實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)自查報(bào)告機(jī)構(gòu)編號(hào):機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）自查日期：說 明1.1. 本自查報(bào)告用于非現(xiàn)場監(jiān)督評(píng)審時(shí)，被認(rèn)可實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)向中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)（以下簡稱 CNASCNAS ）提供自查報(bào)告以維持認(rèn)可資格。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。2.2. CNASCNAS 有責(zé)任對(duì)被認(rèn)可機(jī)構(gòu)提供的所有信息負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)被認(rèn)可機(jī)構(gòu)同意不得向第三方泄露 （有關(guān)法律要求除外）。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍測樅。3.3. 被認(rèn)可機(jī)構(gòu)愿為自查報(bào)告內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)自查報(bào)告一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)概況（本欄須以中英文填寫）名稱：NameName ofof LaboratoryLaboratory animal

2、animal institutioninstitution地址：AddressAddress:電話（TelTel）：傳真（FaxFax）:郵政編碼（PostCodePostCode）:網(wǎng)址（Web.Web. SiteSite）:電子信箱（E-mailE-mail）:負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話（TelTel）:PersonPerson inin ChargeCharge：PositionPosition :電子信箱（E-mailE-mail）:聯(lián)系人：職務(wù)：電話（TelTel）:手機(jī)（MobileMobile）:ConCon tacttact PersPers onon：PositiPositi ono

3、n :士 &鏟電子信相（E-mailE-mail）:實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)所在具有法人資格的機(jī)構(gòu)名稱（如不同于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)名稱）：NameName ofof LegalLegal EntityEntity （IfIf differentdifferent fromfrom thethe NameName ofof LaboratoryLaboratory animalanimal institutioninstitution）法定代表人：職務(wù)：電話（TelTel）:LegalLegal RepresentativeRepresentative : PositionPosition :二、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

4、機(jī)構(gòu)基本信息實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)始建于年，建筑面積平方米，使用面積平方米，其中普通設(shè)施平方米、屏障設(shè)施平方米、隔離設(shè)施平方米、負(fù)壓設(shè)施-平方米、水生動(dòng)物設(shè)施平方米；動(dòng)物品種個(gè)，主要包括；現(xiàn)有工作人員名，其中獸醫(yī)人員名，飼養(yǎng)人員名。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)類型：動(dòng)物生產(chǎn)動(dòng)物飼養(yǎng)和使用 其他請(qǐng)說明：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)： 單一地點(diǎn)多地點(diǎn)動(dòng)物生產(chǎn)：動(dòng)物品種質(zhì)量等級(jí)種子來源及引種 時(shí)間設(shè)施類別設(shè)施面積（m2m2）2 2 / / 6 6動(dòng)物使用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科目涉及的主要有害 因子動(dòng)物品種設(shè)施類別設(shè)施面積（m2m2）1 1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科目主要按照安全性評(píng)價(jià)、科學(xué)研究、轉(zhuǎn)基因等類別填寫2 2） 有害因子主要按照生物性、化學(xué)性、放射

5、性、物理性損害等劃分獲認(rèn)可情況：初次獲認(rèn)可日期：年月日，證書號(hào)：；上次監(jiān)督或復(fù)評(píng)時(shí)間：年月日；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)已被審核的工作領(lǐng)域描述（對(duì)于生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，按照飼養(yǎng)的動(dòng)物品種展開描述；對(duì)于使用機(jī) 構(gòu)，按照開展實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類型展開描述）：三、自查簡況自查日期：年 月 日至年 月 日自查依據(jù)：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)認(rèn)可準(zhǔn)則認(rèn)可準(zhǔn)則的應(yīng)用說明（如有）：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)管理體系文件：代號(hào)：發(fā)布日期：其他（請(qǐng)說明）：自查方法（包括自查內(nèi)容、抽樣方法、檢查方法等）：四、自查結(jié)果1 1主要管理人員情況（包括 IACUCIACUC 和主管獸醫(yī)）（需要描述一年內(nèi)的變化情況）2 2機(jī)構(gòu)管理體系文件和運(yùn)行符合性的情況（需要描述一年內(nèi)的變化情況）

6、：3 3 / / 6 63 3實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量和福利情況簡述（需要描述一年內(nèi)的變化情況）：IACUCIACUC 主席/ /總獸醫(yī)/ /關(guān)鍵人員等的資格、能力： 設(shè)施/ /設(shè)備/ /環(huán)境：“ 3R3R”則： 動(dòng)物飼養(yǎng)： 環(huán)境豐富化： 動(dòng)物使用： 動(dòng)物醫(yī)護(hù)： 安樂死： 人道中止時(shí)機(jī)： 職業(yè)健康安全： 其它：4 4與上一年度相比，機(jī)構(gòu)在持續(xù)改進(jìn)方面的顯著成效包括：5 5機(jī)構(gòu)維持認(rèn)可資格，遵守認(rèn)可規(guī)定的情況：6 6其他需要說明的問題：五、CNASCNAS 文件審查意見審查人:六、CNASCNAS 秘書處意見4 4 / / 6 6附表: 變更說明表附件：（可另附頁）機(jī)構(gòu)的法律地位和資質(zhì)等證明文件（如法人證書

7、，動(dòng)物生產(chǎn)/ /使用許可證書等若有變化，請(qǐng)?zhí)峁〩 H 組織機(jī)構(gòu)框圖（若有變化，請(qǐng)?zhí)峁?；?shí)驗(yàn)動(dòng)物機(jī)構(gòu)平面圖（若有變化，請(qǐng)?zhí)峁?，包括所有場所）；機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、IACUCIACUC 主席、總獸醫(yī)履歷（若有變化，請(qǐng)?zhí)峁还芾眢w系文件（包括標(biāo)準(zhǔn)操作程序）清單；動(dòng)物飼養(yǎng)空間一覽表（動(dòng)物種類、體重、群養(yǎng)/ /單獨(dú)飼養(yǎng)、飼養(yǎng)空間/ /只、籠具體積）；機(jī)構(gòu)動(dòng)物飼養(yǎng)使用情況報(bào)告（動(dòng)物種類、級(jí)別、上年度總生產(chǎn)/ /引入量、檢疫情況、疾病情況、疾病預(yù)防和醫(yī)護(hù)、轉(zhuǎn)基因操作、無害化處理、意外事件/ /事故）；機(jī)構(gòu)使用的消毒劑一覽表（中英文名稱、消毒方式、使用劑量、消毒的對(duì)象、一年的估計(jì)總用量）；機(jī)構(gòu)使用的鎮(zhèn)靜劑/ /鎮(zhèn)痛劑/ /麻醉劑（包括安樂死使用的藥劑、氣體等）一覽表（藥品中英文名稱、給藥 途徑、給藥劑量、一年的估計(jì)總用量）；機(jī)構(gòu)使用的動(dòng)物安樂死方式一覽表（動(dòng)物種類、安樂死方式、使用的藥品/ /氣體及劑量/ /給藥方式、使用的器械）；機(jī)構(gòu)可能接觸的職業(yè)健康安全危險(xiǎn)因素一覽表（中英文名稱、安全防護(hù)級(jí)別、接觸的場所/ /活動(dòng)、接觸頻率/ /時(shí)間/ /劑量評(píng)估、意外事件/ /事故）及職業(yè)健康