頭痛的鑒別診斷

1、1頭部的痛敏結(jié)構(gòu)包括：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；頭頸部的血管和肌肉；顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸2 3 神經(jīng)。小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配， 該區(qū)域病變主要引起面部、額部、瓢部及頂前部疼痛；小腦幕下部(顱后凹 )由舌咽、迷走神經(jīng)和頸2 3 神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。 腦組織本身無感覺神經(jīng)分布， 大多數(shù)硬腦膜、較腦膜、腦室管膜、 脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒有或很少有感覺神經(jīng)纖維分布，對疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、 牽張或高級神經(jīng)話動障礙都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)

2、外動脈擴(kuò)張、收縮或移位， 腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見原因。2頭痛的分類根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛(病程在 2 周內(nèi) )、亞急性頭痛 (病程在3 個月內(nèi) )和慢性頭痛 (病程大于3 個月 ) ；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤須提高警惕， 進(jìn)一步查明病因； 根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、 叢集性頭痛、 緊張性頭痛等 )和繼發(fā)性頭痛 (如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。國際頭痛協(xié)會 (1988) 將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏頭痛等 13 類，每類頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨

3、床廣泛采用。3頭痛的診斷應(yīng)遵循以下原則：詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素；先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等； 詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦 CT 或 MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。偏頭痛【診斷】偏頭痛的診斷可依據(jù)國際頭痛協(xié)會(1988) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)1無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合下述2 4 項，發(fā)作至少5 次以上。(2)如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)4 72 小時。(3)具有以下特征，至少2 項：單側(cè)性；搏動性；活動被強(qiáng)烈抑制，甚至不敢活動；活動后頭痛加重。(4)發(fā)作期間有下列之一：惡心和嘔

4、吐；畏光和畏聲。(5)無其他已知的類似疾?。翰∈泛蛙|體的其他方面正常；無其他已知類似疾病。2有先兆的 (典型 )偏頭痛(1)符合下述2 項，發(fā)作至少2 次。(2)具有以下特征， 至少 3 項： 有局限性腦皮質(zhì)或(和 )腦干功能障礙的一個或一個以上的先兆癥狀； 至少有一個先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4 分鐘以上； 或有相繼發(fā)生的兩個或兩個以上的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時問<60 分鐘；先兆癥狀與頭痛發(fā)作間無間歇期。(3)具有以下特征，一項以上：病史和體格檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；病史和體格檢查提示有某種器質(zhì)性疾病可能性，但經(jīng)相關(guān)的實驗室檢查已排除；雖然有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛的初次發(fā)作與該疾病無

5、密切關(guān)系。特殊類型的偏頭痛(1) 眼肌麻痹型偏頭痛：多有無先兆性偏頭痛病史，反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)頭痛側(cè)腦神經(jīng)麻痹，動服神經(jīng)最常受累， 部分病例同時累及滑車和外展神經(jīng)， 出現(xiàn)服球運(yùn)動障礙， 可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周不等。多次發(fā)作后癱瘓可能持久不愈。應(yīng)注意排除顱內(nèi)動脈瘤和痛性眼肌麻痹。(2)偏癱型偏頭痛：多在兒童期發(fā)病，成年期停止。偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀，可伴有偏側(cè)麻木、失語，亦可單獨(dú)發(fā)生，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10 分鐘至數(shù)周不等?？煞謨尚停杭易逍投喑食Ｈ旧w顯性遺傳，半數(shù)病例與19 號染色體連鎖，亦與P Q型鈣通道突變有關(guān)；散發(fā)型可表現(xiàn)為典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發(fā)作。(3)基底型偏頭痛：又稱基底

6、動脈型偏頭痛。兒童和青春期女性發(fā)病較多；先兆癥狀多為視覺癥狀如閃光、暗點、視物模糊、黑蒙、視野缺損等，腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)音障礙、 雙側(cè)肢體麻木及無力、共濟(jì)失調(diào)等， 亦可出現(xiàn)意識模糊和跌倒發(fā)作。先兆癥狀多持續(xù)20 30 分鐘，然后出現(xiàn)枕頸部疼痛，常伴有惡心和嘔吐。(4)晚發(fā)型偏頭痛：45 歲以后發(fā)病，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構(gòu)音障礙等，同，持續(xù)1 分鐘至 72 小時，并伴有頭痛發(fā)作。應(yīng)排除TIA 和 RIND 等。(5)偏頭痛等位發(fā)作：多見于兒童偏頭痛病人，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或(和 )關(guān)節(jié)疼痛，以及情緒不穩(wěn)、夢樣狀態(tài)等，患者

7、可無頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)。【鑒別診斷】臨床上偏頭痛應(yīng)注意與下列疾病鑒別：一、與其它原發(fā)性頭痛的鑒別：1、叢集性頭痛 (cluster headache)：是一種少見的伴有一側(cè)眼眶周圍嚴(yán)重疼痛的發(fā)作性頭痛，具有反復(fù)密集發(fā)作的特點。病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病， 20 50 歲多見，男性患者居多，約4 5 倍于女性。在某一段時間(通常 3 16周) 內(nèi)出現(xiàn)一次接一次的成串的發(fā)作，故名叢集性發(fā)作，常在每年春季和或秋季發(fā)作一兩次；每次持續(xù)30 180 分鐘，每日可發(fā)作一至數(shù)次。群集期通常為3 6 周。頭痛為眼眶周圍劇烈的鉆痛，患者來回踱步，以拳捶打頭部或以頭撞

8、墻，疼痛難忍；并常有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼水腫和Horner 征等伴發(fā)癥狀。治療：、發(fā)作期的治療：5-羥色氨受體激動劑舒馬曲坦是目前控制發(fā)作最有效的藥物，36mg 皮下注射可使約75的患者在十幾分鐘內(nèi)癥狀緩解；吸氧：7L/min 進(jìn)行面罩吸氧15min可使約 60的患者在20 30 內(nèi)癥狀緩解。酒石酸麥角胺、利多卡因可能有效。腎上腺皮質(zhì)激素最為有效（但并非首選） ，可用潑尼松2040mg d，或與麥角胺并用。 睪丸紊 (testosterone)可使 80患者獲顯著效果，25mg 肌注，每日1 次，連用7 10 日，然后改為l0mg d再用 710 天。、叢集期的預(yù)防治療：維

9、拉帕米：目前被認(rèn)為是預(yù)防叢集性頭痛的首選。每日劑量多為240 320mg，對部分不敏感的患者可用到 480 720mg。理想藥效約在 2 3 周時可達(dá)到， 可作為預(yù)防發(fā)作的基礎(chǔ)用藥并可與舒馬曲坦、麥角胺、皮質(zhì)激素及其他預(yù)防性藥物合用。糖皮質(zhì)激素：潑尼松60mg/d ，連用5 天，此后每日減量10mg，可對70 80的患者有效；也可應(yīng)用地塞米松24mg/d 。目前尚無足夠證據(jù)表明對預(yù)防有效。碳酸鋰： 首次劑量300mg，一日 2 次，并根據(jù)頭痛癥狀和血藥濃度調(diào)整用量，血藥濃度保持在 0.4 0.8mmol/L 。注意其副作用并應(yīng)避免與非甾體類抗炎藥、利尿劑及卡馬西平同時使用。酒石酸麥角胺：輔助預(yù)

10、防用藥。1 2mg 睡前口服可預(yù)防夜間發(fā)作。托吡酯： 起始劑量為25mg/d，根據(jù)患者情況每3 7 天增加劑量， 最大劑量為200mg/d ，治療 4 周，可達(dá)到治療和預(yù)防的雙重效果。丙戊酸鈉： 5 20mg/Kg/d 。副作用：脫毛、嗜睡、體重增加等。2、緊張性頭痛又稱肌收縮型頭痛。其臨床特點是： 頭痛部位較彌散，可位前額、 雙顳、頂、枕及頸部。頭痛性質(zhì)多樣，常呈鈍痛，頭部壓迫感、緊箍感，患者常述猶如戴著一個帽子。頭痛常呈慢性、持續(xù)性，可時輕時重。多有頭皮、頸部壓痛點，按摩頭頸部可使頭痛緩解，多有額、頸部肌肉緊張。可伴有頭暈、易激動、睡眠差、抑郁、焦慮，極少伴有惡心、嘔吐。二、與繼發(fā)性頭痛的

11、鑒別：1、非偏頭痛性血管性頭痛：高血壓或低血壓、未破裂的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形、腦動脈硬化癥、慢性硬膜下血腫等均可出現(xiàn)類似偏頭痛樣頭痛，但常無典型偏頭痛發(fā)作過程，部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作或認(rèn)知功能障礙，顱腦 CT 、MRI 、MRA 及 DSA檢查可顯示病變。如高血壓所致頭痛與偏頭痛更為相似，也可突然起病，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐， 個別患者有不同程度的意識障礙，監(jiān)測血壓有助于診斷。腦動脈硬化癥可能在頭部發(fā)生缺血性疼痛，一般較輕，癥狀不固定，無惡心及嘔吐，并有動脈硬化征象。2、痛性眼肌麻痹又稱 Tolosa-Hunt 綜合征。是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發(fā)性眼眶和海綿竇炎性疾

12、病。病因可能為海綿竇段頸內(nèi)動脈及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫?？砂l(fā)生于任何年齡，以壯年多見。頭痛發(fā)作常表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、剌痛和撕裂樣疼痛， 常伴有惡心和嘔吐，頭痛數(shù)天后出現(xiàn)疼痛側(cè)動眼、滑車或外展神經(jīng)麻痹，病變多為單側(cè)，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球運(yùn)動障礙和瞳孔光反射消失。持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇治療有效。3、頸動脈痛：頸動脈痛綜合征(Carotid pain syndrome) ，又稱頸動脈炎(Carotid arteritis)或血管性頸痛 (Vascular neck pain) ，常為一側(cè)面部、頸部、下頸或眶周的搏動性、刀割樣疼痛，亦可為鈍痛；頸部活

13、動、吞咽、咀嚼或咳嗽等可誘發(fā)或加重，頸部常有觸痛。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周， 慢性病例可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。 頸動脈壁間動脈瘤、 頸動脈炎或動脈粥樣硬化為常見病因，部分病例病因不明。激素治療效果顯著。4、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH ）：典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者， 無局灶性神經(jīng)缺損體征， 伴或不伴有意識障礙。在急性期多無頸強(qiáng)直， 有時易與基底動脈型偏頭痛混淆。 確定診斷最重要的是影像學(xué)檢查， 如無發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步行腰椎穿刺。腦血管造影對于腦動脈瘤的位置、形態(tài)、 是否多發(fā)、 側(cè)支循環(huán)是否良好等手術(shù)相關(guān)信息的收集是必要的。5、腦膜腦炎：無突發(fā)頭痛，通常是伴有發(fā)熱的急性或亞急

14、性起病。開始頭痛較輕，隨著病情的發(fā)展逐漸加重到難以忍受的程度。腦膜刺激癥狀常陽性，嚴(yán)重者伴有意識障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、癱瘓和感覺障礙。腰穿及影像學(xué)檢查可出現(xiàn)相應(yīng)改變。6、腦動脈夾層：常于運(yùn)動中起病，頭痛的部位具有特征性。椎基底動脈系統(tǒng)的動脈夾層是患側(cè)枕部或耳后疼痛，大腦前動脈夾層是患側(cè)前額、太陽穴或眼眶部疼痛。此外，頭痛在動脈夾層出現(xiàn)時最為劇烈，數(shù)日后逐漸緩解，疼痛劇烈時消炎鎮(zhèn)痛藥無效。多伴有意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。7、巨細(xì)胞動脈炎：顳動脈受累最為常，但體內(nèi)任何較大動脈均可受累。50 歲以上老年人多見，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉>50mm/h ；新近發(fā)生的頭痛、視力障

15、礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）；或其他顱動脈供血不足征象，如咀嚼肌間歇性動脈障礙、耳鳴、眩暈等；或出現(xiàn)風(fēng)濕性多肌痛癥候群等。顳動脈造影、顳動脈活檢，可以確定診斷。8、低顱壓或高顱壓所致頭痛：低顱壓頭痛常在腰椎穿刺、脊椎手術(shù)或外傷后發(fā)病，以頭部抬高時頭痛加重為其特點， 也可伴有眩暈、 聽覺癥狀或其他腦神經(jīng)癥狀。 只有少數(shù)顱壓持續(xù)極低者可出現(xiàn)臥位性頭痛。高顱壓頭痛表現(xiàn)為枕部壓迫感，躺下頭痛加重，全天發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等“顱內(nèi)壓增高三主征”。三、與癲癇的鑒別： 1、癲癇頭痛程度較輕，且多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動性頭痛為主要癥狀； 2、癲癇患者頭痛時腦

16、電圖可有癲癇波出現(xiàn)，而偏頭痛患者很少出現(xiàn)； 3、兩者均可出現(xiàn)視幻覺，癲癇的視幻覺復(fù)雜，形象模糊；偏頭痛者則以閃光、暗點、視物模糊為主要特征； 4、癲癇患者多有突然發(fā)生很快終止的意識障礙，而偏頭痛者則多無意識障礙。但須注意偏頭痛與癲癇可以并存。緊張性頭痛診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)，又能排除顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病等，通常能夠確診。國際頭痛協(xié)會(1988) 將 TH 分為四類，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性 TH：要求發(fā)作至少10 次以上，頭痛時間<180d/ 年， <15d/ 月；有顱周肌肉疾病的發(fā)作性 TH ：有顱周骨和肌肉觸痛和 EMG 活動增加；無顱周肌內(nèi)疾病的發(fā)

17、作性 TH ：無肌肉觸痛和 EMG 改變；慢性 TH ：頭痛時間 180d/年， 15d/月。鑒別診斷：偏頭痛： 常起病于青春期， 女性發(fā)病居多； 間歇性反復(fù)發(fā)作， 起止突然， 間歇期如常人，病程較長； 發(fā)作時以搏動性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可為雙側(cè)頭痛或全頭痛；頭痛發(fā)作前有或無視覺性、感覺性、運(yùn)動性、精神性等先兆癥狀，但發(fā)作時多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的自主神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動、過勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動脈、顳淺動脈、眶上動脈或短時休息、睡眠可使頭痛減輕；查體一般無異常；一般無頭部影像學(xué)的改變；家族史陽性有助于診斷。低顱壓性頭痛診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特

18、別是具有體位性頭痛的特點者可疑診低顱壓性頭痛。頭顱CT MRI 或同位素腦池掃描對明確病因，顯示低顱壓征象或CSF 滲漏部位有益。必要時可作腰椎穿刺檢查， CSF 壓力降低 (<70mmH 2O)，部分病例壓力更低或測不出，放不出 CSF，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例CSF 白細(xì)胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖和氯化物水平正常。個別病例CSF初壓降低不明顯，但放出少量CSF 后壓力明顯下降(>50 ) 。本病應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、頸椎病等鑒別因這些疾病亦可出現(xiàn)體位性頭痛。腦室梗阻綜合征：也可表現(xiàn)為頭痛，本病多見于顱后窩腫瘤，表現(xiàn)為進(jìn)行性

19、顱壓增高、小腦性共濟(jì)失調(diào)和顱神經(jīng)損害癥狀。CT 可見第四腦室以上腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大、腦水腫和顱后窩占位征象。其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護(hù)知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015 年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1 、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2 、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3 、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4 、安全培訓(xùn)合格率為 100%。二、本單位安全工