臨床組_三級醫(yī)院評審檢查手冊

1、三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊一、臨床組檢查人員及分工安排（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué) 科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可 選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、 高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。（三）五人分工： 甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室； 丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科； ?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛； 戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓

2、氧艙、三基及法律法規(guī) 考試。二、時間安排（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi) 外各一個科，另一個人組織三基考試（ 1 小時），考試結(jié)束后查病案 室；（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室 檢查工作，包括追蹤檢查；（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指 標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。（四）第三天下午：集中匯報檢查情況， 并進(jìn)行評分， 撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組） ： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 3 項 第二節(jié)、門診流程管理 6 項第

3、三節(jié)、急診綠色通道管理 5 項、其中核心項目 2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 5 項 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 5 項、其中核心項目 1 第七節(jié)、投訴管理 5 項、其中核心項目 2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理 6 項（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié) 特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）： 第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份 4 項、其中核心項目 1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟 3 項 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā) 生錯誤 3 項、其中核心項目 1 第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度 2 項、其中核心

4、項目 1 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3 項、其中核心項目 1 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全 2 項（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 5 項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 13 項 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理 9 項、其中核心項目 3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 7 項 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 26 項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 15 項、其中核心項目 2 第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 19 項、其中核心項目 2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 16 項、其中核心項目 1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 8 項、其中核心項目 3

5、第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 9 項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 5 項 第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10 項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 5 項 第十四節(jié)、精神病管理（可選） 8 項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 12 項 第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 19 項 第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選） 11 項 第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選） 14 項 第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 16 項、 其中核心項目 2 共 281 個項目，其中核心條款 21 項。四、檢查方法（一）臨床科室：（1）各參加早交班，參加 1 次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄

6、本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡 病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病 例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與 培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的 急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人 員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室 診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排 情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、 醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格 和注冊情況、抽查 2 名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問

7、：隨機(jī)詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知 曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管 理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、 急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不 良事件、危及值登記與報告、 傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病 人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷 5 份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一： 抗菌藥物的合理應(yīng)用 ：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例， 詢 問管床醫(yī)師相關(guān)知識T了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)T有 無培訓(xùn)制度及落實情況T有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二： 手術(shù)病人安全管理 ：在手術(shù)室選取

8、當(dāng)日手術(shù)病例， 檢 查查對制度的落實， 手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、 主刀醫(yī)師和麻醉師的資 格T術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄T知情同意和告知情況T手術(shù)醫(yī) 師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案T醫(yī)院有無相應(yīng)的 制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 醫(yī)患糾紛處置 ：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患 糾紛賠付賬單-選擇賠付金額較多的 5個病例-在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛 管理檔案-詢問管理程序和相關(guān)知識-調(diào)閱該 5個病人的歸檔病例 -檢查討論、整改意見-追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四： 危急值登記與報告 ：在運(yùn)行病例上獲取危急值項目- 查病區(qū)危急值登記報告本-追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率-檢 查病歷記

9、錄中有無相應(yīng)處理措施-追問報告科室有無相應(yīng)的記錄- 差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定-查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五： 不良事件登記與上報 ：從不良事件登記本調(diào)取一例病 人-調(diào)閱該病人的住院病歷-核實不良事件的處理情況-詢問醫(yī)護(hù) 人員相關(guān)制度的知曉率-追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄-查 職能部門相關(guān)制度-查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄-查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六： 臨床路徑管理 ：隨機(jī)選取納入路徑管理的 1 例病例- 調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況-詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況T查科室登記本和定期總結(jié)分析材料T查職能部門相 關(guān)規(guī)定T查培訓(xùn)資料T查監(jiān)管記錄T查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、

10、專 家組名單及活動記錄t現(xiàn)場從 HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例 數(shù)，統(tǒng)計入徑率。(二) 門診：(1 )診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、 病人就診流程、診室分布等。(2) 診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份進(jìn)行評分；多學(xué)科會診制度 落實情況。(3) 病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、 相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。( 4)預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。(5) 門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。(6) 方便病人的相關(guān)措施。(7) 感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。( 8)健康教育資料。(9)門診病人的投訴管理渠

11、道及記錄。( 10)門診分診與導(dǎo)診情況。(11) 無假日門診和夜間門診追蹤檢查方法之七： 門診病人就診流程 ：隨機(jī)選取一門診病人， 追蹤 其排號(三長一短分診與導(dǎo)診(崗位職責(zé)知曉候診(環(huán)境與健康教育）7就診（診療質(zhì)量）7檢驗（時間與質(zhì)量）7收款T取藥 等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。（三）急診科：（ 1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急 診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與 120 聯(lián)系協(xié)作情況）、 急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。（ 2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相 關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù) 人員使用急救設(shè)

12、備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（ 3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置 預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救 病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀 察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交 接記錄。（ 4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、 統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。（ 5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查） ：隨機(jī)跟隨 一急診病人， 從分診、 掛號7候診7診療接待7急診檢查7取藥或住 院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。（ 6）模擬現(xiàn)場：

13、模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系 統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。（四）重癥醫(yī)學(xué)科：（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技 術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、 轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培 訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的 知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、 危重病人診療規(guī)范的掌握情 況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣 源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥

14、 評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理 ：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)T轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄T聯(lián)合查房記錄T 危重程度評分記錄T呼吸機(jī)使用知識的詢問T呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問T進(jìn)行特殊檢查時保障病人安全的措 施T多學(xué)科會診制度的執(zhí)行T尊重病人合法權(quán)益知識的詢問T心肺 復(fù)蘇知識的詢問T職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。（五）介入診療管理：（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配 置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑 量計）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握

15、情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、 心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。 相關(guān)臨 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、 介入科人員配備及值班情況、 急診介入診療 工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介 入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介 入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、 醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。（ 4）病歷檢查： 追蹤檢查之十，介入診療管理 ：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證T術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)T操作者 資質(zhì)T抗菌藥物的使用T知情同意T

16、手術(shù)記錄T病例隨訪資料T相 關(guān)信息儲存與上報情況T職能部門監(jiān)管記錄。（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格 證書、血透設(shè)備配備、 急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求 等。（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員 對管理制度、 質(zhì)量控制、 專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了 解情況、崗位職責(zé)履職情況等。（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制 度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、 血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記 本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、 透析液和其他用品檢測記錄、 意外緊急情

17、況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記 錄等。（4）抽查 5 份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。（ 5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理 ：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況 T調(diào)閱 該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄 T調(diào)閱該病人血液凈化 記錄T詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、 崗位職責(zé)的掌 握情況T查看科室培訓(xùn)記錄T追查相關(guān)制度的落實情況T查看醫(yī)院 職能部門的督查記錄。（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出 院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)

18、掌握情 況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對病案書寫規(guī)范的知曉 率、保障病案安全及可獲得性的措施等。（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借 閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及 催還 詢記錄、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記 錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及 分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查 50 份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng) 計甲級病案率。（5）追蹤檢查之十二，病案管理 ：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例T病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息T調(diào)閱該病人的歸檔病歷-檢查病歷封面填寫情況和ICD分類

19、編碼情況-考核書寫醫(yī) 師病案書寫規(guī)范掌握情況- 詢問培訓(xùn)情況-查看培訓(xùn)記錄。(八) 醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科(1) 文字材料： 相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理 制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療 管理核心制度、 醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)師定期考核制度等。 醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 臨床路徑管理材料。 進(jìn)修醫(yī)師管理材料。 全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。 對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。 醫(yī)療糾紛

20、處理檔案、公示和點評資料。 培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療 規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。(11) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。(12) 近2年的信息報表。(13) 輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。(14) 單病種質(zhì)量管理資料(15) 院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。(16) 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。(17) 醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科年度工作計劃和總結(jié)。(18) 對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。(19) 專科技術(shù)分類管理資料。(20) 手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。(2) 現(xiàn)場考核

21、：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理 辦公室設(shè)置。(3) 現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用(含DRGS，相關(guān)法律法規(guī)知曉率。( 4)追蹤檢查：追蹤檢查之十三， 新技術(shù)管理 ：選取開展的新技術(shù)一項： 查申報書填 寫情況(申報人資質(zhì))-查科室討論記錄和審批意見-查醫(yī)院學(xué)術(shù)委 員會討論審批記錄-查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄-評價該 項技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性-調(diào)閱該項技術(shù)的 2份病歷，檢查適應(yīng)癥 掌握情況。追蹤檢查之十四： 核心制度落實情況 ：選取核心制度一項： 評價該制 度內(nèi)容的完整性、 規(guī)范性、 合法性與可行性-查相應(yīng)培訓(xùn)資料-查考 核記錄-查臨床

22、醫(yī)護(hù)人員掌握情況-抽調(diào)相應(yīng)病歷資料， 檢查落實狀 況-查職能部門督查資料-查定期分析反饋資料-查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例T在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄T查危重病例上報與管理制度T詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率T抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救 與管理情況。(九) 感染病科管理：(1) 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。(2) 現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。(3) 現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。(4) 文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入 院病人登記本，核查疫情

23、上報情況。(5) 追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人-檢查 相應(yīng)疫情上報單填寫情況t檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況t詢問醫(yī)護(hù) 人員相關(guān)知識詢問培訓(xùn)情況T檢查培訓(xùn)制度T追查培訓(xùn)資料。(十)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(1) 醫(yī)務(wù)處查材料： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；手術(shù)醫(yī) 師、麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；手術(shù)患者病情評估制度， 術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；知情同意管理制 度與程序(包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理 等均要有具體要求)及相關(guān)培訓(xùn)材料；重大手術(shù)(包括急診)報告 審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；急診手術(shù)管理制度與流程、急診 手

24、術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；手術(shù)預(yù)防性抗菌藥 物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 與流程（包括快速冰凍切片）；圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù) 前、中、后治療檢查等）；手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì) 量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為 對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)） 及培 訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及 培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材 料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實到每一 位醫(yī)師材料。科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄

25、， 適用的制度 規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查一-評估一-> 分析一-整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容）， 有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析一-手術(shù)治療能力與 質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)：醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其 資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序； 重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；手術(shù)記錄和術(shù)后 首程完成時間；手術(shù)后標(biāo)本病理

26、學(xué)檢查的規(guī)定與流程；術(shù)后管理 制度與流程。（4）追蹤檢查：調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為 高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例一-> 主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）一-患病病情評估、術(shù) 前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄一-> 知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）預(yù)防使用抗菌素合理性一-重大、急診手術(shù)制度落實情況一-手 術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性一-術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導(dǎo)一-術(shù)后特 殊治療指征一T并發(fā)癥防、治一T“骨關(guān)節(jié)”、“脊

27、柱手術(shù)”的風(fēng)險 評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。（十一）康復(fù)科管理（1）現(xiàn)場檢查：各項規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指 南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄本可 體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材 料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案 與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、 物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評價 制度與流程及實施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序 （四個

28、方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動評價指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、 舒適程度、愿望與意見評價規(guī)定?？祻?fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和 措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及 工作計劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī) 范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃 及培訓(xùn)材料。（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)?？祻?fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練 人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù) 意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與

29、流程及康復(fù)患者、 家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程 序（4個方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位 職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。（3）追蹤檢查：門診急性運(yùn)動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例一-康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估一-制定康復(fù)治 療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)一-康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、 患者及家屬共同落實康復(fù)計劃一-康復(fù)計劃的各種程序與訓(xùn)練目的、 方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同 意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄一-規(guī)范的醫(yī)療文書（診療 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程

30、記錄規(guī)范）康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄一一患者及家屬評價 記錄。（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料 +醫(yī)療信息 報名）一-有無獨(dú)立病區(qū)一-床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）一-有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。 中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診 制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、 操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合 同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中 藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評 價考核

31、制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、 能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改 進(jìn)。（2）抽查不同級別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá) 100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī) 范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、 方案、評價考核制度。（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中 醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理 落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合 格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。 手術(shù)麻醉人員配置合理（平均 日手術(shù)臺次按上1:1護(hù)2:1

32、計算）。麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容）， 麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻 醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄， 完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自 查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn) 計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 評價方式與工具。麻 醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、 心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇

33、實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸 引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者 steward評分4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)， 各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢 和原因，年度麻醉質(zhì)量報告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室一-手術(shù)治與復(fù)蘇室床位w 3:1,醫(yī) 護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、 呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù) 記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程， 輸出患者有steward 評價標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時間?，F(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操

34、作規(guī)范與流 程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、 藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展 自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。 手術(shù)前用血評估與 用血后療效評估。（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求 100%達(dá)標(biāo)。麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況；抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇 高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；不同級別麻醉師崗位職 責(zé)；對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；術(shù)中用血的制度與流程；科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、 技術(shù)操作規(guī)范。（3

35、） 追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病 例一-查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符 （中級以上）一-麻醉前訪視 病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評 估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉 風(fēng)險評估及利弊評價）一-重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論一-每一位患者 制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在 病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準(zhǔn)備一-變更麻醉要有明確理由并 獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中（如追蹤 病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié) 分析資料）。 麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)

36、后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書一t執(zhí)行手術(shù)安全核查一t完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程一-麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案 防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)一-術(shù)中輸血指針一-PACUt鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。（十四）疼痛治療管理（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目）， 醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技 術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評估標(biāo) 準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤 隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥 物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)

37、險操作及各類風(fēng)險的處置預(yù)案） 以及醫(yī)護(hù)培 訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對 疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教材料。（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制 度和質(zhì)控指標(biāo)。（十五）放射治療管理（可選）（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè) 許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗。放射治 療設(shè)備有放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證，放射 部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?；驹O(shè)備：在線加速器或鉆-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位 機(jī)、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn) 入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三

38、維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá) 50%以上，惡性腫瘤根治 性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理辦法要求。人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證， 且人員配備符合醫(yī)院 規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要 佩戴個人放射劑量計。（2）各項制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射 治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實材料）。每年對 技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落 實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制 度與確認(rèn)程序、放射治療定

39、位精確與計量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度 程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的 相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)資 料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標(biāo)準(zhǔn)及記 錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù) 維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要 聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制 度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意 外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技 能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素 儲存場所的