經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)與Hassab術(shù)同期臨床對比的研究

1、經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)與Hassab術(shù)同期臨床對比的研究            作者:周文，張彥，劉荊，宋輝 【摘要】  目的  比較經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)與Hassab術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效。方法  將2003年1月2005年10月需行手術(shù)的門靜脈高壓癥患者按意愿分為接受經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)（研究組）組和Hassab術(shù)（對照組）組兩組，對比兩組的手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)和隨訪結(jié)果。結(jié)果  研究組和對照組分別有25例、28例患者入組，兩組均

2、無手術(shù)死亡病例，研究組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥與對照組差異無顯著性（P0.05）；所有患者均獲得隨訪，平均隨診28個月，研究組無再發(fā)出血病例，而對照組再出血率為17.9（5/28）（P0.01)。食管靜脈曲張的消除率在研究組為100，對照組為57.1（16/28）（P0.01）。結(jié)論  經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)是治療門靜脈高壓癥的一種有效術(shù)式，它使斷流更為徹底，而操作并不復(fù)雜，值得臨床推廣應(yīng)用。      【關(guān)鍵詞】  高血壓，門靜脈；吻合術(shù)，外科；食管和胃靜脈曲張      Clinic

3、al study of transabdominal modified Sugiura and Hassab procedure     【Abstract】  Objective  To compare the result of transabdominal modified Sugiura and Hassab in the portal hypertension.Methods  We compared operation safety，recovery，complications，oncolofical clear

4、ance and short-term outcome for the two groups of patients undergoing either transabdominal modified Sugiura or Hassab.Results  Between January.2003 and October.2005 25 patients underwent transabdominal modified Sugiura;28 patients were treated via Hassab.Both have inhospital mortality.The mean

5、 operative time，recovery，complications were comparable in the two groups(P0.05).All patients were followed up for an average of 28 months.All patients in the study group had no upper GI rebleeding during the 28-month follow-up.The rebleeding rate in the control group was 17.9%(5/28)(P0.01 vs.study g

6、roup).The varicose veins eliminating rate was 100% in the study group and 57.1%(16/28) in the control group(P0.01).Conclusion  Transabdominal modified Sugiura is an effective method for the treatment of portal hypertension.      【Key words】  hypertension，portal;anastomo

7、sis，surgical;esophageal and gastric varices      我們就改良Sugiura術(shù)與同期Hassab術(shù)做對比研究，評價改良Sugiura術(shù)的療效，以探討改良Sugiura術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用價值。      1  資料與方法      1.1  一般資料  2003年1月2005年10月我科對53例患者行門奇斷流術(shù)，結(jié)合患者意愿非隨機(jī)選擇手術(shù)方式，分為研究組（n=25）和對照組（n=28）。研究組

8、25例患者中男18例，女7例。年齡2571歲，平均40歲。藥物性和血吸蟲性肝硬化各1例，肝炎后肝硬化者23例，肝功能按照Childs分級標(biāo)準(zhǔn)分為：A級11例，B級12例，C級2例。25例均有上消化道出血史，經(jīng)胃鏡檢查證實均有中重度的食管靜脈曲張，其中17例有紅色征，3例靜脈曲張累及到食管全長。3例為急診手術(shù)（2例C級，1例B級）。對照組28例患者中男21例，女7例。年齡2468歲，平均37歲。血吸蟲性肝硬化3例，肝炎后肝硬化者25例，肝功能按照Childs分級標(biāo)準(zhǔn)分為：A級11例，B級13例，C級4例。28例均有出血史并經(jīng)胃鏡證實有中重度的食管下端靜脈曲張。4例為急診手術(shù)（3例C級，1例B級）

9、。      1.2  手術(shù)方式  所有患者均接受全麻，上腹正中切口，左邊繞臍，經(jīng)網(wǎng)膜血管間接測定門靜脈壓力。切除脾臟，然后緊貼胃壁行近半胃的去血管化，用橡膠管將賁門向左下牽拉，用超聲刀緊貼食管壁行食管下段去血管化，通常至賁門上8.0cm左右，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支與腹腔支神經(jīng)。對照組平均手術(shù)時間為2.53.5h。研究組食管、胃底周圍離斷同對照組，然后距賁門約8cm左右切開胃體前壁，置入CDH 26管狀吻合器。在賁門上方3cm處，用7號絲線將食管壁結(jié)扎在吻合器主體和砧體之間，旋緊后激發(fā)吻合器，切除一小段食管壁并同時完成吻合。置入空腸

10、營養(yǎng)管，再用TL-60殘端閉合器關(guān)閉胃壁切口。關(guān)腹前再次測量門靜脈的壓力。研究組平均手術(shù)時間2.64.0h。食管橫斷吻合平均需時約20min。      1.3  觀察指標(biāo)  （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛、胃腸功能恢復(fù)時間、下床時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口狹窄、門靜脈血栓形成、胃排空障礙、膈下感染、胸腔積液等。（4）隨訪：食管靜脈曲張的消除率、再出血率。      1.4  統(tǒng)計學(xué)方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均

11、數(shù)檢驗使用t檢驗，率的檢驗使用2檢驗。      2  結(jié)果      2.1  一般情況比較  研究組和對照組患者性別（2=0.333，P0.05）、年齡（t=0.358，P0.05）、病種（2=1.144，P0.05）、肝功能分級（2=0.498，P0.05）和食管靜脈曲張程度（2=0.867，P0.05）差異均無顯著性。      2.2  手術(shù)安全性比較  兩組均無手術(shù)死亡病例。研究組與對照組手術(shù)時間分別為（191&#

12、177;28）min與（182±28）min，研究組比對照組略長，兩組差異無顯著性（t=1.169，P0.05）。研究組與對照組的其他相關(guān)因素，見表1。研究組有6例發(fā)生并發(fā)癥（包括1例吻合口漏，漏口不大，經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保守治療愈合、1例吻合口狹窄，隨進(jìn)食增加逐漸緩解、2例門靜脈血栓形成、1例膈下感染、1例胸腔積液）；對照組有5例發(fā)生并發(fā)癥（包括2例門靜脈血栓形成、1例胃排空障礙、1例膈下感染、1例胸腔積液），兩者差異無顯著性（2=0.458，P0.05）。     2.3  術(shù)后恢復(fù)比較  研究組14例術(shù)后鎮(zhèn)痛，

13、胃腸功能恢復(fù)時間、下床時間分別為：（3.6±0.6）天和(3.8±1.5)天；對照組16例，分別為（3.4±0.5）天和(3.9±1.4)天，兩組相比差異無顯著性。表1  研究組與對照組臨床相關(guān)因素的比較  （x±s）   2.4  隨訪結(jié)果比較  所有患者均獲得隨訪，平均隨訪28個月（535個月），研究組25例患者，術(shù)后無再出血。術(shù)后3個月內(nèi)有21例患者上消化道造影和4例患者的胃鏡檢查均提示食管下段靜脈曲張消失。食管靜脈曲張的消除率為100。術(shù)后1335個月中有24例做鋇餐檢查，其中

14、僅有2例有輕度靜脈曲張，較術(shù)前明顯減輕，但沒有出血。28例對照組患者的食管靜脈曲張消失率僅為57.1（16/28）（3個月內(nèi)）；再出血率為17.9（5/28）；術(shù)后935個月中有26例做鋇餐檢查，其中有17例有輕度到重度的靜脈曲張，占70.8%。兩組患者相比，食管靜脈曲張消失率和再出血率的差異均具有非常顯著性(P0.01），見表2。表2  兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較  （%）   3  討論      經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓癥時曲張靜脈破裂出血幾乎均發(fā)生在食管下段45cm范圍1。Hassab術(shù)能有效地阻斷食

15、管腔外的側(cè)支血管，達(dá)到止血的目的，但該手術(shù)沒有處理肌層和黏膜下層的曲張靜脈，術(shù)后再出血率較高，可達(dá)132。而經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)不僅離斷了食管下段賁門周圍的外層血管，而且離斷了食管肌層和黏膜表層、黏膜下層曲張的血管。術(shù)后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進(jìn)入曲張的靜脈3。由此看來，經(jīng)腹改良Sugiura術(shù)治療門靜脈高壓癥的食管胃底靜脈曲張更符合解剖生理特點(diǎn)，是一種有效消除食管靜脈曲張、控制出血和再出血的術(shù)式。      本組食管吻合口漏發(fā)生率為4，與國外報道的6相似4，筆者體會：(1)術(shù)前應(yīng)盡可能改善肝功能，患者由于肝功能差，蛋白合成能力低，以此對肝功能Childs C級的患者，做食管橫斷吻合需慎重。(2)食管周圍結(jié)締組織剝離應(yīng)徹底，在切斷吻合前旋緊吻合器時務(wù)必保持食管壁處于松弛狀態(tài)，在完成         食管吻合后將膈肌角上的腹膜與賁門漿膜間斷縫合數(shù)針，以減少吻合口的張力。(3)我們常規(guī)在術(shù)中置入空腸營養(yǎng)管，可以早期給予流質(zhì)飲食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)吻合口愈合，萬一發(fā)生吻合口瘺，可以經(jīng)此途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)由于切斷迷走神經(jīng)干后，必然產(chǎn)生