機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用講座

1、2021/8/121 提高氧合作用；提高氧合作用； 改善通氣；改善通氣； 減少呼吸作功；減少呼吸作功； 減少心肌作功；減少心肌作功； 使通氣方式正?；Ｊ雇夥绞秸；?。概概 述述l 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited） 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（包括容量控制通氣（VCVC），輔助），輔助/ /控制控制(A/C)(A/C)，同步間歇指令通氣，同步間歇指令通氣(SIMV)(SIMV)，分鐘指令通，分鐘指令通氣（氣（MMVMMV）。）。 l定壓型（定壓型（Pr

2、essure-limited） 呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相呼氣相 包括壓力控制（包括壓力控制（PCPC或或A/CA/C），壓力支持），壓力支持(PS)(PS)，雙水平氣道正壓，雙水平氣道正壓(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。 此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型) )。一一 控制通氣控制通氣 (Control ventilation

3、) (Control ventilation) 通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。 二二 輔助通氣輔助通氣(AV)(AV) 患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。呼吸頻率同步。 PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制

4、。 注意注意PSVPSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用?；虿∏椴环€(wěn)定者適用。PSVPSV雖然氣道峰壓較低，但雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。四四呼呼氣氣末末正正壓壓通通氣氣( (P PE EE E PEEPPEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與與PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，與呼氣期均保持氣道正

5、壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。2021/8/1212l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022 9:13:10 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-1-202022-1-202022-1-20Jan-2220-Jan-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-202022-1-202022-1-20Thursday, January 20,

6、2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月20日星期四2022-1-202022-1-202022-1-20l15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-202022-1-20January 20, 2022l17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1

7、-20 在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)步的。主要用于撤機(jī)。 一般一般1212次分開始，以后逐漸減少次分開始，以后逐漸減少SIMVSIMV次次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼吸次數(shù)，減至吸次數(shù)，減至SIMV4SIMV4次分時(shí)，患者仍能耐受，次分時(shí)，患者仍能耐受，其其VTVT不低于不低于350ml350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)?？膳c撤機(jī)。

8、可與PSVPSV并用于撤機(jī)過程。并用于撤機(jī)過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。其反使撤機(jī)失敗。 BiPAPBiPAP為一新型通氣方式。為一新型通氣方式。19891989年由美國(guó)偉康公年由美國(guó)偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：司推出。其優(yōu)點(diǎn)為： 無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻( (面面) )罩罩 即可；即可； 提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持 (PSV)(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 降低氧耗，呼氣正壓起降低氧耗，呼氣正壓起P

9、EEPPEEP作用；作用； 儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用； 同步性能好；同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對(duì)用 于急慢性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一。于急慢性呼衰等方面評(píng)價(jià)不一。 HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。氣量接近或低于解剖死腔。 高頻正壓通氣高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率，通氣頻率60120次次

10、/分分 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。 高頻噴射通氣高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率，通氣頻率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，氣源壓力，氣源壓力103.4344.7 kPa。 高 頻 震 蕩 （高 頻 震 蕩 （ H F O ) 震 蕩 頻 率震 蕩 頻 率 3 0 0 3 0 0 0 / 分分（550HZ） 有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、

11、頻率、吸呼比及同步性均隨操作者一擠量、頻率、吸呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。平。 一一 適應(yīng)證適應(yīng)證 各種原因各種原因( (中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等藥中毒等) )引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。 二二 調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)lVT l015mLkgl壓力壓力 2.942kPa(30cm

12、H2O)lR 1216次次/minlIE 11.52lPEEP 0.490.98kPa (510cmH20) 維持每分鐘通氣量維持每分鐘通氣量6 610L10L。一般機(jī)械通氣后。一般機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。快的呼吸方式。Fi0Fi02 2除心肺驟停者可短期除心肺驟停者可短期(4(46h)6h)給給100100吸氧濃度外，吸氧濃度外，F(xiàn)iOFiO2 2以低于以低于0.50.5為安全。以后，為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)各項(xiàng)參數(shù)

13、根據(jù)pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)： (1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜 (2) 患者呼吸與機(jī)械通氣同步?；颊吆粑c機(jī)械通氣同步。 (3) 雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。 (4) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。 (5) 血壓基本正常。血壓基本正常。三三加加強(qiáng)強(qiáng)集集中中治治 機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)

14、集中治療環(huán)境（環(huán)境（ICU）。）。 醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。 機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機(jī)械通氣一

15、經(jīng)開始，就要想到盡快撤機(jī)，縮因而機(jī)械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機(jī)，縮短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶如訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｈ缬?xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｊ绞蛊诘暮粑〉玫匠浞中菹ⅲL(zhǎng)久的控制式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長(zhǎng)久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：氣道管理與呼吸康復(fù)包括： 清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份 約約200ml

16、/200ml/日左右，平均每小時(shí)約日左右，平均每小時(shí)約10ml10ml，可在，可在每次吸痰前后給與。每次吸痰前后給與。 翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPDCOPD短期不能短期不能撤機(jī)患者。撤機(jī)患者。 撒機(jī)后或使用撒機(jī)后或使用BiPAPBiPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，排痰排痰。 處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù) 日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。消毒、清潔處理等。

17、 氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見 進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。能，改善心肺功能。 五五 自主呼吸與呼吸機(jī)同步自主呼吸與呼吸機(jī)同步 當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢 查以下原因：查以下原因： 管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高 壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過

18、淺或前壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過淺或前 端頂著管壁等。端頂著管壁等。 有無痰堵塞或支氣管痙攣。有無痰堵塞或支氣管痙攣。 咳嗽，痛疼或體位不適等?？人?，痛疼或體位不適等。 出現(xiàn)代謝性酸中毒。出現(xiàn)代謝性酸中毒。 糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘 通氣量或潮氣量不足。通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法： 1. 1. 應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反抑止

19、，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反 復(fù)使用。復(fù)使用。2.2.藥物抑止呼吸藥物抑止呼吸(1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，靜注。，靜注。(2) (2) 嗎啡：?jiǎn)岱龋?Morphine)5(Morphine)510mg10mg，靜注。，靜注。(3) (3) 肌松劑肌松劑Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，靜注，靜注 六六 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 1 1與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 2 2低血壓低血壓 3 3氣壓傷氣壓傷 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸機(jī)肺氧中毒、

20、呼吸機(jī)肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7營(yíng)養(yǎng)及代謝異常營(yíng)養(yǎng)及代謝異常 8 8深部靜脈血栓形成深部靜脈血栓形成 七七 呼吸機(jī)的撤除呼吸機(jī)的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。但COPDCOPD肺心病呼吸肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌握好握好A AC C、PSVPSV、MMVMMV、SlMVSlMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過渡到自主呼吸。通氣過渡到自主呼吸。 v 撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：1 1 呼吸機(jī)制方面呼吸機(jī)制方面（1 1）自主呼吸時(shí)）自主呼吸時(shí)VT4VT45ml/kg5ml/kg。（2 2）R25/minR20cmH20cmH2 2O O 氣體