院靜脈藥物調(diào)配中心規(guī)章制度課件

1、紹興縣中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心規(guī)章制度目 錄一、 質(zhì)量管理制度二、 藥師參與臨床靜脈用藥管理制度三、 處方審核制度四、 擺藥貼簽核對(duì)工作制度五、 靜脈用藥調(diào)配工作制度六、 成品輸液發(fā)放管理制度七、 清場(chǎng)工作制度八、 廢棄物處置管理制度九、 文件管理制度十、 清潔衛(wèi)生工作制度十一、 安全與環(huán)保工作制度十二、 人員培訓(xùn)及考核制度十三、調(diào)配過(guò)程中重大差錯(cuò)事故防范制度十四、調(diào)配過(guò)程中藥物污染及器械傷害防范制度十五、調(diào)配過(guò)程中環(huán)境污染控制制度十六、重大安全事故控制應(yīng)急預(yù)案標(biāo)題質(zhì)量管理制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-001審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：為規(guī)范質(zhì)量管理人員的質(zhì)量管理全過(guò)程，保證靜脈用藥調(diào)配的

2、正確無(wú)誤、準(zhǔn)確送達(dá)，制定該制度。 2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組全體人員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理是指對(duì)靜脈藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配過(guò)程規(guī)范化質(zhì)量管理，應(yīng)是全面、全程、全員、全方位的質(zhì)量管理，建立持續(xù)自查與改進(jìn)制度。4.2靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理。4.3質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組由藥學(xué)部門(mén)靜脈用藥調(diào)配中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括處方審核、擺藥貼簽、靜脈用藥調(diào)配、成品核對(duì)、成品包裝、成品運(yùn)送、二級(jí)庫(kù)管理各崗位主要人員。4.4質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)靜脈用藥調(diào)配中心具體質(zhì)量管理細(xì)節(jié)的制定和管理措施的落實(shí)，定期全面審查靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程（SOP）實(shí)際執(zhí)

3、行情況和調(diào)配后的輸液質(zhì)量情況。自查PIVAS調(diào)配操作規(guī)程和質(zhì)量管理制度的執(zhí)行與改進(jìn)。4.5質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)PIVAS質(zhì)量管理的有關(guān)技術(shù)性、規(guī)范性、制度性文件的定期審查。4.6定期檢查藥品效期管理情況，不合格藥品管理情況和高危藥品（或特殊藥品）的使用管理情況。4.7對(duì)合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)管，包括用藥合理性、相容性分析討論、醫(yī)囑用藥情況分析等。4.8對(duì)PIVAS凈化系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。對(duì)潔凈臺(tái)質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估，檢查設(shè)備工作狀態(tài)、溫度、濕度是否達(dá)標(biāo)并每月定期檢測(cè)潔凈區(qū)空氣菌落數(shù)。4.9對(duì)藥品的貯存和養(yǎng)護(hù)情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，確保所用注射劑符合中國(guó)藥典的質(zhì)量規(guī)范。4.10每月召開(kāi)一次例會(huì)，討論研究

4、PIVAS工作質(zhì)量情況，進(jìn)行工作質(zhì)量評(píng)析，差錯(cuò)事故分析，處理存在問(wèn)題，并做好記錄。4.11持續(xù)組織PIVAS質(zhì)量管理教育和開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位技術(shù)培訓(xùn)；對(duì)有關(guān)藥品質(zhì)量、合理用藥、新藥介紹、操作技能再培訓(xùn)等方面進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，并做好記錄。4.12質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)和考核，建立質(zhì)量管理考核制度，包括差錯(cuò)登記、清場(chǎng)登記、合理用藥登記、用藥分析、打包送藥登記等記錄，并定期檢查考核。標(biāo)題藥師參與臨床靜脈用藥管理制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-002審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：要求藥師運(yùn)用所掌握的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能參與靜脈藥物治療，提高輸液質(zhì)量，保障患者用藥安全。 2范圍：靜脈用藥調(diào)

5、配中心3責(zé)任人：參與臨床靜脈用藥崗位全體藥師4內(nèi)容：4.1明確藥師參與臨床靜脈用藥崗位職責(zé)，建立健全臨床藥學(xué)工作制度，充分發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院臨床工作中的作用，促進(jìn)臨床合理用藥、增進(jìn)人們健康。4.2參與臨床靜脈用藥崗位藥師在靜脈用藥調(diào)配中心負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)根據(jù)科室學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，圍繞科室中心工作，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。4.3參與臨床靜脈用藥崗位藥師應(yīng)組成專(zhuān)業(yè)組，分管臨床各專(zhuān)業(yè)，負(fù)責(zé)深入臨床，參與臨床藥物治療、查房、會(huì)診、疑難、危重病例討論，參與危重患者的救治討論，對(duì)藥物治療提出建議。4.4根據(jù)患者病情需要，建議醫(yī)師為病人做治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。4.5協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行新藥上市后臨床觀察、收

6、集、整理、分析、反饋藥物安全信息，開(kāi)展嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。4.6直接向臨床醫(yī)師、護(hù)士、患者以及其他有關(guān)人員提供與靜脈用藥有關(guān)的信息與咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，指導(dǎo)患者安全用藥。4.7參與臨床靜脈用藥崗位藥師負(fù)責(zé)與病區(qū)的協(xié)調(diào)工作，深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)，聽(tīng)取病區(qū)和患者意見(jiàn)，改善靜脈用藥調(diào)配工作，并及時(shí)反饋。標(biāo)題處方審核制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-003審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范處方審核崗位工作人員的處方審核過(guò)程，保證靜脈用藥調(diào)配的正確無(wú)誤和準(zhǔn)確送達(dá)，確保患者用藥安全。 2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：全體審方藥師4內(nèi)容：4.1處方審核是指處方審核崗

7、位的藥師對(duì)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）發(fā)送至靜脈用藥調(diào)配中心的醫(yī)師開(kāi)具的靜脈用藥醫(yī)囑（處方），就處方藥品的遴選、藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、藥品相互作用、配伍禁忌以及選用的溶媒、載體的適宜性、相容性等進(jìn)行適宜性審核，以保證患者用藥安全的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)過(guò)程。4.2處方審核崗位應(yīng)由主管藥師以上藥學(xué)人員擔(dān)任，對(duì)處方的正確性和適宜性負(fù)責(zé)。4.3所有的處方必須經(jīng)過(guò)審核，審核合格后方可放行擺藥調(diào)配。4.4處方審核崗位藥師對(duì)電腦醫(yī)囑要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、所用藥品的藥名、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及調(diào)配批次。4.5處方審核時(shí)指藥師應(yīng)依據(jù)藥品管理法以及處方管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)處方內(nèi)容的適宜性和正確性進(jìn)行科學(xué)的審核和評(píng)價(jià)。主要

8、包括：處方信息是否完整；給藥劑量及用法、給藥途徑、選用溶媒與載體是否適宜、體積是否正確、合理（藥典、藥品說(shuō)明書(shū)）；配伍是否合理（藥物相容性、穩(wěn)定性、相互作用、配伍禁忌）；給藥輸注速度、遮光或避光給藥等特殊要求等，確保成品輸液質(zhì)量。4.6發(fā)現(xiàn)不適宜處方或不合理用藥應(yīng)及時(shí)電話聯(lián)系病區(qū)處方醫(yī)師或主班護(hù)士，反饋請(qǐng)臨床醫(yī)師修改。藥師不得擅自修改處方。處方審核合格后方可放行進(jìn)入下一步程序；擺發(fā)藥品。臨床醫(yī)師拒絕修改又明顯配伍禁忌或嚴(yán)重不合理用藥或違反有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的處方，審方藥師應(yīng)拒絕放行，登記并向藥劑科主任和醫(yī)務(wù)科報(bào)告。4.7如患者病情需要超常規(guī)劑量用藥時(shí)，應(yīng)有處方醫(yī)師雙簽字，審方藥師應(yīng)進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

9、估，確認(rèn)對(duì)患者無(wú)損害。并將其處方信息存?zhèn)錂n后方可放行。4.8審核合格的處方必須由處方審核崗位藥師簽字確認(rèn)，打印出一式二份標(biāo)簽按患者、病區(qū)分類(lèi)集中后交擺藥人員，準(zhǔn)備擺發(fā)藥品。標(biāo)題擺藥貼簽核對(duì)工作制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-004審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范擺藥、貼簽、核對(duì)崗位工作人員工作過(guò)程，以保證靜脈用藥調(diào)配正確無(wú)誤、準(zhǔn)確送達(dá)。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體人員4內(nèi)容：4.1擺藥、貼簽、核對(duì)是指擺藥、貼簽、核對(duì)工作人員根據(jù)通過(guò)處方審核的輸液標(biāo)簽，嚴(yán)格按照標(biāo)簽要求正確的選擇和擺發(fā)藥品，去除外包裝，清潔和消毒外表面，特別是安瓿的瓶頸和西林瓶的橡膠塞，然后送入進(jìn)物傳

10、遞窗的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)過(guò)程。4.2擺藥崗位可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥劑師擔(dān)任，對(duì)擺藥、貼簽、核對(duì)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。4.3所有的擺藥、貼簽、核對(duì)標(biāo)簽必須經(jīng)過(guò)審核，未經(jīng)審方藥師審核、并簽名的輸液標(biāo)簽不得擺藥、貼簽。4.4擺藥、貼簽、核對(duì)時(shí)應(yīng)注意處方的合理性，如發(fā)現(xiàn)處方錯(cuò)誤、配伍禁忌、不合理用藥等差錯(cuò)應(yīng)立即與處方審核藥師聯(lián)系，正確無(wú)誤后方可擺藥、貼簽、核對(duì)、對(duì)高危藥品和某些特殊用量的藥品，應(yīng)將藥品調(diào)配用量計(jì)算方法和實(shí)際用量注明于標(biāo)簽。4.5擺藥核對(duì)人員應(yīng)按擺藥程序和要求對(duì)擺發(fā)藥品正確性進(jìn)行核對(duì)，以防擺藥錯(cuò)誤。4.6擺藥核對(duì)人員應(yīng)擬將放行準(zhǔn)備調(diào)配的輸液以組為單位，按調(diào)配批次、科室、加藥種類(lèi)不同，分別放置在相應(yīng)待調(diào)配區(qū)域。

11、4.7擺發(fā)藥品區(qū)的藥品應(yīng)按規(guī)定位置存放，定期檢查藥品質(zhì)量、效期。對(duì)變質(zhì)、破損藥品應(yīng)登記制表上報(bào)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后作報(bào)廢處理。 標(biāo)題靜脈用藥調(diào)配工作制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-005審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范靜脈用藥調(diào)配崗位工作人員調(diào)配程序和操作規(guī)程，以保證靜脈用藥調(diào)配正確無(wú)誤。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體調(diào)配工作人員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配是指靜脈用藥調(diào)配工作人員根據(jù)通過(guò)處方審核的輸液標(biāo)簽，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)將藥物準(zhǔn)確無(wú)誤地將相應(yīng)的靜脈用小針劑加于相適宜的載體溶媒中的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)過(guò)程。4.2靜脈用藥調(diào)配崗位可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥劑師或護(hù)士擔(dān)任，對(duì)靜脈用藥調(diào)配的

12、質(zhì)量負(fù)責(zé)。4.3調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作程序和有關(guān)規(guī)章制度。進(jìn)入潔凈調(diào)配區(qū)域應(yīng)按規(guī)定洗手，穿戴隔離衣帽、口罩。著裝須符合潔凈區(qū)要求。4.4調(diào)配加藥時(shí)應(yīng)注意藥品的理化性狀變化，有配伍禁忌時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告組長(zhǎng)。4.5應(yīng)將調(diào)配后的輸液袋和使用后的空安瓿按相應(yīng)處方放置，以供成品核對(duì)人員核查。4.6應(yīng)隨時(shí)保持潔凈調(diào)配區(qū)、潔凈臺(tái)的清潔和整齊。每次調(diào)配完成后應(yīng)按操作規(guī)程及時(shí)清場(chǎng)，上班或下班前按規(guī)范做好潔凈調(diào)配區(qū)的清潔、消毒工作，開(kāi)放或關(guān)閉凈化空調(diào)系統(tǒng)。4.7建議差錯(cuò)事故登記制度，發(fā)生重大差錯(cuò)事故時(shí)必須及時(shí)逐級(jí)向上級(jí)報(bào)告。4.8遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不脫崗，不串崗。在操作過(guò)程中嚴(yán)禁隨意離開(kāi)，確保調(diào)配質(zhì)量。標(biāo)題

13、成品輸液發(fā)放管理制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-006審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)21目的：規(guī)范成品輸液的發(fā)放（包括成品核對(duì)、包裝、運(yùn)送和與病區(qū)交接）程序，防止調(diào)配和成品輸液的發(fā)放錯(cuò)誤，以提高輸液質(zhì)量和患者的用藥安全。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體調(diào)配工作人員4內(nèi)容：4.1成品輸液發(fā)放是指將調(diào)配完畢的輸液經(jīng)過(guò)成品核對(duì)、包裝、運(yùn)送與交接環(huán)節(jié)準(zhǔn)確送達(dá)病區(qū)的藥學(xué)技術(shù)過(guò)程。4.2成品輸液核對(duì)、包裝崗位可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥劑士擔(dān)任，運(yùn)送崗位由后勤服務(wù)部門(mén)工勤人員擔(dān)任，分別對(duì)成品輸液的核對(duì)、包裝、送達(dá)和病區(qū)交接環(huán)節(jié)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。4.3所有的成品輸液必須經(jīng)過(guò)核對(duì)方可包裝、運(yùn)送到病區(qū)，未有成品核對(duì)人

14、員簽名的輸液不得包裝、運(yùn)送。4.4成品輸液核對(duì)人員應(yīng)核對(duì)輸液調(diào)配和標(biāo)簽的正確性，如發(fā)現(xiàn)調(diào)配或標(biāo)簽有錯(cuò)誤應(yīng)立即檢出，待相關(guān)人員確認(rèn)并糾正無(wú)誤后方可包裝、發(fā)送。核對(duì)時(shí)要特別注意檢查確認(rèn)無(wú)理化性狀變化，輸液袋有無(wú)破損滲漏等。4.5核對(duì)成品輸液時(shí)，應(yīng)按標(biāo)簽內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)照核對(duì)，主要復(fù)核內(nèi)容包括病房、用藥時(shí)間、藥物名稱、規(guī)格、劑量、溶媒種類(lèi)、體積，防止加錯(cuò)藥物。4.6兒科病房用藥，應(yīng)對(duì)其標(biāo)簽給藥劑量、溶媒體積進(jìn)行重點(diǎn)核對(duì)。4.7藥品包裝時(shí)應(yīng)按照青霉素、抗菌藥物、普通藥物、危害藥物分類(lèi)包裝，全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、非調(diào)配藥品分別單獨(dú)包裝。藥品包裝袋須標(biāo)明臨床科室名稱、藥品種類(lèi)、數(shù)目。成品輸液包裝后須按照用藥科室裝置于送

15、藥車(chē)，加鎖后，分別運(yùn)送至各病區(qū)。4.8按臨床病區(qū)建立成品輸液交接登記冊(cè)，記錄病區(qū)每日每批次各類(lèi)靜脈成品輸液及不需要調(diào)配的輸液數(shù)目及合計(jì)數(shù)目。藥療護(hù)士驗(yàn)查接收后，應(yīng)在交接登記冊(cè)附表登記各批次上述各類(lèi)藥品及合計(jì)藥品實(shí)際送達(dá)數(shù)目，登記送達(dá)時(shí)間并簽名。交接登記冊(cè)是靜脈用藥調(diào)配中心與病區(qū)交接憑證和工作量統(tǒng)計(jì)憑證。4.9復(fù)核、包裝工作完成后，應(yīng)做好包裝間清潔、衛(wèi)生和整理。醫(yī)療廢物須按照靜脈藥物調(diào)配中心廢棄物處理管理制度分類(lèi)，并由醫(yī)院醫(yī)療廢物回收人員回收。調(diào)配使用儲(chǔ)藥筐和送藥車(chē)集中交予工人清潔、消毒。標(biāo)題清場(chǎng)工作制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-007審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范清場(chǎng)內(nèi)容、清場(chǎng)程序和清場(chǎng)

16、過(guò)程，保證調(diào)配中心各工作區(qū)清潔、整齊、有序，確保靜脈用藥調(diào)配正確無(wú)誤。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1清場(chǎng)是指工作結(jié)束后，對(duì)工作場(chǎng)所包括各項(xiàng)儀器設(shè)備、各種輔助用物及工作間內(nèi)的門(mén)、窗、椅等進(jìn)行嚴(yán)格清潔、消毒的衛(wèi)生打掃和整理工作，確保用物干凈、整潔、擺放有序，工作間內(nèi)無(wú)灰塵、無(wú)藥跡、無(wú)死角殘留，相關(guān)調(diào)配用物符合無(wú)菌或清潔標(biāo)準(zhǔn)，保障調(diào)配環(huán)節(jié)的潔凈空間的技術(shù)過(guò)程。4.2針對(duì)清場(chǎng)的內(nèi)容、監(jiān)督制約機(jī)制及相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定清場(chǎng)制度。4.3清場(chǎng)工作是保證藥品質(zhì)量、防止發(fā)生差錯(cuò)事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結(jié)束后必須立即認(rèn)真實(shí)施。4.4工作結(jié)束后，各相關(guān)操作崗位（間

17、）不得存放原料、敷料、包裝材料、標(biāo)簽、半成品、成品。上述物品應(yīng)按規(guī)定返回專(zhuān)用庫(kù)（柜）。4.5因特殊情況不易轉(zhuǎn)移的半成品及相應(yīng)設(shè)備應(yīng)有工作狀態(tài)標(biāo)志，其周?chē)h(huán)境必須清場(chǎng)到位。4.6小型器具送至器具間進(jìn)行清洗后放入器具存放間，專(zhuān)用工具經(jīng)清潔處理后定位存放。4.7清場(chǎng)工作與衛(wèi)生工作應(yīng)相互結(jié)合、同時(shí)進(jìn)行。4.8清場(chǎng)工作中同時(shí)做好安全工作，對(duì)水、電、氣、門(mén)窗以及各種設(shè)施進(jìn)行檢查，防患于未然。4.9認(rèn)真做好各操作崗位清場(chǎng)記錄，并由清場(chǎng)人與復(fù)核人簽字，將清場(chǎng)記錄存入批調(diào)配記錄中。標(biāo)題廢棄物處置管理制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-008審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范管理靜脈用藥調(diào)配中心的各種垃圾、特別是醫(yī)療

18、危害藥物產(chǎn)生的廢棄物2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1醫(yī)療廢物是指列入國(guó)家醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄以及國(guó)家規(guī)定按照醫(yī)療廢物管理和處置的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害物的廢棄物。4.2廢棄物應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，中心全體工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守處置流程，嚴(yán)防垃圾外流污染環(huán)境，危害人民生命健康。4.3中心建立廢棄物處理登記表，在處理醫(yī)療廢物時(shí)須認(rèn)真填寫(xiě)并由操作人員簽字，固定工人負(fù)責(zé)與醫(yī)院廢物處理單進(jìn)行交接，交接記錄登記清楚并簽名。4.4各班次工作人員均按管理要求執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類(lèi)放置，分類(lèi)處理。4.5醫(yī)療廢物須用雙層黃色專(zhuān)用垃圾袋盛放，并注明

19、科室名稱、垃圾種類(lèi)。4.6分離后的一次性注射器廢棄針頭須裝入利器盒，密封包裝并注明科室。標(biāo)題文件管理制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-009審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范管理靜脈用藥調(diào)配中心的各種文件管理2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配中心制定管理文件應(yīng)符合相應(yīng)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定與要求。4.2建立文件管理制度，根據(jù)文件的性質(zhì)，應(yīng)有藥學(xué)部門(mén)主任或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。4.3有關(guān)醫(yī)師用藥醫(yī)囑（處方）和靜脈用藥調(diào)配記錄等醫(yī)療文件應(yīng)保存一年備查。4.4靜脈用藥調(diào)配中心文件由質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)管理。文件要定點(diǎn)存放，各文件、表格單按要求排列整齊，不

20、得丟失，不得隨意涂改，用后必須放回原處。4.5PIVAS文件須為良好的紙版或電子版文件，按規(guī)定書(shū)寫(xiě)與記錄。文件須語(yǔ)言通俗易懂、書(shū)寫(xiě)清楚，避免口頭溝通時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，可作為調(diào)配工作的追溯依據(jù)。4.6有關(guān)靜脈用藥調(diào)配中心工作的不合格處方修改記錄、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正常運(yùn)行及故障相關(guān)記錄、處方雙簽字、藥品出入庫(kù)、藥品抽檢和相關(guān)特殊保存記錄、有關(guān)調(diào)配環(huán)節(jié)的各項(xiàng)記錄、質(zhì)量管理與整改記錄、藥品配送與驗(yàn)收記錄、病房醫(yī)護(hù)人員及患者反饋與整改記錄等各項(xiàng)工作均需有相關(guān)文字記錄，有效保護(hù)患者、病房醫(yī)護(hù)人員及調(diào)配中心的合法利益。標(biāo)題清潔衛(wèi)生工作制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-010審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范打掃衛(wèi)生、消

21、毒或滅菌，保證調(diào)配中心凈化空間，加強(qiáng)對(duì)無(wú)菌操作質(zhì)量的監(jiān)控，保證藥品調(diào)配精確無(wú)誤，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配中心人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。做到“三個(gè)不”、“兩個(gè)經(jīng)?！保翰幌词植徽{(diào)配、不留指甲、不留胡須及長(zhǎng)發(fā)；經(jīng)常洗澡，經(jīng)常換衣、襪。4.2靜脈用藥調(diào)配中心人員調(diào)配前必須戴好消毒口罩，穿戴衛(wèi)生衣、帽、鞋，必要時(shí)戴手套，不得戴飾物，不得化妝。4.3在工作區(qū)內(nèi)工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區(qū)內(nèi)肅靜。4.4靜脈用藥調(diào)配中心人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設(shè)備表面。4.5調(diào)配中，操作人員如確有必

22、要去衛(wèi)生間，要脫去工作服、換鞋。返回時(shí)重新洗手、消毒、換鞋、更衣。4.6靜脈用藥調(diào)配中心人員每年進(jìn)行一次體檢，并建立健康檔案?；加袀魅静　⑵つw病、外傷感染和藥物過(guò)敏者不得從事直接接觸藥品的工作。4.7潔凈室內(nèi)物品應(yīng)整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。4.8衛(wèi)生工作除日常進(jìn)行外，每周應(yīng)有兩次對(duì)室內(nèi)、外衛(wèi)生清潔處理一次。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進(jìn)行。潔凈室內(nèi)墻面、地面、設(shè)施除常規(guī)清潔外，必要時(shí)也要進(jìn)行消毒處理。需用紫外線燈消毒的場(chǎng)所，應(yīng)在工作前消毒30分鐘，并作記錄。4.9在緩沖區(qū)和潔凈室內(nèi)不得存放與工作無(wú)關(guān)的物品，個(gè)人生活物品應(yīng)設(shè)置專(zhuān)柜或?qū)Ｓ脜^(qū)域存放，并保持整潔。

23、4.10工作場(chǎng)所地面不應(yīng)存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內(nèi)應(yīng)無(wú)浮塵。4.11工作室內(nèi)不得有明溝，門(mén)窗不得有大裂隙，以防鼠害。4.12室內(nèi)外衛(wèi)生應(yīng)劃分衛(wèi)生包干區(qū)，責(zé)任到人，并有檢查措施。標(biāo)題安全與環(huán)保工作制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-011審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)21目的：規(guī)范對(duì)藥品、設(shè)施、設(shè)備、文件以及清潔衛(wèi)生、生活和醫(yī)療垃圾等全面加強(qiáng)安全管理，保證患者的用藥安全。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配中心的全體工作人員均應(yīng)增加安全與環(huán)保意識(shí)，積極消除安全隱患，保障安全生產(chǎn)。4.2全體工作人員均應(yīng)注意人員防護(hù)，做到：4.2.1在靜脈用藥調(diào)配中心的任

24、何時(shí)間內(nèi)都應(yīng)按規(guī)定穿戴與靜脈用藥調(diào)配相關(guān)的專(zhuān)用工作服裝，且應(yīng)按規(guī)定定期清洗。4.2.2用于潔凈區(qū)的服裝和普通工作服應(yīng)分開(kāi)存放在有標(biāo)志的指定柜中。4.2.3私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不準(zhǔn)帶入緩沖區(qū)和潔凈區(qū)。4.2.4在靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，不準(zhǔn)帶入食品或在室內(nèi)飲食。4.2.5在對(duì)眼睛有害的地方工作時(shí)，一定要戴上防護(hù)眼鏡盒其他保護(hù)設(shè)施。4.2.6處理濃酸或強(qiáng)堿時(shí)，戴橡皮手套和防護(hù)鏡進(jìn)行操作。4.2.7調(diào)配危害藥物應(yīng)按操作規(guī)范在生物安全柜中進(jìn)行，并應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程調(diào)配，以免受傷害。4.2.8在處理廢棄物時(shí)要戴手套，若手套有小孔，則需更換手套，更換前后要用洗滌劑徹底洗干凈手，丟棄的手套須同

25、其他廢棄物一起處理。4.3全體工作人員均應(yīng)注意物品存放，做到：4.3.1個(gè)人物品不準(zhǔn)帶進(jìn)緩沖區(qū)和潔凈區(qū)，已開(kāi)封的食物或飲料不得帶入靜脈用藥調(diào)配中心。4.3.2不同藥品必須清楚區(qū)別，標(biāo)示日期，安全存放，藥品和配好的輸液應(yīng)立即轉(zhuǎn)移至指定儲(chǔ)存區(qū)。4.3.3藥品的貯存應(yīng)按照供應(yīng)商的標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)來(lái)貯存，謹(jǐn)防污染。4.3.4毒性藥品必須安全存放，雙人雙鎖管理，并有接收、儲(chǔ)存、領(lǐng)用記錄。4.3.5對(duì)所有易燃易爆的液體，在收到后必須馬上存放在符合消防要求的專(zhuān)庫(kù)保管。使用場(chǎng)地應(yīng)有禁明火標(biāo)志。使用時(shí)，應(yīng)將液體倒入安全的容器中，并保持良好通風(fēng)，遠(yuǎn)離熱源，避免灑落地面或流入下水道。使用后剩余物品應(yīng)放回專(zhuān)庫(kù)。不使用時(shí)所

26、有容器和柜子應(yīng)關(guān)閉。任何泄露必須馬上由受過(guò)訓(xùn)練的人清理干凈以減少火災(zāi)和環(huán)境問(wèn)題。清潔用具的廢氣應(yīng)遵守環(huán)保安全制度。易燃易爆液體，清潔用后的海綿或布應(yīng)存放于密封的容器內(nèi)以防氣味散發(fā)和火災(zāi)危險(xiǎn)。4.4在使用開(kāi)放式操作工作臺(tái)時(shí)，要盡量減少浮塵的產(chǎn)生，特定藥物的操作要在垂直層流工作臺(tái)中進(jìn)行，搖勻、混合及用超聲波破碎時(shí)，在打開(kāi)容器前，至少要在工作臺(tái)中放置5分鐘使浮質(zhì)沉降。在運(yùn)送毒性藥物和盛有毒性藥物的容器時(shí)，需小心避免打破?？稍谶\(yùn)送過(guò)程中放在另一不會(huì)破損且封閉的容器中，以減少污染。毒性藥物或腫瘤藥物溢出和有可能已暴露時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告主管，并采取相應(yīng)緊急措施。4.5調(diào)配過(guò)程中產(chǎn)生的廢氣物必須同一般廢棄物分開(kāi)

27、處理。應(yīng)小心使用皮下注射器及針頭，使用過(guò)的注射器，應(yīng)剪斷針頭。針頭應(yīng)放入針鞘或其他保護(hù)裝置。損壞的玻璃器皿用適當(dāng)方式丟掉。廢氣液體藥物應(yīng)稀釋后排放。有毒藥物丟棄前應(yīng)經(jīng)特殊處理。4.6應(yīng)盡量減少意外事故的發(fā)生，當(dāng)有意外事故發(fā)生時(shí)，首先應(yīng)考慮工作人員受傷害及被污染的危害。4.6.1當(dāng)有毒物溢出時(shí)，應(yīng)立即關(guān)上門(mén)離開(kāi)，在門(mén)上貼上“不得入內(nèi)”和“毒物污染”的標(biāo)記，以避免吸入有毒粉塵。在人員進(jìn)入處理被污染的表面前，應(yīng)等待30分鐘以上，讓有毒粉塵充分沉降。將所穿衣物和認(rèn)為被污染的物品放入帶標(biāo)簽的收集袋中。清洗手和暴露的皮膚，穿上干凈的衣服。報(bào)告主管，組織人員清洗，并填寫(xiě)處理報(bào)告。4.6.2對(duì)產(chǎn)生有害氣體的操

28、作應(yīng)在通風(fēng)櫥中進(jìn)行。一旦發(fā)生意外吸入或沾染應(yīng)及時(shí)報(bào)告，受污染人員應(yīng)得到相應(yīng)的休息和治療，并立即調(diào)查原因，防止再次發(fā)生。4.7調(diào)配中心應(yīng)配備品種、數(shù)量充足的消防設(shè)施，工作人員應(yīng)熟練掌握消防器材的使用方法。4.8對(duì)電器設(shè)備應(yīng)在使用前檢查有無(wú)漏電情況，確認(rèn)正常后方可使用。4.9對(duì)水、電、氣的閥門(mén)或開(kāi)關(guān)，除清場(chǎng)時(shí)檢查外，還應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查。4.10所有工作結(jié)束離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)檢查確認(rèn)門(mén)窗關(guān)嚴(yán)、鎖好。標(biāo)題人員培訓(xùn)及考核制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-012審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范對(duì)工作人員崗前培訓(xùn)、在崗考核及繼續(xù)教育，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人

29、員4內(nèi)容：4.1靜脈用藥調(diào)配中心全體人員咋上崗前均應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)、崗位操作、衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)和考核，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并通過(guò)考核合格后，方可上崗。4.2靜脈用藥調(diào)配中心全體人員均應(yīng)學(xué)習(xí)藥品管理法、藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范和處方管理辦法等法律法規(guī)。4.3培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)技術(shù)職務(wù)和工作崗位區(qū)別進(jìn)行，各崗位工作人員要通過(guò)各自崗位的操作培訓(xùn)。4.4考核后，考卷裝入個(gè)人技術(shù)檔案，考核成績(jī)填入人員技術(shù)檔案表。4.5組織參加專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。4.6工作人員每年至少進(jìn)行一次年度考核，考核內(nèi)容包括：專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)、PIVAS知識(shí)、管理制度、操作技術(shù)、工作質(zhì)量、工作成績(jī)等?？己藨?yīng)根據(jù)技術(shù)職務(wù)和工作崗位區(qū)別進(jìn)行。4.

30、7每年根據(jù)考核成績(jī)的優(yōu)劣對(duì)工作人員進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?？己瞬缓细裾撸话闳藛T調(diào)離所在工作崗位，管理人員調(diào)離管理崗位。標(biāo)題調(diào)配過(guò)程重大差錯(cuò)事故防范制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-013審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范調(diào)配過(guò)程重大差錯(cuò)防范，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1在調(diào)配的整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)做到職責(zé)分明，條理清晰。每道工序應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序。4.2在調(diào)配過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)藥液有變色、混濁、沉淀、結(jié)晶等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即停止調(diào)配，查明原因，糾正后再調(diào)配。4.3在加藥前，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、用法、用量和有效期是否正確，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行調(diào)配。4.4在調(diào)

31、配過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免污染。如加藥過(guò)程中藥品受到污染，應(yīng)立即棄去不用。4.5在調(diào)配過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守一種藥品一個(gè)針筒的原則，如發(fā)現(xiàn)青霉素針筒與其他藥品混用，應(yīng)立即停止調(diào)配，已調(diào)配的應(yīng)查找出來(lái)，避免青霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。4.6在調(diào)配細(xì)胞毒類(lèi)藥物如抗腫瘤藥品時(shí)，若發(fā)生品種錯(cuò)誤，劑量錯(cuò)誤等情況時(shí)，會(huì)對(duì)患者造成較大傷害，因此應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑量、滴注速度、使用頻率等。如果有超劑量使用等情況，應(yīng)立即與病區(qū)醫(yī)師取得聯(lián)系得到確認(rèn)后再調(diào)配。為避免差錯(cuò)發(fā)生，建議實(shí)行雙人二次核對(duì)制度，有可能的話，在調(diào)配前對(duì)二級(jí)庫(kù)的腫瘤藥庫(kù)存進(jìn)行清點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)庫(kù)存數(shù)量不符應(yīng)立即通知加藥者注意核對(duì)，避免差錯(cuò)發(fā)生

32、。4.7在調(diào)配高危藥品如氯化鉀、胰島素、肝素等時(shí)，此類(lèi)藥物一般非整支使用，加注時(shí)需特別注意小心謹(jǐn)慎，準(zhǔn)確抽取規(guī)定劑量，并在標(biāo)簽上明確注明，一般在藥物劑量處打鉤。4.8藥品調(diào)配完成，核對(duì)藥師應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)空安瓿數(shù)量與標(biāo)簽是否相符，非整支使用藥品是否標(biāo)注等，如發(fā)現(xiàn)有差錯(cuò)應(yīng)與加藥者溝通，了解情況，酌情處理。應(yīng)注意不得將已調(diào)配好的輸液和未調(diào)配輸液混淆一堆。4.9在打包送藥環(huán)節(jié)，應(yīng)避免將輸液送錯(cuò)病區(qū)，造成嚴(yán)重后果。應(yīng)明確當(dāng)實(shí)際打包數(shù)量與理論統(tǒng)計(jì)數(shù)不符時(shí)，不得將輸液送出調(diào)配中心，待查明原因，確保準(zhǔn)確，應(yīng)保證給患者使用的輸液是安全、有效的藥品。標(biāo)題調(diào)配過(guò)程中藥物污染及器械傷害防范制度執(zhí)行日制定人編號(hào)ZD-014

33、審核人原編號(hào)新訂批準(zhǔn)人頁(yè)數(shù)11目的：規(guī)范調(diào)配過(guò)程中藥物污染及器械傷害防范，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調(diào)配中心3責(zé)任人：靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員4內(nèi)容：4.1所有操作均應(yīng)在安全柜內(nèi)側(cè)15cm處進(jìn)行無(wú)菌操作。4.2操作前穿好防護(hù)衣帽、乳膠手套、口罩等防止藥液飛濺，必要時(shí)帶好護(hù)目鏡調(diào)配細(xì)胞毒藥物，避免藥液濺入眼睛。4.3加藥前應(yīng)檢查輸液袋是否包裝完整，加藥后檢查是否有滲漏和異物脫落等。調(diào)配開(kāi)始 前，應(yīng)用75乙醇消毒輸液袋、安瓿、西林瓶等加藥口。4.4對(duì)西林瓶進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)小心操作切忌猛力注人稀釋劑。當(dāng)向藥物粉末中注人稀釋劑 時(shí)，應(yīng)抽取等容量的空氣以防瓶?jī)?nèi)壓力過(guò)大，防止針頭抽出時(shí)藥液滲出。4.5抽取安瓿中藥液時(shí)，針筒中藥掩不超過(guò)針筒容積的3/4，防止針?biāo)ㄒ馔饷撀渌幰毫鞒鑫廴竟ぷ髋_(tái)面。4.6打開(kāi)安瓿時(shí)不應(yīng)對(duì)著高效過(guò)濾器出風(fēng)口，避免藥液噴入高效過(guò)濾器。應(yīng)快速、均勻用力折斷安瓿頸，以避免不慎割傷手指等意外發(fā)生。4.7調(diào)配操作完成，應(yīng)將調(diào)配細(xì)胞毒藥物所用空安瓿、針筒等物品按要求分別放人專(zhuān)用廢 棄桶中，以防污染。4.8應(yīng)做好成品防止污染的措施如加瓶口防護(hù)貼