擴張型心肌病課件

1、擴張型心肌病擴張型心肌病Dilated cardiomyopathyDilated cardiomyopathy 一、概念一、概念 CONCEPTIONCONCEPTION v 是以心肌收縮期泵功能障礙引起充血性心力衰竭（ congestive heart failure, CHF )為主要特征的心肌病，是原發(fā)型心肌病最常 見的類型 二二 、病因病因 ETIOLOGYETIOLOGY (一)與病毒感染有關(guān) 病毒性心肌炎是最主要最可能的病因，由于病毒感染心肌,加上體液免疫和細(xì)胞免疫的存在,使病毒性心肌炎發(fā)展為擴張型心肌病。 病因不明病因不明病毒感染病毒感染病毒直接損傷病毒直接損傷 免疫因素免疫因

2、素 病因病因(二)與自身免疫反應(yīng)有關(guān) 由于心肌肌球蛋白和某些攻擊心臟的病毒蛋白具有類似片段，在人患病毒性心肌炎時，肌球蛋白有可能引導(dǎo)人體自身免疫成“敵我不分”，使人體產(chǎn)生的抗病毒抗體既對病毒，又對人體正常心肌組織進行攻擊，從而發(fā)生自身免疫性心肌損害。 （三）與冠狀動脈微循環(huán)栓塞引起的心肌缺血有關(guān) （四）與家族和遺傳因素有關(guān) （五）與酒精中毒原蟲感染有關(guān) （六）某些代謝過程的障礙 三、病理三、病理 PathophysiologyPathophysiology （一） 肉眼觀：心腔變大，室壁變薄，可見纖維化斑痕，冠狀動脈和瓣膜常無異常，經(jīng)常有附壁血栓形成。病理病理組織學(xué)檢查：組織學(xué)檢查： 非特異性

3、非特異性 心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、纖維化共心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、纖維化共存存v心腔擴大v充血性心力衰竭v心律失常v栓塞猝死四、臨床表現(xiàn) Clinical features 五、 實驗室檢查（一）超聲心動圖特點：超聲心動圖特點： “一大” 心室腔明顯擴大“二小” 二尖瓣開放幅度小.二尖瓣 與擴大的心室腔相比相對較小.“三薄” 室間隔及左室后壁多變薄“四弱” 室間隔與左室后壁運動減弱 的特點.超聲心動圖超聲心動圖： 大而薄大而薄 室壁運動減弱室壁運動減弱 二尖瓣口呈鉆石樣改變二尖瓣口呈鉆石樣改變 心電圖心律失常常見，后期尤然，以異位心律和傳導(dǎo)阻滯為主。 左心室肥大多見，常合并心肌勞損，晚期常

4、有右心室肥大；也可有左或右心房肥大。v心肌損害常見，以ST段壓低、T波平坦或雙相或倒置為主要表現(xiàn)，有時T波呈缺血型改變。少數(shù)患者可有病理性Q波，類似心肌梗塞 核素心室造影 可顯示心腔擴大與室壁運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減少，運動后更為明顯。 心導(dǎo)管檢查 早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數(shù)減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱。 各種病因明確的各種病因明確的器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病診診 斷斷各種特異性心肌病各種特異性心肌病排排 除除 （六 ）診斷心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常彌漫性搏動彌漫性搏動臨床臨床: :心臟增大心臟增大 七

5、、治療（一）一般治療：1.早期診斷，積極尋找并治療病因。2.營養(yǎng)缺乏者予以糾正。3.與長期飲酒有關(guān)，需戒酒。4.與細(xì)菌感染有關(guān)，應(yīng)使用抗生素控制及消除感染。5.產(chǎn)后心肌病應(yīng)勸其避孕或絕育。6.限制活動，適當(dāng)休息。7.對有心力衰竭或活動性心肌炎患者，則應(yīng)臥床休息。 （二）藥物治療：（二）藥物治療： 1.1.有心力衰竭者，按心力衰竭治療。密切觀察藥物反應(yīng)，血管擴張劑。 2.2.有心律失常者，按心律失常治療。嚴(yán)密觀察藥物敏感度。 3.3.有血栓、栓塞性并發(fā)癥，給予抗凝治療。 4.4.能量合劑。 5.5.中藥治療。 6.6.足量應(yīng)用維生素C，2-3克/日。 7.7.有感染者，應(yīng)使用足量有效的抗生素治療

6、，以控制感染。 8.8.腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情酌情選用。對有心律失?；蛟缙诨颊?，有一定療效。對結(jié)締組織疾病等所致的心肌病有肯定療效。 9.9. 腎上腺素能神經(jīng)過度興奮的有害作用被去除，心肌內(nèi)受體密度上調(diào)10.10.原發(fā)性擴張型心肌病的雙心腔起搏治療11.11.阻斷自身免疫反應(yīng)進行治療12.心臟移植 全人工心臟 動力心肌成形術(shù) 左心室縮（減）容術(shù) 心肌保護措施 v主要通過干預(yù)免疫介導(dǎo)保護心肌v1、 受體阻滯劑：美托洛爾，適用于心律快，室性心律失常，抗一受體抗體陽性的病人v2、鈣拮抗劑：地爾硫卓v3、中藥黃芪：抗病毒調(diào)節(jié)免疫作用。v4、改善心肌代謝：輔酶Q10v5、栓塞猝死的預(yù)防：阿司匹林，防止

7、附壁血栓形成預(yù)防栓塞。v6、外科治療：同種原位心臟移植時治療終末期擴心的外科治療方法。v1一般護理v(1)飲食護理：v低鹽飲食,少量多餐。v應(yīng)避免飽餐及吸煙，不飲刺激性飲料。v對服用利尿劑者應(yīng)鼓勵多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律失常。v因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不振,可適當(dāng)使用無鹽醬油、食鹽代用品等調(diào)味品以改善食欲。v(2)限制活動：v心功能級者,應(yīng)限制活動,多半時間臥床休息,使用坐式便器,防止便秘,不能工作,可選擇輕松愉快的娛樂方式,嚴(yán)格限制時間。v心功能級者,應(yīng)絕對臥床休息,以緩解癥狀,日常生活由護理人員協(xié)助完成。注意預(yù)防靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、

8、便秘等。v加強皮膚護理,每日按摩下肢數(shù)次,幫助病人在床上做伸屈肢體的活動。 v(3)預(yù)防誘因：v心力衰竭者避免過度勞累,飲食清淡,忌暴飲暴食。v注意預(yù)防大便干燥,以免用力大便誘發(fā)心衰。v控制輸液量及輸液速度,保持病室安靜舒適,保證病人睡眠充足,保持病室空氣新鮮、溫度適宜,防止病人呼吸道感染。v心律失常者,應(yīng)避免發(fā)熱、疼痛、寒冷、飲食不當(dāng)、睡眠不足及應(yīng)用某些藥物(抗心律失常藥、氯喹、銻劑、西咪替丁),以免加重病情。 v(4)吸氧護理：v病人有呼吸困難、發(fā)紺、嚴(yán)重心律失常時,應(yīng)吸入氧氣,一般低流量吸氧,流量2L/min,同時還可改善因低氧而導(dǎo)致的心律失常。根據(jù)血氧濃度及血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣濃度和流量

9、,氧氣應(yīng)濕化,以免呼吸道干燥。 v (5)病情觀察：v 病人進入CCU病房行心電、血壓監(jiān)測,嚴(yán)密觀察病情變化。v 護士應(yīng)熟悉監(jiān)護儀的性能,鑒別各種心律失常并及時記錄,注意有無引起猝死的心律失常,注意病人有無胸悶、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。v 護理人員應(yīng)有一定的應(yīng)急能力,一旦發(fā)生心室顫動立即采取電除顫等急救措施,爭分奪秒搶救病人的同時設(shè)法通知醫(yī)生。v 凌晨0:006:00時發(fā)生室性期前收縮較頻繁,夜班護士應(yīng)加強巡視,嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓及神志等變化,出現(xiàn)惡性室性期前收縮及時處理,嚴(yán)防猝死發(fā)生。 用藥護理v強心劑如洋地黃類藥物能增強心肌收縮力,改善病人氣短、水腫等,但由于病變心肌對洋地黃耐

10、藥性差,易產(chǎn)生中毒,應(yīng)注意觀察病人有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡及黃綠視,各種不明原因的心律失常等中毒癥狀,定期查血地高辛濃度。v血管擴張劑可致體位性低血壓,用藥前測量血壓、心率,用藥過程中及時復(fù)查,輸液速度要緩慢,保持良好的靜脈通路,防藥物外滲,告訴病人改變體位勿過急,起床、活動時應(yīng)手扶床邊或欄桿,以免摔傷。2受體阻滯劑容易引起抑郁,應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)。v利尿劑可排出機體潴留的過多液體,減輕心臟前、后負(fù)荷,改善心功能,但可引起味覺異常、口干、淡漠等;利尿可引起電解質(zhì)丟失,進而使病人對洋地黃制劑耐受性降低,誘發(fā)洋地黃中毒,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。v利尿期間應(yīng)觀察病人有無乏力、四肢痙攣、脫水

11、現(xiàn)象,準(zhǔn)確記錄24h出入量,及時復(fù)查血電解質(zhì)濃度,防止水、電解質(zhì)失衡,應(yīng)用利尿劑以清晨或上午為宜,以免影響病人睡眠及受涼感冒。v抗心律失常藥應(yīng)用時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測,如出現(xiàn)血壓下降、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯及Q2T間期延長,應(yīng)停藥,定期復(fù)查心電圖,注意病人有無頭暈、抽搐、定向障礙、乏力、惡心、便秘、口干等副作用,如有,立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。擴張型心肌病病人應(yīng)用藥物治療時,應(yīng)做好思想工作,不急于求成,不輕易中斷,護士嚴(yán)密觀察藥物治療是否有效,癥狀是否改善及藥物的不良反應(yīng)等。 心理護理v擴張型心肌病病人大多為中年男性,病程長,遷延不愈,反復(fù)住院治療,醫(yī)療費用較大,嚴(yán)重影響生活和工作,病人常產(chǎn)生憂慮、憤怒及消極情緒,因此應(yīng)加強有關(guān)疾病和治療知識的教育,同時做好家屬的工作,提供病人情感支持,給予理解和關(guān)照。v心律失常發(fā)作時,病人有胸悶、心悸、心臟停搏感、周身不適等,且反復(fù)發(fā)作,病人多有焦慮、煩躁、恐懼等心理,導(dǎo)致心肌耗氧量增加,加重病情,護理中對病人多關(guān)心體貼,常給予鼓勵和安慰,幫助其消除悲觀情緒,增加治療信心。健康指導(dǎo)v 1、癥狀明顯者應(yīng)臥床休息；癥狀輕者可參加輕體力工作，但要避免勞累。保證充足的休息與睡眠，避免勞累。防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染。v 2、合理營養(yǎng)，增強機體抵抗力。給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡