病歷書寫試題

1、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)題姓名： 分?jǐn)?shù)： 一、單選題： 1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ） A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ） A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 3、病歷書寫不正確的是（ ） A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫 4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ） A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需

2、每天或隨時記錄 D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ） A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ） A.指具有生病危險（生命體征不錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ） A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通

3、順，標(biāo)點(diǎn)正確 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡二、是非題1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。( )2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。( )3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。( )4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后半小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。( )5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。( )

4、6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。( )7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。( )8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。( )9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。( )10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。( )三、簡答題。病歷書寫的基本原則是什么？ 答案一、單選題： 1、 D 2、 D 3、 D 4、 A 5、 B 6、D 7、A 二、是非題1、()2、()3、(×) 4、(×)5、(×)6、()7、(×)8、()9、() 10、()三、簡答題。1、病歷書寫的基本原則是什么？答：病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；