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少q

16、性功能障礙性功能障礙慢性腎衰 (九）易于并發(fā)感染九）易于并發(fā)感染 q 機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）q 白細(xì)胞功能異常白細(xì)胞功能異常q 易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見q 透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染慢性腎衰 (十十)代謝失調(diào)及其它代謝失調(diào)及其它(Metabolic disturbance)q 體溫過低體溫過低 基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l。q 碳水化合物代謝異常碳水化合物代謝異常

17、 糖耐量減低糖耐量減低q 高尿酸血癥高尿酸血癥(Hyperuremia) GRF1 000ml而又無水腫者，而又無水腫者， 慢性腎衰(二二)必需氨基酸的應(yīng)用必需氨基酸的應(yīng)用 (Necessary aminoacid) q酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAq酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多qEAA一般用量為每日一般用量為每日0.10.2gkg，分，分3次口服次口服CO+NH2CNH2慢性腎衰CKD營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案分期12 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百萬人口百萬人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/

18、kgBw/d) 0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸 2005修訂版合并營養(yǎng)不良的HD,CAPD慢性腎衰 (三三)控制全身性和控制全身性和(或或)腎小球內(nèi)高壓力腎小球內(nèi)高壓力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) q 首選血管緊張素首選血管緊張素抑制藥，包括抑制藥，包括ACEI和和ARB。 能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力 減少蛋白尿減少蛋白尿 抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程抑制

19、腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程q 血肌酐血肌酐350mol/L者，有爭論。者，有爭論。腎小球腎小球包曼氏囊包曼氏囊入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓下降腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓下降A(chǔ)CEIACEI的腎內(nèi)效應(yīng)的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動脈入球小動脈阻力下降阻力下降出球小動脈出球小動脈阻力上升阻力上升腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏呦到y(tǒng)血壓正?；蛏逤RF時腎臟時腎臟血液動力學(xué)改變血液動力學(xué)改變慢性腎衰慢性腎衰慢性腎衰(四四)其他其他 q高脂血癥高脂血癥q高尿酸血癥高尿酸血癥 (五五)中醫(yī)藥療法中醫(yī)藥療法 q大黃：循證醫(yī)學(xué)大黃：循證醫(yī)學(xué)q黃芪黃芪q蟲草蟲草q活血化瘀藥

20、：水蛭、地龍活血化瘀藥：水蛭、地龍慢性腎衰 三、并發(fā)癥的治療三、并發(fā)癥的治療(Complication therapy) (一一)水、電解質(zhì)失調(diào)水、電解質(zhì)失調(diào)1鈉、水平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào) q水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入q呋塞米呋塞米(速尿速尿)q每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml慢性腎衰2高鉀血癥高鉀血癥 (Hyperkalemia)q 高血鉀的原因和限制鉀攝入（高血鉀的原因和限制鉀攝入（Banana suicide）q 血鉀血鉀6.5mmolLq 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣q 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉q 50葡萄糖葡萄糖50100ml

21、加普通胰島素加普通胰島素612U靜脈注射靜脈注射q 緊急透析緊急透析(Emergency dialysis)慢性腎衰3代謝性酸中毒代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) q 口服碳酸氫鈉口服碳酸氫鈉12g，每日，每日3次次q HCO3-低于低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將應(yīng)靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到提高到17.1mmolLq 緊急透析緊急透析慢性腎衰4磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥 q早期防治高磷血癥早期防治高磷血癥 餐時碳酸鈣餐時碳酸鈣q腎性骨病的治療腎性骨病的治療 骨化三醇口

22、；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）q磷鈣乘積升高磷鈣乘積升高70(單位為單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。慢性腎衰慢性腎衰 (二二)心血管和肺并發(fā)癥心血管和肺并發(fā)癥1高血壓多數(shù)是容量依賴性：高血壓多數(shù)是容量依賴性：q 清除鈉水潴留清除鈉水潴留q 降壓藥，首選降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：，目標(biāo)：130/80mmHg。 2尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎q 積極透析積極透析q 心包壓塞，心包穿刺或引流。心包壓塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭心力衰竭 q 強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管q 透析透析4尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎q 氧氣治療氧氣治療q 積極透析積極透析慢性腎衰(三三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥 治療腎性貧血治療腎性貧血(Renal anemia) q 充分透析充分透析q 葉酸葉酸q 缺鐵者應(yīng)補充鐵劑缺鐵者應(yīng)補充鐵劑q 重組人紅細(xì)胞生成素重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡稱，簡稱EPO)：80120U/kg/wq目標(biāo)：目標(biāo)：Hb110120g/L或或HCT0.330.36。減量維持。減量維持。qEPO不良反應(yīng)不良反應(yīng):高血