《表格式護(hù)理記錄單》

1、編輯課件表格式護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單書寫說明書寫說明 護(hù)理部護(hù)理部編輯課件一、楣欄部分楣欄部分 1、病區(qū)：、病區(qū)：寫具體病區(qū)號碼。如“西13”，“東7”。 2、床號：、床號：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。23 3、姓名：、姓名： 4、性別：、性別： 5、年齡：、年齡：寫周歲，與身份證一致。 6、住院號：、住院號：寫清晰編輯課件一、楣欄部分一、楣欄部分 7、入院日期：、入院日期：如：2012-05-28 8、診斷：、診斷：中醫(yī)診斷與醫(yī)療一致。西醫(yī)也與醫(yī)療一致。均填寫第一診斷。 如：骨折左鎖骨骨折；中風(fēng)病腦梗塞或腦出血 編輯課件二、記錄內(nèi)容 1、日期、日期/時(shí)間欄：時(shí)間欄： 在同一欄：日期書寫形式：201

2、2-05-28， 寫在格的上邊； 時(shí)間書寫形式：09:30，19:37，寫在格的下邊。 在每一個(gè)時(shí)間段上發(fā)生的事件均要寫具體時(shí)間。 2012-05-2809:30編輯課件2、意識意識： 正常時(shí)寫“”， 異常時(shí)可寫：嗜睡；淺昏；中昏；深昏編輯課件3、生命體征欄生命體征欄： 只寫數(shù)據(jù)，不寫單位。 如：T：； P：84； R：20； BP：斜線上為收縮壓，斜線下為舒張壓：120/80編輯課件4、瞳孔：瞳孔： 正常時(shí)打“”， 異常時(shí)寫具體數(shù)據(jù)，上為“左眼”，下為“右眼”。編輯課件5、SpO2： 只寫數(shù)據(jù)，如“98”編輯課件6、氧療：氧療： 只寫流量數(shù)。如4L/分可只寫“4”即可。編輯課件7、切口敷料切

3、口敷料： 無滲出者打“”， 如異常可寫“滲血”；“滲液”。編輯課件8、受壓皮膚受壓皮膚： 正常者打“”， 異常時(shí)寫壓瘡分期。編輯課件9、靜脈置管靜脈置管： 沒有，不作標(biāo)記。 有者在相應(yīng)的時(shí)間段上打“”，代表通暢，無異常。 如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“?！本庉嬚n件10、管路管路： 需用什么管路時(shí)可手工填寫名稱，在相應(yīng)的時(shí)間段上打“”，代表通暢，無異常。 如果不通暢，寫“不通”。 如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“停”。編輯課件11、患肢遠(yuǎn)端患肢遠(yuǎn)端 與本?？茻o關(guān)者可不做任何記號。與本?？茻o關(guān)者可不做任何記號。 1）皮色：）皮色：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“淡紅”，“紅”，“紫紅”，“暗

4、紅”，“黑”等。 2）皮溫：）皮溫：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“熱”、灼熱，“涼”。 3）感覺：）感覺：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“麻木”，“遲鈍”，“消失”。 4）運(yùn)動(dòng)：）運(yùn)動(dòng)：無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“拒動(dòng)”，“不能”。 5）搏動(dòng)：）搏動(dòng)：動(dòng)脈搏動(dòng)無異常者打“”，如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如“減弱”，“消失”。編輯課件12、患肢固定患肢固定： 動(dòng)脈搏動(dòng)無異常者打“”， 如有異常只簡寫現(xiàn)狀，如移位，松動(dòng)，脫落 如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“?！?。編輯課件13、牽引牽引： 在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“骨”、“皮”、“顱骨”、 “懸吊”。 如果停用，在相應(yīng)的時(shí)間段上寫“停

5、”。編輯課件14、牽引針道牽引針道： 無異常時(shí)寫打“”， 如有異常時(shí)寫現(xiàn)狀，如“紅”、“滲液”、“膿液”等編輯課件15、入量入量： 1）項(xiàng)目：）項(xiàng)目：寫具體內(nèi)容：如傷口沖洗：“傷沖”；膀胱沖洗：“膀沖”；“飲水”；“流質(zhì)” 2）量：）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件16、出量出量： 1）項(xiàng)目：）項(xiàng)目：“引液”、“尿”、“嘔吐” 2）量：）量：只寫數(shù)據(jù)，如：“300”，不寫單位。編輯課件17、舌質(zhì)舌質(zhì)： 淡紅、紅、紅絳、暗紅、青紫。編輯課件18、舌苔舌苔： 薄白、薄黃、厚膩、黃膩、黃糙、灰黑、焦黑、無苔等。編輯課件19、脈象脈象： 數(shù)、細(xì)數(shù)、滑、沉、結(jié)代、弦。編輯課件20、病情觀

6、察及護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理措施 1）首程記錄格式：主訴）首程記錄格式：主訴+以以“診斷診斷”+于于“什么時(shí)間什么時(shí)間”入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不入院，現(xiàn)狀（舌苔、脈象不寫）寫）+既往史既往史+中醫(yī)證型中醫(yī)證型+施護(hù)原則施護(hù)原則+施護(hù)措施護(hù)措施：；等。例施：；等。例:患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙患者因外傷致左大腿疼痛，功能障礙1小時(shí)，以左股骨干骨折于小時(shí)，以左股骨干骨折于08:40收住院，收住院，左大左大編輯課件20、病情觀察及護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理措施 2）書寫頻次：）書寫頻次： （1）新入院的病人每班至少記錄）新入院的病人每班至少記錄1次，如有病情次，如有病情變化和護(hù)理措施隨時(shí)記錄，體現(xiàn)問

7、題變化和護(hù)理措施隨時(shí)記錄，體現(xiàn)問題處理處理評價(jià)的連續(xù)性觀察和記錄模式。評價(jià)的連續(xù)性觀察和記錄模式。 （2）備術(shù)、術(shù)日、術(shù)后）備術(shù)、術(shù)日、術(shù)后3天的病歷均要記錄，每天的病歷均要記錄，每班至少班至少1次。次。 （3）如患者無病情變化可）如患者無病情變化可35天記錄一次。如天記錄一次。如有病情變化隨時(shí)記錄。不得寫有病情變化隨時(shí)記錄。不得寫“病情同前病情同前”。編輯課件21、簽字簽字： 1）在書寫內(nèi)容的最后一行記錄護(hù)士名字，不要上下封頂。 2）護(hù)士長簽字：護(hù)士長簽字：護(hù)士長要及時(shí)檢查每例病人的首程首程護(hù)理記錄，并簽字。每周每周檢查護(hù)理記錄1次，并簽字，寫出具體時(shí)間寫出具體時(shí)間。編輯課件22、記錄要求記錄要求：u1）與本?？撇幌嚓P(guān)的或不做此項(xiàng)治療和觀察的項(xiàng)目，不做記錄。u2）記錄筆跡要清楚，不得