經(jīng)胼胝體-透明隔穹窿間入路至第三腦室解剖學(xué)觀察

1、    經(jīng)胼胝體-透明隔穹窿間入路至第三腦室解剖學(xué)觀察作者：徐軍,孫濤,王峰,田繼輝作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，銀川 750004【摘要】為了解經(jīng)胼胝體-透明隔穹窿間入路到第三腦室的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)顯微鏡下對(duì)10例國(guó)人尸頭上模擬經(jīng)胼胝體-透明隔穹窿間入路的手術(shù)操作，觀察和測(cè)量有關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果，冠矢點(diǎn)位置較為恒定，距眉間約(125.9±6.76)mm;冠矢點(diǎn)前1cm到4cm范圍內(nèi)85%無(wú)額靜脈或粗大的橋靜脈;在冠矢點(diǎn)前2cm到第三腦室最頂端的連線(xiàn)上，其到胼胝體的距離是(39.33±3.05)mm，胼胝體的厚度為(6.63

2、7;1.32)mm，透明隔的上下徑為(9.75±3.23)mm，穹窿的厚度為(3.84±0.69)mm;10例標(biāo)本中有9例存在明顯的透明隔間腔;穹窿可切開(kāi)的長(zhǎng)度，平均為(22.19±8.37)mm;胼周動(dòng)脈的平均管徑為(1.31±0.34)mm;胼胝體呈量白色，內(nèi)無(wú)大的血管;大腦內(nèi)靜脈位于中間帆內(nèi)，左右各1支，大多基本平行，直徑相仿，平均為(1.99±0.61)mm;兩者之間無(wú)靜脈相連。通過(guò)解剖學(xué)觀察得出詳實(shí)的數(shù)據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床工作有實(shí)際意義。【關(guān)鍵詞】 第三腦室,手術(shù)入路,顯微解剖,胼胝體,穹窿間第三腦室位置深在，周?chē)兄匾哪X功能區(qū)、匯流靜脈

3、，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤全切除率低，術(shù)后易出現(xiàn)合并癥，是神經(jīng)外科臨床治療非常棘手的難題之一。我們通過(guò)在尸頭上模擬經(jīng)額胼胝體-穹窿間到達(dá)第三腦室的入路，來(lái)測(cè)量相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)，對(duì)臨床工作進(jìn)行指導(dǎo)。1 材料與方法1.1 材料 10例經(jīng)福爾馬林固定的成人尸頭標(biāo)本，全部經(jīng)動(dòng)脈灌注混有紅色顏料的硅膠、經(jīng)靜脈灌注混有藍(lán)色顏料的硅膠。顯微鏡，神經(jīng)外科常用開(kāi)顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械、頭架、皮尺、量角器、圓規(guī)、游標(biāo)卡尺(精確到0.02)。1.2 數(shù)據(jù)測(cè)量方法 模擬經(jīng)額胼胝體-穹窿間入路，從縱裂矢狀切開(kāi)大腦半球，從正中矢狀面設(shè)立各觀測(cè)點(diǎn)。所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。1.3 解剖方法 以

4、冠矢點(diǎn)(冠狀縫與矢狀縫的交點(diǎn))和外耳道的連線(xiàn)與地面平行為基線(xiàn)，將頭顱擺放水平，然后根據(jù)需要將頭顱抬高需要的角度。沿中線(xiàn)冠狀縫前2cm處用腦壓板從縱裂牽開(kāi)右側(cè)半球，向雙外耳道假想連線(xiàn)分離半球，首先找到雙側(cè)胼周動(dòng)脈，中間乳白色稍發(fā)亮白的是胼胝體，此路徑直達(dá)胼胝體中前部。用自動(dòng)腦板牽開(kāi)右側(cè)半球，半球內(nèi)面很容易辨認(rèn)前中央溝，以此作為胼胝體切開(kāi)的后界。牽開(kāi)器牽開(kāi)大腦半球時(shí)要注意不要對(duì)中央前溝區(qū)域形成壓迫，以免損傷運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和扣帶回。從兩側(cè)胼周動(dòng)脈之間分開(kāi)，沿矢狀線(xiàn)方向切開(kāi)胼胝體2.02.5cm就能進(jìn)入透明隔及其間腔，用顯微剝離子從透明隔中間鈍性分開(kāi)，到達(dá)穹窿的中間縫，在室間孔的上后方切開(kāi)穹窿間2cm，即

5、切開(kāi)三室頂?shù)牡谝粚?，接著分開(kāi)中間帆蛛網(wǎng)膜層，其間有脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，打開(kāi)中間帆池，可看到兩條并行的大腦內(nèi)靜脈，自?xún)蓷l大腦內(nèi)靜脈之間分離三室頂及其各層，輕輕牽拉進(jìn)入三腦室。如切開(kāi)胼胝體后進(jìn)入一側(cè)側(cè)腦室，還有兩種方法可進(jìn)入第三腦室，其一是從透明隔兩葉附著于胼胝體處分離，進(jìn)入透明隔間腔。其二也可于透明隔中部行透明隔切開(kāi)，分離透明隔兩葉，進(jìn)入透明隔間腔，注意不要損傷透明隔靜脈，打開(kāi)三腦室頂?shù)姆椒ㄍ啊? 結(jié)果眉間中點(diǎn)到冠矢點(diǎn)的距離為(125.9±6.76)mm;85%的標(biāo)本在冠矢點(diǎn)前14cm的范圍內(nèi)，無(wú)額靜脈或粗大的橋靜脈;中央前溝較易辨認(rèn);術(shù)野內(nèi)兩側(cè)胼周動(dòng)脈大多并行于胼胝體表面，有2例兩者

6、之間有細(xì)小動(dòng)脈連接，胼周動(dòng)脈的平均管徑為(1.31±0.34)mm;胼胝體呈亮白色，內(nèi)無(wú)大的血管;在冠矢點(diǎn)前2cm到中間塊后緣的連線(xiàn)上，其到胼胝體的距離是(39.33±3.05) mm，胼胝體的厚度為(6.63±1.32)mm，透明隔的上下徑為(9.75±3.23)mm，穹窿的厚度為(3.84±0.69)mm;透明隔位于中線(xiàn)上表面覆蓋室管膜，構(gòu)成側(cè)腦室的內(nèi)側(cè)壁，上方附著于胼胝體下緣，下方附著于穹窿上緣，平均厚度為(1.64±0.53)mm;本組10例標(biāo)本中存在透明隔間腔的8例、存在第五腦室的1例、1例黏連較緊，不易分開(kāi);從室間孔上緣穹

7、窿到穹窿與胼胝體黏著處的距離為(22.19±8.37)mm，可作為術(shù)中穹窿的切開(kāi)長(zhǎng)度;大腦內(nèi)靜脈位于中間帆內(nèi)，左右各1支，大多基本平行，直徑相仿，平均為(1.99±0.61)mm;兩者之間無(wú)靜脈相連，脈絡(luò)叢后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支在中間帆內(nèi)與其纏繞走行，分支纖細(xì);中間塊位于第三腦室側(cè)壁中央部，連接兩側(cè)丘腦，橫跨第三腦室。中間塊在本組出現(xiàn)7例，占70%。中間塊的下方有一不明顯的下丘腦溝，為丘腦與下丘腦的分界。中間塊的測(cè)量數(shù)據(jù)為前后徑(5.89±1.63)mm，上下徑(5.26±1.03)mm。松果體位于第三腦室后部，四疊體后上方的四疊體池內(nèi)，前借松果體柄連于第三腦

8、室后壁，呈圓形或圓錐型，尖端向后，其前后徑為(6.88±0.64)mm，左右徑為(4.28±0.35)mm，上下徑為(5.26±1.11)mm。3 討論經(jīng)胼胝體-透明隔穹窿間入路到達(dá)第三腦室顱外最重要的標(biāo)志是冠矢點(diǎn)，冠矢點(diǎn)位置較為恒定，我們以冠矢點(diǎn)前2cm為入路的起始點(diǎn)來(lái)觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。此入路范圍和Winkler2等研究的以中央溝上端前方5cm和7cm之間入路是基本吻合的。本組標(biāo)本在冠矢點(diǎn)前14cm范圍內(nèi)85%無(wú)額靜脈或粗大的橋靜脈，可以很方便地從此處分開(kāi)大腦半球到達(dá)胼胝體上方，如有大的靜脈可改用經(jīng)皮質(zhì)入路或切斷靜脈，冠矢點(diǎn)前方的回流靜脈阻斷不會(huì)造成術(shù)后患者的嚴(yán)

9、重反應(yīng)。牽開(kāi)右側(cè)半球時(shí)注意力量不要太大，小心損傷扣帶回，同時(shí)也能避免將胼胝體牽向一邊，偏離中線(xiàn)。胼周動(dòng)脈的發(fā)起隨前交通動(dòng)脈復(fù)合體的多變而變化較大3，但從此入路術(shù)野內(nèi)觀察胼周動(dòng)脈變化不大，絕大多數(shù)是兩根動(dòng)脈平行于胼胝體上表面，此處兩胼周動(dòng)脈之間基本沒(méi)有動(dòng)脈連接，切開(kāi)胼胝體時(shí)在兩胼周動(dòng)脈之間嚴(yán)格沿中線(xiàn)切開(kāi)，這樣進(jìn)入透明隔間腔的把握性較大。以大腦內(nèi)側(cè)面的中央前溝為胼胝體切開(kāi)的后界，胼胝體的切開(kāi)不超過(guò)2.5cm，胼胝體的血供主要是胼周動(dòng)脈發(fā)出的小分支供給，Winkler描述了胼胝體體部的中央血管位置較固定。在切除第三腦室各部腫瘤時(shí)，做有限的胼胝體體部切開(kāi)不會(huì)影響胼胝體的血供3，不會(huì)造成永久的失聯(lián)合綜合

10、征4。透明隔是兩片透明的隔板，兩板之間有大小不等的間隙，稱(chēng)透明隔間腔，其位于中線(xiàn)上，將兩側(cè)側(cè)腦室分開(kāi)，表面覆蓋室管膜構(gòu)成側(cè)腦室的內(nèi)側(cè)壁，向上附著于胼胝體下緣，向下附著于穹窿，向后消失于穹窿體和胼胝體的黏著處，分開(kāi)透明隔即達(dá)穹窿，穹窿是圍繞丘腦的一個(gè)C字形結(jié)構(gòu)，貼附于胼胝體下緣，是連接海馬和乳頭體之間的神經(jīng)纖維，起自顳角底部,由穹窿傘、穹窿腳、穹窿體、穹窿柱構(gòu)成，沿中線(xiàn)用神經(jīng)剝離子鈍性分開(kāi)穹窿體部，向前不損傷前連合，向后不損傷海馬聯(lián)合，一般不超過(guò)2cm，不會(huì)造成永久性的記憶和情感障礙5，分開(kāi)穹窿可看到第三腦室內(nèi)蛛網(wǎng)膜即第三腦室第一層，看到第三腦室的第二層，中間帆的上層蛛網(wǎng)膜，切開(kāi)第二層顯露第三層

11、即看到兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支，分開(kāi)第三腦室頂?shù)牡谒膶蛹粗虚g帆下層蛛網(wǎng)膜及第三腦室脈絡(luò)叢，從兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間進(jìn)入第三腦室。大腦內(nèi)靜脈(ICV)位于中間帆內(nèi)，基本平行，直徑相仿，沒(méi)有分支，脈絡(luò)膜后動(dòng)脈在中間帆內(nèi)于大腦內(nèi)靜脈纏繞走行，分支較多，游離度較大，很容易分開(kāi)，一般不會(huì)對(duì)術(shù)野造成大的影響，如有影響，可切斷一部分。通過(guò)解剖學(xué)研究，得到了詳實(shí)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)作用。我們認(rèn)為此入路能充分顯露第三腦室，直視下操作，對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)損傷輕?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Apuzzo ML,Chikovani OK,Gott PS,et al . Transcallosal interfor

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