立體適形放療在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用進(jìn)展

1、立體適形放療在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率高、病程短、發(fā)展迅速,中位生存期僅36個(gè)月。目前,肝癌的治療手段日趨多樣化,手術(shù)仍是首選的治療方法,但由于肝癌發(fā)病隱匿,能手術(shù)切除的病例只占全部病例的5%10%1，所以對(duì)于大多數(shù)中晚期肝癌患者來說,只能采用非手術(shù)治療,即介入化療栓塞、導(dǎo)向治療、無水酒精注射及放療等2。其中原發(fā)性肝癌的常規(guī)放療由于肝臟對(duì)外照射耐受性差,其效果不滿意,一度趨于消極治療。而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,逐漸為人們所重視并在臨床治療效果上亦得到肯定的立體定向適形放療技術(shù),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于中晚期肝癌的治療

2、,并已成為一種理想的治療模式3。本文即對(duì)立體定向適形放療在原發(fā)性肝癌中的臨床應(yīng)用做如下綜述。 1 立體適形放療 立體適形放療是一種提高治療增益比的較為有效的放療技術(shù)。它是利用立體定向等中心技術(shù),將大劑量高能X射線,高精度地分次或一次性照射到設(shè)定的靶區(qū)上的一種放射治療技術(shù)。由于照射野形狀和治療體積與病灶的形狀和體積一致,又是多野、多角度照射,所有的高能X射線都集中在腫瘤組織內(nèi)并形成高劑量區(qū),逐漸達(dá)到腫瘤致死量,使腫瘤組織變性、壞死,病灶組織受到不可逆的破壞,同時(shí)減少了靶區(qū)周圍敏感器官等正常組織的照射劑量,因而更符合臨床劑量學(xué)的四原則,提高了腫瘤局部控制率,具有無創(chuàng)傷、方便快速、療效顯著等特點(diǎn)。該

3、技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了原發(fā)性肝癌治療的適應(yīng)證。 Robertson等4用立體放射治療11例肝細(xì)胞癌(HCC)病人,結(jié)果5例2年病灶無進(jìn)展,4年生存率為20%。郭占文等3用立體定向適形放療79例中晚期肝癌,結(jié)果近期療效為CR 24.1%、PR 48.1%、NR 27.8%,總有效率72.2%。1、2、3年生存率分別為72.1%、45.9%、20.0%；陳龍華等5利用立體定向適形放射治療198例中晚期肝癌患者,6mV X射線使90%等劑量曲線包繞100%的劑量體積,照射劑量4863Gy/69f,共1218天。結(jié)果治療后不同階段行CT復(fù)查,1個(gè)月后部分緩解41%,3個(gè)月后48%,6個(gè)月94%，無變化為5%

4、,進(jìn)展為1%；期肝癌病人1、2、3年生存率分別為68%、41%、35%，劉毅杰等6對(duì)27例肝癌進(jìn)行立體適形放療, CR為29.6%,PR為48.1%,治療總有效率(CR PR)為77.1%。腫瘤<5cm,有效率92.9%，> 8cm,有效率33.3%，顯示腫瘤體積小,瘤組織內(nèi)血運(yùn)好,乏氧細(xì)胞少,放療效果好；梁振強(qiáng)7對(duì)102例原發(fā)性肝癌進(jìn)行立體適形放射治療,放療后2個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)果為81例腫瘤體積縮小,92例腫瘤密度減低,21例腫瘤體積無明顯變化。放療后AFP水平較放療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。放療引起的副作用可以耐受,而肝功能明顯好轉(zhuǎn)(P<0.001),karnofsk

5、y評(píng)分明顯提高(P<0.01)。由此可見，對(duì)不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌,行立體適形放療的近期療效確切,可以改善全身情況,治療副反應(yīng)可耐受,是治療原發(fā)性肝癌的一種有效方法。 2 立體適形放療的適應(yīng)證 雖然立體定向放射治療在技術(shù)上已經(jīng)得到肯定,但由于乏氧細(xì)胞的存在,射線對(duì)S期癌細(xì)胞不敏感等原因,對(duì)于已伴有肝硬化巨塊肝癌往往無法給予根治性劑量,因此該技術(shù)也有不足之處或說也有它的適應(yīng)證。 肝癌放療的適應(yīng)證為:一般情況較好,能耐受放射反應(yīng),沒有嚴(yán)重的肝損害和肝硬化,無黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行高姑息或根治性放射治療；若黃疸、腹水是由腫瘤壓迫肝門區(qū)引起,只要患者的其他情況尚好,也可放射治療；原發(fā)性肝癌

6、伴有肝硬化,肝臟代償能力可,可行姑息性放療；代償能力差,不宜行全肝照射,但可行局部照射；彌漫型肝癌不宜行放射治療；下腔靜脈癌栓的放療應(yīng)謹(jǐn)慎,因放療可能會(huì)增加癌栓脫落的機(jī)會(huì)；門脈癌栓可以放療,且放療效果好8。另外對(duì)有肝炎和(或)肝硬化病史者,尤其對(duì)中晚期病人而言,在設(shè)計(jì)放射治療的總劑量和分次劑量時(shí)應(yīng)充分考慮到肝臟的潛在功能。如潛在功能較好,則可根據(jù)病灶體積適當(dāng)增加分次照射劑量和總照射劑量9,否則應(yīng)采用小劑量照射。另也要進(jìn)行保肝治療。駱建華等認(rèn)為肝癌立體放射治療的適應(yīng)證以腫瘤為孤立病灶,直徑 < 5cm,無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移為宜,但多發(fā)病灶或伴肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移者立體適形放療后仍然可獲得較好的緩解癥狀的姑息

7、效果10。 3 立體適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù) 肝癌的立體適形放療雖可改善臨床癥狀、縮小腫塊、臨床療效顯著,但也存在一些不足,往往難以達(dá)到根治性的放射劑量或易引起放射性肝炎,因此其放療效果也受到了一定的影響。肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)是一種確實(shí)有療效的治療方法。但單純的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù),也不能完全阻斷腫瘤周邊的門靜脈血供,往往不能使腫瘤達(dá)到完全壞死11,因此,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)也只是一種姑息治療。近幾年來,立體適形放療與肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)的聯(lián)合治療已有報(bào)道。 何報(bào)寧等12探索了立體定向適形放療加肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)104例中晚期原發(fā)性肝癌的治療效果。其結(jié)果表明,單純肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)難以完全

8、終止腫瘤血供和殺滅所有癌細(xì)胞,尤其在腫瘤的周邊。因此肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后常有癌細(xì)胞殘留,成為日后復(fù)發(fā)的根源,且多次肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后可使腫瘤產(chǎn)生耐藥性和肝功能受損。而在肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合立體適形放療中晚期原發(fā)性肝癌是安全有效的方法之一,具有進(jìn)一步殺滅腫瘤殘留細(xì)胞、增高腫瘤局控率、延長生存期、提高生活質(zhì)量、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。李學(xué)源等13對(duì)32例中晚期肝癌患者進(jìn)行了立體定向適形放療,聯(lián)合順鉑、5-Fu經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。結(jié)果為自治療之日起,生存1年以上者10例,占31.3%；612個(gè)月者14例,占43.8%；5個(gè)月以下者8例,占25.0%,中位生存期11個(gè)月。李工等

9、14也對(duì)19例原發(fā)性肝癌患者在經(jīng)歷3次肝動(dòng)脈插管栓塞化療6周后,經(jīng)CT定位掃描,確定靶區(qū),采用Fisher 3D TPS設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,varian 600 C/D MLC實(shí)施適形非共面多野放療,DT6065Gy/911 f/1522天。其結(jié)果也表明,立體定向適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌近期療效肯定。 4 結(jié)論與展望 肝癌以手術(shù)治療為首選,但絕大多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期,失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),因此尋求有效的非手術(shù)治療模式至關(guān)重要。而目前各種非手術(shù)治療的方式也各有千秋,多種療法綜合或序貫治療已成為治療肝癌的總趨勢(shì)。特別是肝動(dòng)脈栓塞化療和立體定向適形放療聯(lián)合治療肝癌已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，為

10、提高肝癌的治療效果開辟了發(fā)展方向，也是將來對(duì)肝癌治療有效、安全的治療手段15。    但總體而言,肝癌的療效并不理想,尚有許多問題有待解決。就近期工作而言,將臨床現(xiàn)有的各種綜合治療方法進(jìn)行合理組合,有效地?fù)P長避短,發(fā)揮1 1>2的協(xié)同作用,在機(jī)體可耐受的范圍內(nèi),最大限度地抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和保護(hù)肝臟代償功能,以進(jìn)一步提高肝癌的治療效果。當(dāng)然適應(yīng)證的選擇、較佳劑量分割方案和如何有效地結(jié)合還有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)期療效也有待于繼續(xù)觀察。 參考文獻(xiàn) 1 Zibari GB, Kiche A,Zizzi HC, et al. Surgcal and no

11、nsurgical management of primary and metastatic liver tumors. Am Surg,1998,64(3):211-220. 2 徐光勛.肝癌的現(xiàn)代綜合治療.傳染病網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)，2002,7：41-44. 3 郭占文,李玉,閻英，等.原發(fā)性肝癌立體定向適形放射治療臨床研究.臨床肝膽病雜志,2002,18(3)：164-165. 4 Robertson JM， Lawrenle TS, Andrens TS, et al. Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conf

12、ormal irradiation therapy for primary hepatobiliary cancers.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997,37(2): 325-330. 5 陳龍華，官鍵.單純性適形放療中晚期原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià).第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(1)：55-57.    6 劉毅杰,徐振國,孫廣輝，等.肝癌三維適形放療27例近期療效觀察.臨床腫瘤學(xué)雜志,2003,8(3)：214-215. 7 梁振強(qiáng).原發(fā)性肝癌三維適形放療的近期療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(1)：73-74. 8

13、 鄭小康,陳龍華.三維適形放療臨床療效.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,84-91. 9 Alsowmely AM, Hodgson HJ. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ther, 2002,16(1): 1-15. 10 駱建華,潘興國,曾興炳，等.原發(fā)性肝癌立體適形放療療效觀察.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,24(2)：239-240. 11 黃海欣.肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合三維適形放療治療肝癌.中國醫(yī)學(xué)文摘，2003,17 (4):361-362. 12 何報(bào)寧,梁家琛,霍偉棠，等.立

14、體定向適形發(fā)射治療(光子刀)綜合肝動(dòng)脈栓塞化療中晚期原發(fā)性肝癌療效觀察.醫(yī)學(xué)文選，2004,23(1)：6-8. 13 李學(xué)源,張嬙,齊武，等.立體定向適形放療加肝動(dòng)脈灌注治療肝癌.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(2)：37-39. 14 李工,侯友賢,陳海.立體定向適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌療效觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(10)：1070-1071. 15 殷延河，劉孝偉.26例肝臟腫瘤介入聯(lián)合三維適行放療臨床觀察.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28(3)：54-55. (編輯：楊 熠) 作者單位： 310009 浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病

15、率高、病程短、發(fā)展迅速,中位生存期僅36個(gè)月。目前,肝癌的治療手段日趨多樣化,手術(shù)仍是首選的治療方法,但由于肝癌發(fā)病隱匿,能手術(shù)切除的病例只占全部病例的5%10%1，所以對(duì)于大多數(shù)中晚期肝癌患者來說,只能采用非手術(shù)治療,即介入化療栓塞、導(dǎo)向治療、無水酒精注射及放療等2。其中原發(fā)性肝癌的常規(guī)放療由于肝臟對(duì)外照射耐受性差,其效果不滿意,一度趨于消極治療。而隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,逐漸為人們所重視并在臨床治療效果上亦得到肯定的立體定向適形放療技術(shù),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于中晚期肝癌的治療,并已成為一種理想的治療模式3。本文即對(duì)立體定向適形放療在原發(fā)性肝癌中的臨床應(yīng)用做如下綜述。 1 立體適形放療 立體適形放療是一

16、種提高治療增益比的較為有效的放療技術(shù)。它是利用立體定向等中心技術(shù),將大劑量高能X射線,高精度地分次或一次性照射到設(shè)定的靶區(qū)上的一種放射治療技術(shù)。由于照射野形狀和治療體積與病灶的形狀和體積一致,又是多野、多角度照射,所有的高能X射線都集中在腫瘤組織內(nèi)并形成高劑量區(qū),逐漸達(dá)到腫瘤致死量,使腫瘤組織變性、壞死,病灶組織受到不可逆的破壞,同時(shí)減少了靶區(qū)周圍敏感器官等正常組織的照射劑量,因而更符合臨床劑量學(xué)的四原則,提高了腫瘤局部控制率,具有無創(chuàng)傷、方便快速、療效顯著等特點(diǎn)。該技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了原發(fā)性肝癌治療的適應(yīng)證。 Robertson等4用立體放射治療11例肝細(xì)胞癌(HCC)病人,結(jié)果5例2年病灶無進(jìn)

17、展,4年生存率為20%。郭占文等3用立體定向適形放療79例中晚期肝癌,結(jié)果近期療效為CR 24.1%、PR 48.1%、NR 27.8%,總有效率72.2%。1、2、3年生存率分別為72.1%、45.9%、20.0%；陳龍華等5利用立體定向適形放射治療198例中晚期肝癌患者,6mV X射線使90%等劑量曲線包繞100%的劑量體積,照射劑量4863Gy/69f,共1218天。結(jié)果治療后不同階段行CT復(fù)查,1個(gè)月后部分緩解41%,3個(gè)月后48%,6個(gè)月94%，無變化為5%,進(jìn)展為1%；期肝癌病人1、2、3年生存率分別為68%、41%、35%，劉毅杰等6對(duì)27例肝癌進(jìn)行立體適形放療, CR為29.6

18、%,PR為48.1%,治療總有效率(CR PR)為77.1%。腫瘤<5cm,有效率92.9%，> 8cm,有效率33.3%，顯示腫瘤體積小,瘤組織內(nèi)血運(yùn)好,乏氧細(xì)胞少,放療效果好；梁振強(qiáng)7對(duì)102例原發(fā)性肝癌進(jìn)行立體適形放射治療,放療后2個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)果為81例腫瘤體積縮小,92例腫瘤密度減低,21例腫瘤體積無明顯變化。放療后AFP水平較放療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。放療引起的副作用可以耐受,而肝功能明顯好轉(zhuǎn)(P<0.001),karnofsky評(píng)分明顯提高(P<0.01)。由此可見，對(duì)不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌,行立體適形放療的近期療效確切,可以改善全身情況,治療副反

19、應(yīng)可耐受,是治療原發(fā)性肝癌的一種有效方法。 2 立體適形放療的適應(yīng)證 雖然立體定向放射治療在技術(shù)上已經(jīng)得到肯定,但由于乏氧細(xì)胞的存在,射線對(duì)S期癌細(xì)胞不敏感等原因,對(duì)于已伴有肝硬化巨塊肝癌往往無法給予根治性劑量,因此該技術(shù)也有不足之處或說也有它的適應(yīng)證。 肝癌放療的適應(yīng)證為:一般情況較好,能耐受放射反應(yīng),沒有嚴(yán)重的肝損害和肝硬化,無黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行高姑息或根治性放射治療；若黃疸、腹水是由腫瘤壓迫肝門區(qū)引起,只要患者的其他情況尚好,也可放射治療；原發(fā)性肝癌伴有肝硬化,肝臟代償能力可,可行姑息性放療；代償能力差,不宜行全肝照射,但可行局部照射；彌漫型肝癌不宜行放射治療；下腔靜脈癌栓的

20、放療應(yīng)謹(jǐn)慎,因放療可能會(huì)增加癌栓脫落的機(jī)會(huì)；門脈癌栓可以放療,且放療效果好8。另外對(duì)有肝炎和(或)肝硬化病史者,尤其對(duì)中晚期病人而言,在設(shè)計(jì)放射治療的總劑量和分次劑量時(shí)應(yīng)充分考慮到肝臟的潛在功能。如潛在功能較好,則可根據(jù)病灶體積適當(dāng)增加分次照射劑量和總照射劑量9,否則應(yīng)采用小劑量照射。另也要進(jìn)行保肝治療。駱建華等認(rèn)為肝癌立體放射治療的適應(yīng)證以腫瘤為孤立病灶,直徑 < 5cm,無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移為宜,但多發(fā)病灶或伴肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移者立體適形放療后仍然可獲得較好的緩解癥狀的姑息效果10。    3 立體適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù) 肝癌的立體適形放療雖可改善臨

21、床癥狀、縮小腫塊、臨床療效顯著,但也存在一些不足,往往難以達(dá)到根治性的放射劑量或易引起放射性肝炎,因此其放療效果也受到了一定的影響。肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)是一種確實(shí)有療效的治療方法。但單純的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù),也不能完全阻斷腫瘤周邊的門靜脈血供,往往不能使腫瘤達(dá)到完全壞死11,因此,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)也只是一種姑息治療。近幾年來,立體適形放療與肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)的聯(lián)合治療已有報(bào)道。 何報(bào)寧等12探索了立體定向適形放療加肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)104例中晚期原發(fā)性肝癌的治療效果。其結(jié)果表明,單純肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)難以完全終止腫瘤血供和殺滅所有癌細(xì)胞,尤其在腫瘤的周邊。因此肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后常有癌細(xì)

22、胞殘留,成為日后復(fù)發(fā)的根源,且多次肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后可使腫瘤產(chǎn)生耐藥性和肝功能受損。而在肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合立體適形放療中晚期原發(fā)性肝癌是安全有效的方法之一,具有進(jìn)一步殺滅腫瘤殘留細(xì)胞、增高腫瘤局控率、延長生存期、提高生活質(zhì)量、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。李學(xué)源等13對(duì)32例中晚期肝癌患者進(jìn)行了立體定向適形放療,聯(lián)合順鉑、5-Fu經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。結(jié)果為自治療之日起,生存1年以上者10例,占31.3%；612個(gè)月者14例,占43.8%；5個(gè)月以下者8例,占25.0%,中位生存期11個(gè)月。李工等14也對(duì)19例原發(fā)性肝癌患者在經(jīng)歷3次肝動(dòng)脈插管栓塞化療6周后,經(jīng)CT定位掃描,確

23、定靶區(qū),采用Fisher 3D TPS設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,varian 600 C/D MLC實(shí)施適形非共面多野放療,DT6065Gy/911 f/1522天。其結(jié)果也表明,立體定向適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌近期療效肯定。 4 結(jié)論與展望 肝癌以手術(shù)治療為首選,但絕大多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期,失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),因此尋求有效的非手術(shù)治療模式至關(guān)重要。而目前各種非手術(shù)治療的方式也各有千秋,多種療法綜合或序貫治療已成為治療肝癌的總趨勢(shì)。特別是肝動(dòng)脈栓塞化療和立體定向適形放療聯(lián)合治療肝癌已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，為提高肝癌的治療效果開辟了發(fā)展方向，也是將來對(duì)肝癌治療有效、安全的治療手段15。 但

24、總體而言,肝癌的療效并不理想,尚有許多問題有待解決。就近期工作而言,將臨床現(xiàn)有的各種綜合治療方法進(jìn)行合理組合,有效地?fù)P長避短,發(fā)揮1 1>2的協(xié)同作用,在機(jī)體可耐受的范圍內(nèi),最大限度地抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和保護(hù)肝臟代償功能,以進(jìn)一步提高肝癌的治療效果。當(dāng)然適應(yīng)證的選擇、較佳劑量分割方案和如何有效地結(jié)合還有待于進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)期療效也有待于繼續(xù)觀察。 參考文獻(xiàn) 1 Zibari GB, Kiche A,Zizzi HC, et al. Surgcal and nonsurgical management of primary and metastatic liver tumors. Am Surg,1998,64(3):211-220. 2 徐光勛.肝癌的現(xiàn)代綜合治療.傳染病網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)，2002,7：41-44. 3 郭占文,李玉,閻英，等.原發(fā)性肝癌立體定向適形放射治療臨床研究.臨床肝膽病雜志,2002,18(3)：164-165. 4 Robertson JM， Lawrenle TS, Andrens TS, et al. Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and con